Todo lo que conviene saber sobre
estudios de síntesis de información
(REVISIONES SISTEMÁTICAS)
Curso PBE, Alicante
Alicante, 24 y 25 noviembre 2011
TIPOS DE REVISIONES
REVISIONES SISTEMÁTICAS
REVISIONES NO SISTEMÁTICAS O DE AUTOR
REVISIÓN NARRATIVA REVISIÓN SISTEMÁTICA
O DE AUTOR
No especifican el proceso Se especifica con detalle el proceso
de elaboración
No es posible repetir y verificar los Es posible repetir y verificar los
resultados y conclusiones resultados y las conclusiones
Amplio abanico de asuntos Tratan un asunto en profundidad
Perspectiva amplia sobre un tema Son útiles para obtener respuestas
concretas a cuestiones clínicas
específicas
Basadas frecuentemente en Datos objetivos
opiniones
¿QUÉ ES UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA?
• Una REVISIÓN SISTEMÁTICA es una síntesis de la bibliografía
en que la evidencia disponible sobre un tema ha sido
sistemáticamente identificada, críticamente evaluada y
sintetizada de acuerdo con criterios estrictos predeterminados
• METANÁLISIS además se hace una síntesis estadística de los
resultados de los distintos estudios individuales incluidos en la
revisión (un único estimador ponderado según tamaño de cada
estudio)
REVISIONES COCHRANE
• Prototipo de revisión sistemática
• Metodología definida con criterios de búsqueda, valoración
y análisis
• Cada revisor pertenece a un Grupo Colaborador de Revisión
(individuos que comparten un interés específico sobre un
tema).
• En la actualidad existen Grupos Colaboradores en más de
50 áreas clínicas
• Se ha constatado que suelen tener mayor rigor metodológico
y mayor grado de actualización que las publicadas en revistas
biomédicas
VALORACIÓN DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
ETAPAS DE LA VALORACIÓN
1.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA-CUESTIÓN CLÍNICA
2.- LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
- Tipos de estudio (pregunta)
- Estrategia de búsqueda
- Bases de datos; Búsqueda citas y literatura gris
- Criterios de inclusión-exclusión
3.- RIESGO DE SESGO Y PROCESO DE EXTRACCIÓN DE DATOS
4.-ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
- Síntesis (Forest Plot)
- Homogeneidad – Combinación (Metanálisis)
- Análisis de subgrupos
- Análisis de sensibilidad
[Link]ón del problema-cuestión clínica
• PREGUNTA CLÍNICA APROPIADA
• INTENTE DE RESPONDER A UNA PREGUNTA, NO A
MUCHAS
• LOCALIZAR LA “PICO”
-Tipo de paciente o problema de interés (P)
-La intervención, exposición o prueba a evaluar (I)
-La intervención, exposición o prueba a comparar (C)
-La variable de medición de resultados (O)
ETAPAS DE LA VALORACIÓN
1.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA-CUESTIÓN CLÍNICA
2.- LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
- Tipos de estudio (pregunta)
- Estrategia de búsqueda
- Bases de datos; Búsqueda citas y literatura gris
- Criterios de inclusión-exclusión
3.- RIESGO DE SESGO Y PROCESO DE EXTRACCIÓN DE DATOS
4.-ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
- Síntesis (Forest Plot)
- Homogeneidad – Combinación (Metanálisis)
- Análisis de subgrupos
- Análisis de sensibilidad
PREGUNTA TIPO DE ESTUDIOS
Cuando, Que Que daño Cuánto Operatividad
cuánto, exposición produce disminuye de una
dónde y produce una el daño la prueba
quién un daño exposición aplicación diagnóstica
de un
tratamiento
ESTUDIO
CASO-CONTROL
TIPO DE
COHORTE
DESCRIPTIVO
DIAGNÓSTICA
CLÍNICO
ENSAYO
PRUEBA
TIPO DE ESTUDIOS
ENSAYOS CLÍNICOS
ESTUDIOS DE COHORTES
Nivel de evidencia
ESTUDIOS CASO-CONTROL
ESTUDIOS
TRANSVERSALES
SERIES DE CASOS
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
- Incluir varias bases de DATOS BIBLIOGRÁFICOS (Pubmed,
Embase, Cochrane, IME, etc), palabras clave, el idioma y los años
de revisión
- Revisar las REFERENCIAS LOS ARTÍCULOS encontrados
- LITERATURA GRIS: comunicaciones a congresos, tesis doctorales,
informes de instituciones
- Investigar la existencia de ESTUDIOS METODOLÓGICAMENTE
CORRECTOS NO PUBLICADOS en registros internacionales de
estudios
- COMUNICACIÓN PERSONAL con investigadores sobre el tema
- AGENCIAS FINANCIADORAS (FIS, CICYT, fundaciones..),
industria farmaceútica
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
- Muy importante para poder interpretar los resultados y
determinar la validez externa del estudio
- Los criterios de inclusión y exclusión deben incluir los
tres elementos de la pregunta estructurada
ETAPAS DE LA VALORACIÓN
1.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA-CUESTIÓN CLÍNICA
2.- LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
- Tipos de estudio (pregunta)
- Estrategia de búsqueda
- Bases de datos; Búsqueda citas y literatura gris
- Criterios de inclusión-exclusión
3.- RIESGO DE SESGO Y PROCESO DE EXTRACCIÓN DE DATOS
4.-ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
- Síntesis (Forest Plot)
- Homogeneidad – Combinación (Metanálisis)
- Análisis de subgrupos
- Análisis de sensibilidad
3. Riesgo de sesgo y extracción de datos
- Los sesgos son errores en el diseño y realización de un estudio
que cuestionan si los resultados obtenidos reflejan la realidad de
la población estudiada
Sesgo de selección
Sesgo de realización
Sesgo de desgaste o pérdida
Sesgo de detección
- Distintas escalas para valorar la validez y calidad de los estudios
clínicos (JADAD, CONSORT, escala COCHRANE..)
- Lo importante es que se haya aplicado una escala de calidad a los
estudios individuales
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO
PRESENTE FUTURO
1. Pregunta 2. Asignación 4. Enmascaramiento
1 Clínica aleatoria
Tratamiento
2
4 5 6
Muestra 3
Control
Población 3. Secuencia 5. Seguimiento 6. Análisis por
aleatorización completo intención de
oculta tratar
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO
CALIDAD DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA
- Dos autores diferentes y de forma
independiente:
EVITA sesgo en la
Selección de estudios selección de
Aplicación de criterios inclusión y estudios y el sesgo
exclusión en la valoración de la
Valoración de la calidad calidad de los
metodológica estudios
Extracción de datos
- Grado de concordancia y la forma de resolver las discordancias
ETAPAS DE LA VALORACIÓN
1.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA-CUESTIÓN CLÍNICA
2.- LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
- Tipos de estudio (pregunta)
- Estrategia de búsqueda
- Bases de datos; Búsqueda citas y literatura gris
- Criterios de inclusión-exclusión
3.- RIESGO DE SESGO Y PROCESO DE EXTRACCIÓN DE DATOS
4.-ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
- Síntesis (Forest Plot)
- Homogeneidad – Combinación (Metanálisis)
- Análisis de subgrupos
- Análisis de sensibilidad
4. Análisis y presentación de los resultados
NO siempre es adecuado hacer un metanálisis
TIPOS DE MEDIDAS
• RELATIVAS
Riesgo relativo (RR)
Odds ratio (OR)
Reducción relativa de riesgo (RRR) Valorar el
impacto y la
• ABSOLUTAS (medidas de impacto)
importancia
Reducción absoluta de riesgo (RAR) clínica
Diferencias de riesgo (DR)
Número necesario de pacientes a tratar (NNT)
Riesgo atribuible (RA)
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
Estimación puntual
Intervalo de
confianza
Línea de no significación
0,5 1 2
No efecto
HOMOGENEIDAD ENTRE ESTUDIOS
TEST DE HOMOGENEIDAD
Estadístico Q (chi2; fg)
p< 0,10 se considera heterogéneo
p> 0,10 se considera los estudios homogéneos
Método I2
Es más útil porque indica la proporción de variabilidad en las
estimaciones del efecto que se debe a la heterogeneidad entre los
estudios
25% : heterogeneidad baja,
50% :heterogeneidad moderada
75%: heterogeneidad alta.
agrupar resultados:
Evento No evento 230 / 50 Evento No evento
Exp 230 50 Exp
190 405
OR=1.83 OR= 1.97
530 210 50 210
Ctrl Ctrl
530 / 210
Suma de valores crudos
420 455
OR=0.66
580 420 Paradoja de Simpso
No podemos sumar sin más
Paradoja de Simpson
OR= 1.83
OR= 1.97
OR= 0.66
Si sumáramos directamente
OR= 1.87
Si aplicamos metanálisis
Efecto positivo Ningún Efecto negativo
Favor ttº efecto Favor control
MÉTODOS ESTADÍSTICOS PARA COMBINAR RESULTADOS
•MODELOS DE EFECTOS FIJOS: asume que las diferencias que
se observan entre los estudios son debidas al azar (solo se
considera la variabilidad intraestudio)
- MANTEL-HAENSZEL
- Otros: WOOLF O YUSUF-PETRO
•MODELOS DE EFECTOS ALEATORIOS: tiene en cuenta la
variabilidad entre los estudios. Se suele aplicar cuando los
estudios tienen un grado de heterogeneidad superior al esperado
por simple efecto del azar
- DERSIMONIAN Y LAIRD
MÉTODOS ESTADÍSTICOS PARA COMBINAR RESULTADOS
-Pueden encontrarse los dos en un mismo metanálisis
-Si los estudios son homogéneos se obtienen resultados
similares con los dos métodos
-Si los estudios son heterogéneos los resultados son
distintos
-Cuando hay mucha heterogeneidad no se debe realizar un
metanálisis.
¿Y SI NO HAY HOMOGENEIDAD?
Restricción de objetivos
Análisis de subgrupos
Test de sensibilidad
PLANTEARSE LA
JUSTIFICACIÓN DEL
METANÁLISIS
Análisis de subgrupos
Sharon Sanders, Paul P Glasziou, Chris Del Mar, Maroeska Rovers. Antibióticos para la otitis media aguda en niños
(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: [Link] (Traducida de The Cochrane Library, 2004 Issue 1 Art no. CD000219.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
CONCLUSIONES EN REVISIONES SISTEMÁTICAS
- Conclusiones para la PRACTICA CLÍNICA
- Conclusiones para la INVESTIGACIÓN
Aspecto importante: detectar aspectos del objeto de estudio
que no se han estudiado aun y que sería recomendable
analizar en estudios futuros
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS METANÁLISIS
Gran expectativa en los años 80
Constatación de diferencias entre los resultados de los
metanálisis y macroensayos multicéntricos aleatorizados
Un metanálisis no es sustituto de una ECA de gran tamaño,
pero es una estrategia coste-efectiva
METODOLOGÍA PARA LA
ELABORACIÓN DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE UNA
REVISIÓN SISTEMÁTICA
QUOROM (1999-2007) VS PRISMA (2009)
•QUOROM (Quality Of Reporting Of Metanalysis)(17)
•PRISMA (Preferred Reporting Items fo Systematic
reviews and Meta-Analysis)(27)
•Lista-guía de puntos sobre los que el autor debería
ofrecer información
•Dar uniformidad y calidad a las RS y MA
•Incluyen un diagrama de flujo sobre proceso de
selección de los estudios.
SECCIÓN/Item PRISMA QUOROM
(27 ítems) (18 ítems)
TÍTULO RS, MA (o ambos) de Sólo MA de ensayos
distintos tipos de clínicos
estudios
RESUMEN Se solicita Se solicita
No especifica formato Estructurado
INTRODUCCIÓN/ PICO Fundamentos
Objetivo Tipo de estudios biológicos y de la
intervención
MÉTODOS/ Si un protocolo
Protocolo precedió la revisión.
(acceso)
MÉTODOS/ Desdobla en dos Búsqueda
Búsqueda items: fuentes y
búsqueda
MÉTODOS/ Riesgo Cambio concepto: Evaluación de la
de sesgo en los sesgo vs. calidad. calidad
estudios incluidos Sesgo en resultados
LISTAS GUÍA PARA LA
VALORACIÓN DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
METODOLOGÍA PARA LA VALORACIÓN DE UNA
REVISIÓN SISTEMÁTICA
•LISTAS GUIA adaptadas de: Oxman AD, Guyatt GH et al, Users' Guides
to The Medical Literature, VI How to use an overview. (JAMA 1994)
A-SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO
Preguntas de eliminación:
1. ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?
2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?
Preguntas detalladas:
1. ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y
relevantes?
2. ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente
esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos?
3. Si los resultados de los diferentes estudios han sido
mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era
razonable hacer eso?
B-CUALES SON LOS RESULTADOS
6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión?
7. ¿Cuál es la precisión de los resultados?¿Crees que estaban
incluidos los estudios importantes y pertinentes?
C-SON LOS RESULTADOS APLICABLES EN TU MEDIO
8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?
9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para
tomar la decisión?
10.¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y
costes?
EL PASO SIGUIENTE
APLICABILIDAD A LA
PRÁCTICA CLÍNICA
O
A MI PACIENTE EN
PARTICULAR
