HISTORIA CLÍNICA
Fecha De Admisión: …/ …/ ….
Las respuestas dadas a las siguientes preguntas son para nuestros archivos y se consideran confidenciales.
ANAMNESIS.
DATOS PERSONALES
Nombre del paciente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento: …/ …/ …. Lugar de Nacimiento: ……………………………. Estado civil: ………………………………………….
Carnet de identidad: ………………………. Dedicación: ……………………… Dirección de domicilio: …………………………………….
Ciudad: …………………………… Celular: …………………… Nombre del Familiar más cercano: ……………………………..
Teléfono: …………………
ANTECEDENTES FAMILIARES
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ANTEDECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICAS
¿Fue Sometido A Intervenciones Quirúrgicas? ENFERMEDADES SISTEMATICAS
Si No
Marque si es que usted tuvo o tiene alguna de las
¿Está Actualmente En Tratamiento Médico? siguientes enfermedades.
Si No Problemas Cardiacos. Diabetes.
¿Toma Algún Medicamento Actualmente?
Hepatitis. Enfermedades Venereas.
Si No
Hemofilia. Fiebre Reumatica.
¿Tuvo Alguna Vez Reacción Inusitada La Anestesia?
Tuberculosis. Reumatismo Articular.
Si No
Hipertension Articular. Sida.
¿Posterior A Heridas O Exodoncias Tuvo Hemorragias?
Si No vSifilis. Otros: ………………….
¿Tiene Alergia A Algún Medicamento? HABITOS O COSTUMBRES
Si No Marque si es que usted tiene alguno e los siguientes
¡Sufre Desmayos Con Frecuencia? hábitos.
Si No vRespira por la boca. vSucciona el dedo.
¿Si Es Mujer Esta Ed. Embarazada?
vFuma. (cantidad y frecuencia) vse muerde las uñas.
Si Es Así, ¿Cuántos Meses?
vBebe. vMastica coca.
Si No V
vRechina o prieta los dientes.
MOTIVO DE CONSULTA
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REFERIDO POR: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HISTORIA DE LA MOLESTIA ACTUAL
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HIGIENE BUCAL
¿Usa Cepillo Dental? Si VNo V Frecuencia: …………..
¿Usa Hilo Dental? Si VNo V Frecuencia: …………..
¿Usa Mondadientes? Si VNo V
¿Le Sangra Las Encias? SI V No V
¿Cuándo Fue La Ultima Vez Que Visito El Dentista?
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¿Tiene Algún Dato Importante Que No Le Hayamos Cuestionado Pero Que Quisiera Darnos A Conocer Respecto A Su
Salud?
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Declaro Que Todas Las Respuestas Dadas En Este Cuestionario Son Verdaderas Y No Omití Ninguna Información.
FECHA: …/ …/ …. FIRMA DEL PACIENTE: …………………………………….
FECHA DIENTE TRATAMIENTOS REALIZADOS TOTAL A/C SALDO
