Entidad de Atención Médica:

* Paciente * Proveedor * Pagador

Paciente - Quien acude a tratamiento o chequeo general.

Proveedor: Cualquiera que brinde servicios de atención médica. [Link] doctores,

medicos y
C.

Centro de enfermería especializada: Las enfermeras, que están presentes en el

lugar. de Doctor,
fo
r Por ejemplo, pacientes en coma, sentarse al lado del paciente todos el tiempo
en el lugar
de médicos.

Hospicio: el paciente con una enfermedad terminal, el paciente que va a morir

en un corto período de tiempo, será llevado al lugar de cuidados paliativos y
recibirá tratamiento.

Agencia de atención médica domiciliaria: las agencias de atención médica

domiciliaria ayudarán a aquellas personas que no tienen a nadie en casa que los
cuide.

Pagadores: cualquier persona que paga en nombre de los pacientes en general,

pero la mayoría de la gente en EE. UU. está asegurada.

Oficina de facturación: la oficina que mantiene las transacciones financieras

del proveedor.

Paciente - Ejecutivo de Front Office - Formulario de registro - Encuentro -

Transcripción - Hoja transcrita - Codificación.

Formulario de inscripción:

Detalles del paciente o datos personales

* Nombre * Sexo M/F

El nombre escrito como apellido, nombre e inicial del segundo nombre

* Fecha de nacimiento (MM/DD/AA) * Edad * Estado civil (Casado/ Soltero/Otro)

* DIRECCIÓN

Código Postal - Siempre cinco dígitos + códigos adicionales (XXXXX-XXXX) (Plan

de Mejoramiento Zonal)

* Teléfono - (XXX-XXX-XXXX) Los primeros tres son el código de área.

* SSN (Número de Seguro Social): el cual lo otorga la SSA (Administración del

Seguro Social). Son nueve dígitos no. (XXX-XX-XXX)

2. Detalles del empleador

3. Datos del Garante - Obligatorio en caso de Menores, y Opcional para Adultos

(Pagarés).

4. Detalles del seguro (nombre, identificación de la póliza, plan, fecha de

vigencia y terminación, dirección de la compañía de seguros, número de
teléfono, dirección postal de reclamaciones)

La copia de la tarjeta es imprescindible.

5. Coordinación de Beneficios (COB) (Primario, Secundario y Prioritario)

6. Asignación de beneficios (AOB): al firmar la AOB, el paciente declara que el

servicio se recibe de un proveedor en particular, por lo que solicita a la
compañía de seguros que pague el dinero al proveedor en nombre de él, es decir,
del suscriptor.

7. Divulgación de información (ROI): el personal y toda otra información

relacionada con el paciente se pueden divulgar solo después de firmar la ROI.

8. Índice de Registro Médico no (MRI) - Se mantiene por 3 años en el sentido de

que después de 3 años desde la última visita al médico, entonces se le
considera como Paciente Nuevo. Los demás se denominan Paciente Establecido.
Después de esto, una cuenta no. se entrega en cada visita se entrega un Nuevo
A/C no.

Paciente Internado - Que permanece por más de 24 hrs.

Paciente Ambulatorio - Que permanece menos de 24 hrs.

Codificación: un conjunto predefinido de códigos que contienen valores

alfanuméricos organizados para diagnósticos y procedimientos realizados por el
proveedor.

La Hoja donde se escribe la codificación, se llama Hoja de Cargo.

Las reclamaciones electrónicas van a la cámara de compensación y las

reclamaciones en papel van al seguro.

Funciones de la Cámara de Compensación:

Evaluación preliminar: la verificación enviará los reclamos de error a la

oficina de facturación, y esos reclamos se denominan reclamos abandonados.

Conversión al formato específico de seguros - (NSF - Formato estándar nacional

y ANSI - Instituto Nacional Estadounidense de Estándares)

Envío

Informe depurador: el informe depurador contiene el número de reclamaciones

recibidas de la oficina de facturación y el número de reclamaciones enviadas a
la oficina de facturación. No. de reclamos que uno despachó. Este informe se
envía periódicamente a la oficina de facturación.

HCFA (CMS1500): es un formulario de facturas profesionales. Contiene 33 campos.

Honorarios médicos y facturas se envían a través de CMS1500.

(HCFA - Administración Financiera de Atención Médica, CMS - Centro de Servicios

de Identificación Médica y Medicare)

CMS1450 (UB - Facturación universal): se utiliza para facturación hospitalaria:

componentes técnicos como sillas de ruedas, rayos X, oxígeno. Tiene 81 campos.

Funciones de la Compañía de Seguros para Reclamos Electrónicos:

Edición previa/auditoría: los reclamos de error se envían a la oficina de

facturación y se denominan reclamos no procesados.
Adjudicación de Reclamaciones: Tomar una decisión sobre si pagar o no. Reclamo
denegado: no pagar

Comunicación de Decisión: Enviada al proveedor mediante EOB o Aviso de Remesa o

Comprobante de Pago. Si es pagadero, la EOB se adjunta con los detalles del
pago y el cheque. Si se deniega, se adjunta la EOB con códigos de denegación y
motivos de denegación, luego la declaración de denegación de la EOB se envía de
regreso a las oficinas de facturación mediante escaneo.

En la oficina de Facturación, personas llamadas como Carteles de Pago/Carteles

de Efectivo.

Detalle de pago de la compañía de seguros

Cualquier pago de los pacientes.

Cualquier negación, luego ingrésala.

Funciones de los ARE (Ejecutivos de Contabilidad de Cuentas por Cobrar):

Análisis previo a la llamada

Haz la llamada

Documentación

Análisis posterior a la llamada

Funciones de la Oficina de Facturación:

Entrada de demostración

Entrada de cargo

Pósteres dinero en efectivo

SON.

CODIFICACIÓN

La asignación de números y alfanuméricos predefinidos al procedimiento y

diagnóstico se denomina codificación.

Clasificación de codificación:

* Diagnóstico* Código de Procedimiento * Modificador

DIAGNÓSTICO

Los códigos de diagnóstico son códigos a los que se adjunta un diagnóstico o

una dolencia particular. Estos códigos son formulados por la OMS. Se denominan
códigos ICD (Clasificación Internacional de Enfermedades). Somos ICD9-CM
(modificación clínica).

Formato para Diagnóstico: XXX.X o [Link]

La CIE-9CM clasifica en tres categorías que son las siguientes:

* El volumen uno contiene formato numérico * El volumen dos contiene formato

alfanumérico

* Los códigos electrónicos son obligatorios en los registros de defunción de

todas las personas cuyas muertes estén relacionadas con un accidente.
*El volumen tres se utiliza para la Facturación Hospitalaria.

El volumen dos se clasifica en dos categorías, las cuales son las siguientes:

* Códigos E * Códigos V

Códigos electrónicos

* Los códigos electrónicos se utilizan tanto para el momento en el que se

produjo la lesión como para las personas que resultaron heridas.

Formato de códigos electrónicos: EXXX.X * El diagnóstico se utiliza para todas

las enfermedades y los códigos electrónicos se utilizan para lesiones.

alguna categoría importante de códigos electrónicos:

* Intoxicaciones * Accidentes de transporte * Accidentes caídas * Accidentes

provocados por incendio * Accidentes por calamidades naturales como terremoto.

Códigos V

V-Codes se utiliza sin enfermedades ni lesiones. Los códigos V se encuentran en

el volumen dos.

Los códigos V se dividen en tres categorías, que son las siguientes:

* Problema (Enfermedad afectada por el entorno) * Servicios (Como donaciones de

sangre y riñones) * Fáctico (Chequeo para detectar enfermedades genéticas)

Formato para códigos V: VXX.X o [Link]

CÓDIGOS DE PROCEDIMIENTO

Los códigos de procedimiento se utilizan para componentes técnicos como

productos, equipos, suministros y servicios que se brindan al paciente.

Los códigos de procedimiento se clasifican en tres categorías:

* Códigos HCPCS de nivel 1 (CPT - Terminología de procedimiento actual) * HCPCS

de nivel 2 (HCPCS federal y nacional) * HCPCS de nivel 3 (facturación médica)

HCPCS: sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica

* CPT desarrollado por la Asociación Médica Estadounidense (AMA)

Formato de Trámite: XXXXX.

Los Manuales CPT4 se revisan anualmente.

Seis secciones de CPT4 (Nivel 1)

Código de naturaleza del tratamiento

Naturaleza del tratamiento

Categoría de código

Evaluación y Gestión
99201 a 99499

Cirugía
10040 a 69990
Anestesiología
00100 a 01999 y 99100 a 99140

Radiología
70010 a 79999

Patología y laboratorio
80049 a 89399

Medicina 90281 al 99199

HCPCS de nivel 2:

Los códigos nacionales/federales son desarrollados por CMS. Carácter alfa

seguido de 5 dígitos desde A hasta VEg AXXXXX.

Algunos de los HCPCS nivel 2

* Transporte† Dental * Inyección * DME (Equipo médico duradero)

Códigos HCPCS Nivel 3

* Tiene cinco dígitos alfanuméricos que comienzan de W a Z. Se utiliza

únicamente para compañías de seguros. .

MODIFICADORES

Los modificadores son un conjunto de códigos. Los modificadores son códigos que
adoptan los médicos para reafirmar a los transportistas que el procedimiento
realizado fue alterado o modificado debido a ciertas circunstancias no
disponibles.

Los modificadores se clasifican en dos tipos:

* Modificadores CPT: formato 2 dígitos

* Modificadores HCPCS: 2 numéricos o alfa seguidos de un número o 2 [Link] -

80, Q 6 o AS

La clasificación son modificadores:

† Precios: si la cirugía la realiza el cirujano principal y el asistente.

Eso''''''''''' ''''''''''''''''''''' ha afectado el precio.

Codificación para modificadores:

21 - Servicio de Evaluación y Gestión Prolongada.

22 - Notificación Procesal Inusual.

23 - Anestesia inusual.

26 - Componente Profesional (TC - Componente Técnico).

50 - Procedimiento Bilateral (Cirugía de ambos lados).

62 - Dos cirujanos.

66 - Por encima de dos cirujanos.

99 - Más de 4 modificadores.
Los modificadores se clasifican en dos categorías, las siguientes

* Informativo: solo contiene información como el lado izquierdo o el lado

derecho (LT y RT). '''''''''''''''''''''''''''''' No afecta el precio.

Terminología

Proveedor participante: Contrato entre el Proveedor y los Pagadores. Es un

proveedor que firma un contrato con los pagadores.

Proveedor no participante: que no acepta el contrato con la compañía de seguros

o el pagador.

Red de Proveedores: Bajo un mismo plan, hay un grupo de proveedores

participantes, se les llama Red de Proveedores.

Monto facturado (o) Cargos totales (o) Cargos enviados (o): Cargo por servicio
para el proveedor. Lo soluciona el proveedor. No cambia de un paciente a otro,
a menos que el costo de vida difiera.

Monto permitido: el monto máximo a pagar se denomina monto permitido. Cada

asegurado preparará una lista de tarifas.

Ajuste Contractual (o) Monto Negociado (o) Descuento: La diferencia entre el

monto facturado y el monto permitido, se denomina ajuste contractual. Si el
proveedor es un Proveedor Par, entonces la diferencia se toma como descuento.
& no recogido del paciente. En el caso de un proveedor no par, el monto de la
diferencia se cobra al paciente. Descuento aceptado por el Proveedor
participante.

Monto pagado: el monto pagado por la compañía de seguros según la póliza del
paciente. El monto pagado nunca será igual al monto facturado.

Gastos de bolsillo: Cualquier cosa que se paga del bolsillo del paciente.

Cláusula de limitación de pérdidas (o) límite catastrófico: la compañía de

seguros fija el monto de la losa si el beneficiario alcanza el monto y el
paciente no necesita pagar.

Responsabilidades del paciente:

Copago: Monto fijado por la compañía aseguradora, que varía según el lugar de
prestación del servicio. Esta cantidad puede ser pagada por el paciente al
proveedor en el momento del servicio. Por eso también se le conoce como "Tiempo
de pago del servicio" o "Pago inicial".

Coseguro: Es un porcentaje o ratio que se comparte entre la compañía

aseguradora y el paciente.

Deducible: Es una cantidad fija determinada por la compañía aseguradora que el

paciente debe pagar para cubrir los gastos médicos iniciales.

COB (Coordinación de Beneficios): Para evitar la explotación de la póliza

existen dos reglas. (Regla de cumpleaños y regla de MSP).

Métodos de reembolso del proveedor:

Capitación: Esto es solo para los proveedores participantes, una cantidad en

dólares o una suma global entregada por la compañía de seguros al proveedor por
adelantado.
Tarifa por servicio: base de reclamo a reclamo

Devolución / Reembolso: El proveedor debe reembolsar el monto excedente

mediante giro a la vista o cheque de reclamo a reclamo o se puede ajustar en la
siguiente transacción que se denomina compensación. El ajuste se comunica a
través de EOB, a los proveedores. Este centro está disponible sólo para
proveedores participantes.

Autorización Previa (o) Pre certificación (o) Pre admisión (PAN): Antes de
brindar el Servicio, pedir Permiso y obtener autorización o aprobación del
panel de médicos, UMR (Revisión de Gestión de Utilización) que están presentes
la compañía de seguros, y Al facturar o reclamar, el proveedor debe escribir el
PAN en el reclamo. Es sólo un servicio determinado.

Autorización retro: solo en caso de emergencia o en ciertos casos, el proveedor

puede obtener la autorización retro. Obtener la autorización después de prestar
los servicios en un horario o día determinado, entonces se denomina
retroautorización no.

No. de autorización de derivación (RAN): Paciente - PCP - Especialista (PCP que

refiere al especialista. En el plan HMO, el PCP se denomina Gate Keeper. (PCP -
Médico de atención primaria)

Predeterminación: Proveedor llamando a la compañía de seguros para conocer los

beneficios de los pacientes.

Condición Preexistente: Cualquier cobertura proporcionada por la Compañía de

Seguros para la enfermedad que existe antes de contratar la póliza. Esta
condición se denomina condición preexistente.

Período de espera: Es el tiempo que la compañía de seguros le da al paciente

por una condición preexistente.

Renuncia de Responsabilidad: Es un documento, firmado por el paciente, en el

que se declara que, en caso de que el seguro no vaya a pagar, o no cubra el
pago, el propio paciente es responsable del pago.

Aviso anticipado de beneficiario (ABN): en el caso de beneficiarios de

Medicare, los pacientes firmarán ABN en lugar de Weaver de responsabilidad. ABN
es un documento legal.

Números de identificación del proveedor

UPIN (Número de identificación médica única): alfanumérico de 6 dígitos. Lo

emite CMS a la compañía de seguros de Medicare para los proveedores
participantes.

PTAN (Número de transacción del médico): Medicare lo otorga a sus proveedores

pares.

TIN(N° de Identificación Fiscal): Número de 9 dígitos. Lo emite el gobierno

federal a todas las personas de negocios.

NPI (Identificador nacional de proveedor): 10 dígitos no emitidos por CMS según

la Ley HIPAA para todos los proveedores de EE. UU.

Diferencia entre proveedor par y proveedor no par:

Proveedor Par
Proveedor Nan Par

Aceptar la cantidad permitida

Aceptar el monto facturado

Más pacientes
Menos pacientes

Capitación

Sin capitación

Proceso realizado rápidamente

Proceso más lento

Mayor reembolso del proveedor

Reembolso más bajo

El ajuste contractual no se factura a los pacientes.

El ajuste contractual se factura a los pacientes.

Plano Tradicional

El primer plan de una compañía de seguros en EE. UU. es el Plan Tradicional o

Plan de Indemnización.

Pueden visitar cualquier proveedor, no proveedores específicos.

Sin red 3P o sin pagador, proveedor, etc.

El costo del seguro es muy alto.

Bajo este plan tradicional tenemos tres planes diferentes:

Cobertura básica: solo para pacientes hospitalizados

Cobertura Médica Mayor - Suplementaria

Cobertura integral: tanto principal como básica

Atención administrada

Encontró los conceptos de red 3P.

La responsabilidad del asegurado es siempre una cantidad fija (copago)

El proveedor participante presta el servicio con mayor frecuencia.

El Asegurado deberá acudir a la red de proveedores.

Los números de autorización referidos juegan un papel importante

El enfoque en la medicina preventiva es alto

Se clasifican en cuatro categorías que siguen:

HMO (Organización de mantenimiento de la salud):

Plan HMO, existe un proceso de PCP. No es importante la autorización de

derivación antes de acudir al especialista.

Los beneficios fuera de la red no están cubiertos.

Es más barato que cualquier otro plan.
Los gastos de bolsillo serán menores.
es un plan individual
POS (punto de servicio): 1. puede elegir el PCP, 2. los beneficios fuera de la
red se cubren con menos que HMO, 3. más costoso que HMO, 4. el desembolso más
caro es más

PPO (organización de proveedores preferidos): [Link] hay un PCP, podemos ir a ver

a un especialista 2.
Podemos ir a proveedores de red con una tasa de reembolso menor, 3. El costo de
bolsillo es alto 4. Plan de salud grupal.

EPO (organización de proveedores exclusivos); 1. Sin concepto de PCP, 2. los

beneficios de bolsillo no están cubiertos, 3. plan de salud grupal, 4. el costo
de bolsillo es menor.

GOBIERNO (PLAN FEDERAL)

MEDICARE: (póliza propia, 1965, solo la persona puede disfrutar) elegible: a la

edad de más de 65 años, [Link] paciente permanentemente discapacitado, 3.
Paciente con ESRD (enfermedad renal en etapa terminal) que sufre de
insuficiencia renal. Dividido en 4 partes 1. Parte A, [Link] B, [Link] C,
[Link] D. 1 y 2 (atención tradicional) 3 y 4 (atención administrada)

PARTE A (HI): Póliza gratuita de prima Póliza gratuita del 99%, 1% de la prima
según el salario. CUBIERTAS: solo para estancias impacientes, los honorarios
profesionales no están cubiertos 2. También cubre cuidados paliativos 3. Centro
de enfermería especializada 4. Agencia de salud en el hogar...FINANZAS:
impuestos pagados por los empleadores y los empleados a través de FICA
(contribución de seguro federal), autoservicio Ley de contribución al empleo,
ley de retiro de ferrocarriles
......................................................................
TERMINACIÓN: trato, solicitud voluntaria (no quieren medicare), prima no pagada

PARTE B: (seguro médico suplementario): sin la parte A no puedo unirme a la

parte B - la prima depende del salario... CUBIERTAS 1. Servicios médicos, 2.
Prueba de laboratorio, [Link], [Link], [Link]ías durante 2 años,
6. Papanicolaou durante 3 años. Prima FINA NCE pagada... TERMINAR: 1. La prima
no se paga, [Link], [Link], [Link] parte A se rescinde automáticamente la
parte b se rescinde........................................Tan pronto como el
miembro cumpla 65 años, si es mayor, deberá registrarse en CMS, entre enero y
marzo. Si no se registran significa que deberán pagar una multa mientras
viajan.

PARTE C: Compañía de seguros privada (Medicare HMO, Medicare Advanced plus Medi
care Choice plus): si tiene la Parte A y la Parte B es principalmente elegible
para la Parte C, cubre la Parte A, la Parte B y beneficios adicionales. Si
alguien participa en la Parte C, podemos cancelar la Parte A y la Parte B...
(la prima es alta).

PARTE D: sólo para medicamentos

Dos conceptos más en Medicare: 1. MEDICARE CROSS OVER auto cross over o cruce
automático (proveedores PAR): cuando Medicare, que es el seguro primario,
enviará la EOB directamente a la EOB del seguro secundario con dos códigos MA07
(cualquier otro plan gubernamental) MA18 (plan medicare) 2. CARGO LIMITANTE: si
los pacientes recurren a un proveedor no par, sus responsabilidades han sido
reducidas o limitadas por la compañía de seguros mediante el uso del concepto
de cargo limitante.

MEDICAID; (plan de gobierno gobierno estatal): [Link] de asistencia, [Link]

(línea federal de pobreza) medicaid dado el plan a personas por debajo de las
líneas de pobreza, en pocos estados tienen su propia línea de pobreza.3. 6000 -
ingreso familiar por año, 4000-individual por año. 4. si tienen alguna otra
póliza medicaid solo consideran como último pagador, póliza mensual renovada
cada mes.

MEDICAID SPEND DOWN: el paciente no está bajo FRL pero debido a gastos médicos
su ingreso mensual se reduce a FPL. para compensar los gastos de bolsillo y es
elegible para obtener una póliza de Medicaid, por lo que tiene que pagar una
pequeña cantidad de copago por sus gastos médicos.

CHAMPUS (Programa Médico de Salud Civil para Servicio Uniforme, 1962): sólo
para gente de defensa, Ejército, Armada, Fuerza Aérea. Programa de beneficios
de servicio: 1. Cubre también la dependencia ir, [Link] servicio, [Link] ir al
hospital de defensa, [Link] las personas que mueren en el tiempo de servicio,
5. actividades diarias dadas a los servicios por intermediarios F ISCAL
(seguros PVT) realizadas por TRICARE & PALMATTE...................las personas
que trabajan en defensa deben inscribirse en DEERS (Sistema de informes de
elegibilidad de inscripción de defensa)

CHAMPVA (Programa Médico de Salud Civil para el Departamento de Asuntos de

Veteranos, 1 de agosto de 1973): cualquier persona que trabaje durante el
trabajo. Esas personas tienen champva. el paciente cubrirá champve; la persona
discapacitada tendrá algunos ingresos de champ va después de los 65 años y
automáticamente ingresará a medicare.

MEDIGAP (seguro complementario de Medicare): 1. póliza secundaria, 2. póliza de

seguro privada, 3. algún plan medigap tomado para cubrir el seguro, deducible,
4. requiere servicios para descubiertos en la póliza de medicare, 5. seguro
comercial (p. ej., AA RP, Banqueros).

PLAN PRIVADO:

INDIVIDUAL: [Link] el plan del agente para obtener la póliza, [Link] prima es
alta, [Link]íodo de espera, condición previa a la salida, [Link] de la
red, [Link] físico realizado antes de contratar la póliza

GRUPO - EGHP (Plan de salud grupal del empleador): dos tipos son LGHP y SGHP

LGHP (Plan de salud para grupos grandes): cubre a más de 100 empleados

SGHP (Plan de salud para grupos pequeños): cubre a menos de 20 empleados. cae
entre 20 y 100 depende de los empleados.

COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR: 1. Cualquier accidente laboral pero también riesgos

laborales, 2.
El empleador paga la prima que disfruta el empleado, 3. emitida por el
gobierno o por una política privada de autonomía CWCP (Oficina del
Programa de Compensación al Trabajador). Una vez que un paciente se lesiona
durante el lugar de trabajo, el empleador informa inmediatamente a la OWCP.
OCWP otorga el no caso o el reclamo no proporciona la factura del monto al
seguro de compensación laboral. La compensación laboral se envía mediante
reclamo en papel con nota del médico, informe del empleador, informe OC WP,
informe del abogado. En compensación laboral podemos decir que usamos la
palabra B ILL. El médico neutral decidirá si necesita tratamiento adicional o
no.

MVA (accidentes de vehículos motorizados): [Link] para vehículos de 4 ruedas,

[Link] tener suficiente cobertura para nuestras propiedades, [Link] el
reclamo en papel, [Link] tiene secundaria [Link] alcanza el máximo del contrato que
el paciente pagará. 6 tipos de cobertura.................................
[Link] (protección contra lesiones personales), [Link] por lesiones
corporales, .[Link]ños a la propiedad [Link] de colisión, [Link]
integral [Link] sin culpa