I.
Datos Demograficos
1. Nombre:
2. DNI:
3. Historia Clinica
4. Edad:
5. Sexo: M( ) F ( )
II. Datos sobre la vacunacion
1. Vacunado con la vacuna Pzifer Blontech Si ( ) No ( )
2. Marque con una "X" la dosis aplicada
Primero dosis Segunda Dosis Tercera Dosis
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
3. Marque con una "X" si presento efectos adversos por cada dosis:
Primero dosis Segunda Dosis Tercera Dosis
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
4. Marque con una "X" si presento efectos adversos por cada dosis:
Efectos Adversos Primero dosis Segunda Dosis Tercera Dosis
Locales
Dolor o inflamacion
en la zona de Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Inyeccion
Hinchazon Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Falta de aire Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Tos Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Nauseas o diarrea Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistemicos
Fiebre Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Escalofrio Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cansancio Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
5. ¿Qué otros supuestos efectos adversos no mencionados en el pregunta 4 tambien se
resento en primera seama despues de cada dosis de vacunacion?
Otro supuesto adverso presnete despues de la vacunacion
Primero dosis Segunda Dosis Tercera Dosis
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Mencionar: Mencionar: Mencionar:
Marque con una "X" la dos
Nº APELLIDOS Y NOMBRE D.N.I. SEXO EDAD
Primero dosis
SI NO
1 CAMPOS PRADO LUIS ALBERTO 41059196 M 38
2 JULIA MARÍA MORALES DAMIAN 16577513 M 60
3 JORGE ALINDOR CHAVEZ RODRIGUEZ 75620121 M 18
4 WILFREDO BANCES CHAPOÑAN 80380077 M 45
5 SALDAÑA QUINTANA ANILU 44546270 F 33
6 CRUZADO GIL JACKELINE 45090806 F 32
7 MARCELO ARROYO TERESA 40221066 F 67
8 ALCAS VARGAS ALEJANDRO 16568334 M 59
9 DIAZ AQUINO KATHERIN 45499289 F 32
10 CARLOS GARCIA, SANTOS MARGARITA 46365556 F 32
11 RIVAS SANDOVAL, SEGUNDO BENITO 16684598 M 50
12 PEREZ CABRERA, MELCHOR (SACERDOTE) 80468197 M 44
13 ORTIZ LEIVA, LUZ 41378058 F 40
14 SANTISTEBAN INOÑAN, ROSA AMELIA 16569632 F 89
15 MORALES FERNANDEZ, JAIME 47971432 M 26
16 REQUEJO DIAZ PABLO 41060459 M 40
17 TABOADA SOSA AMBAR 71255157 F 25
18 NUÑEZ MALCA EDWIN MIGUEL 17632918 M 43
19 SANDOVAL TEJADA,MANUELA 16574042 F 76
20 GUARNIZ VASQUEZ JOSE FRANCISCO 16692106 M 51
21 ALARCON SECLEN, CARLOS ERNESTO 47283711 M 28
22 RODRIGUEZ CENTURION, FERNANDA TERESA 16569782 F 55
23 CORREA RUIZ, JESUS ALBINA 16779510 F 45
24 SINTI NOLORBE DE CHAPOÑAN, MAGDALENA F 53
25 MARILUZ PINELLA, LARRY 16685057 M 51
26 SECLEN ROJAS , ROSA ELVIRA 16685099 F 50
27 BOCANEGRA DIAZ, JUAN JHONATAN 44644312 M 34
28 FARROÑAN CORONADO, MARIA ISABEL 16569602 F 75
29 VALLEJOS BARCO, CARLOS ALEXANDER 74464738 M 21
30 BENAVIDES LOPEZ, SUSANA 41837361 F 37
31 TERRONES GRANADOS, LEYLA 44228159 F 32
32 TORRES GUTIERREZ, ROSA AMELIA 40087328 F 41
33 BANCES PRADO, KATERINE HUMBELINA 71430135 F 27
34 YOVERA LACHIRA, DEYSI YANINA 42753403 F 36
35 CASTRO PIZARRO, NOLBERTO ISIDRO 43226382 M 39
36 GIL LACHOS, LUZ AURORA 16570661 F 78
37 HERRERA FLORES. GILMER 46332964 M 34
38 VILLALOBOS GIL, ALEX JAVIER 10798375 M 53
39 SANTAMARIA PERALTA, IVAN 45006436 M 32
40 JOSUÉ TABOADA FLORES 16665477 M 50
41 JOSE PABLO CAMPOS PIZARRO 16739230 M 48
42 LUIS MIGUEL NIZAMA YOCTUN 43541528 M 34
43 RUFINA CAMPOS PIZARRO 16585154 F 53
44 NILSON MONTENEGRO MEDINA 45036767 M 32
45 CESAR AUGUSTO CAMPOS PIZARRO 16685318 M 50
46 NANCY EMPERATRIZ CAMPOS PIZARRO 16749398 F 52
47 NANCY MARGOT REYES TOVAR 16542808 F 63
48 SAUL CAMPOS MONTEZA 08682712 M 53
49 VERONICA PAMELA BANCES ARAUJO 40161038 F 41
50 TERESA MARCELO ARROYO 40221066 F 69
51 LUIS ENRIQUE HERRERA VELASQUEZ 16711956 M 48
52 IVY JANINA ZULOETA VERA 48592300 F 25
53 KAREN FLORES CASTILLO 47668601 F 28
54 LUIS MIGUEL ESPINO CUSTODIO 46202677 M 31
55 EMILI ELENA CESSIA LEANDRA GUTIERREZ VERA 73187092 F 25
56 VALERIO HERNANDEZ BARBOZA 42092290 M 37
57 LUCILA MONDRAGÓN DE PAZ 16569736 F 80
58 ALEJANDRO PERICHE AUQUI 80373424 M 42
59 GISELLA MARILY FLORES QUIROZ 46158937 F 31
60 LILIANA PIZARRO VILCHEZ 16578369 F 61
61 ISABEL PIZARRO VILCHEZ 16578252 M 66
62 VICTOR MIGUEL FALERO BURGOS 16571040 M 54
63 JORGE MANUEL FALERO ZUÑIGA 71820908 M 21
64 VERONICA ELIZABETH ZUÑIGA ARAUJO 41967557 F 38
65 SEGUNDO ANDRÉS CASTILLO POZO 16568017 M 59
66 SHEYLA NATALY RIVAS CASTILLO 42428378 F 36
67 JOSE MIGUEL TORRES GUTIERREZ 43286866 M 36
68 ELITA DIAZ VASQUEZ 47373662 F 30
69 AMPARO SILVA ESPINO 16577583 F 64
70 JOSE MANUEL SANTISTEBAN PALACIOS 42613910 M 36
71 AURORA ZAPATA TORRES DE YAUCE 16584786 F 53
72 MILENKA DE FÁTIMA QUIROZ CORREA 71858537 F 25
73 LUIS ALFREDO CÉSPEDES SUCLUPE 73887418 M 27
74 NAYSA VICTORIA CAPPA 45654587 F 28
75 JUANA ROSA ZEGARRA RODRIGUEZ 16582017 F 61
76 JOSE PEDRO E. CASTRO RAMIREZ 47211626 M 28
77 HIPOLITO SANTOS SANTACRUZ 40291562 M 43
78 GRACIELA EMMA SANCHEZ MEDINA 16774695 F 51
79 GUISELA SANCHEZ MEDINA 17449651 F 45
80 ANTONIO SILVA PIÑELLA 16685029 M 53
81 MARIA ANALÍ ZURITA GONZALES 72637294 F 25
82 MARIA ESPERANZA PIZARRO DE CAMPOS 16571479 F 77
83 ANABEL SILVA SERNA 46175114 F 31
84 ROSA ANA SILVA DE MENDOZA 16568143 F 60
85 LILIANA MUÑOZ CARRANZA 45555793 F 33
86 FERNANDA SERNA MENDOZA DE SILVA 16524184 F 61
87 TELMO MENDOZA NUÑEZ 16568066 M 64
88 KELY PAZ MONDRAGON 16684973 F 50
89 ALEXANDER MIGUEL SAAVEDRA FAILOC 45260111 M 32
90 MARCOS REQUEJO MORETO 46045845 M 32
91 RUTH KARINA SANCHEZ PURIHUAMAN 45547643 F 40
92 WEEKLY VARGAS IPUSHIMA 46896986 M 30
93 DENYS ALLASTA COLLANTES 47582669 M 28
94 VIVIANA MEDALY CHAPOÑAN JARAMILLO 45294742 F 39
95 YAHAIRA MARILY BAUTISTA PAZ 41363992 F 39
96 FELIX YOVERA LOZANO 16584686 M 64
97 MARIA ROSMERY SANTISTABAN CHERO 74624778 F 25
98 LUZ AUDELIA TARRILLO TARRILLO 16680166 F 52
99 JOSE RAYMUNDO CASTILLO YESQUÉN 76436609 M 25
100 EDGAR PAUL BENAVIDES TERRONES 72003092 M 25
101 SANTOS HERMOGENES BENAVIDES LOPEZ 16714278 M 47
102 LYNDA ANGELA YOVERA VILLA 42754553 F 36
103 GRISELDA VIVIANA NIZAMA CACHAY 80404250 F 42
104 MARIA TAPIA DE CORONADO 16570703 F 64
105 JANET LUCILA TERRONES GRANADOS 40643600 F 44
106 MARTHA GENOVEVA CORONEL NUÑEZ 41414802 F 38
107 ERNESTINA SANCHEZ MIO 16574024 F 78
108 CARLOS ENRIQUE CORNEJO SANCHEZ 16575261 M 54
109 YEDITH ARLENY TERRONES GRANADOS 40079733 F 42
110 JOSE WILFREDO AQUINO DURAND 16585370 M 65
111 MARIA ESMERALDA SAAVEDRA DE BARÓN 16567839 F 69
112 MARIANELLA DEL ROSARIO RODRIGUEZ ROMERO 42040389 F 31
113 MARÍA DELIA SANTISTEBAN SANTAMARÍA 17612361 F 53
114 MARÍA ANA CASTILLO JUAREZ 10165456 F 46
115 MARIA MARTINA SANTAMARIA DE SANTISTEBAN 16569657 F 71
116 MAXIMILIANO CASTILLO SERNAQUE 16568092 M 46
117 ALEXANDRA Y. MARILUZ PERALTA 76751649 F 21
118 ROSEE A. LUCERO SANDOVAL 72086613 F 24
119 EVA DALINDA SECLÉN CHERO 41112992 F 41
120 VICTOR PAUL IPANAQUE GUIMAREY 41074646 M 40
121 MIRELLA ISABEL RICO PEÑA 46062756 F 32
122 ROSA MARIELA SANTISTEBAN SANTAMARÍA 16685752 F 49
123 JULIA SANDOVAL ZEÑA DE LUCERO 17548407 F 56
124 KIARA SAMAMÉ OLORTEGUI 77917748 F 19
125 ALVARO FABIO INCIO CASTILLO 41437819 M 38
126 BEATRIZ AYDEE MARILUZ PERALTA 48534484 F 26
127 CARMEN ROSA PERALTA AGUILAR 16708811 F 48
128 YEILY DOUVERLY CORTEZ DE LA FUENTE CHAVEZ 77053476 M 19
129 JORGE LUIS SOPLAPUCO CHICOMA 45976367 M 32
130 LUIS CESAR ZAPATA TRIGOZO 45050738 M 37
131 LUIS JAIME JARAMILLO MENDOZA 42679847 M 36
132 SANTOS MENDOZA RIVAS 40947115 M 73
133 MARIA MERCEDES MAURO IZASIGA 16584606 F 73
134 PATROCINIO MORALES PRADA 16584645 M 57
135 EUSEBIO LLONTO INGA 16577413 M 56
136 DAVID ALONSO SANCHEZ GAMARRA 45695314 M 31
137 FLORENCIO MALDONADO VIDARTE 16763188 M 44
138 JULIO CESAR CERCADO MORANTE 16717584 M 48
139 ANA YULISSA MENDOZA CORONADO 75462959 F 23
140 FRANKLIN JOEL SANTISTEBAN TUÑOQUE 75163650 M 23
141 LUCILA SOSA RIVAS 16575233 F 55
142 TATIANA DEL CARMEN NIZAMA SANCHEZ 73238013 F 20
143 FRANCISCO SANTISTEBAN SANTAMARÍA 17623410 M 46
144 NELSON SILVA CAYACA 17452493 M 43
145 JULIANA DELGADO MORALES 47267081 F 29
146 LORENZO LUCERO DIAZ 16402595 M 54
147 MANUEL ARMANDO MENDOZA NUÑEZ 16714077 M 51
148 HARLON IVAN BAUTISTA REGALADO 43533374 M 35
149 ALICIA OLORTEGUI CUEVA 80677780 F 40
150 SMITH YASABELLA VILCHEZ BANCES 45143923 F 32
151 ERIXON AUGUSTO SANCHEZ TORRES 41442316 M 36
152 MERCEDES DURÁN VDA. DE BARRAGÁN 16567723 F 85
153 JONATAN JOSUE RUIDIAS AMAMBAL 45059566 M 32
154 MELICIA PEREZ TENORIO 16801820 F 42
155 ELENA MARIA GAMARRA DE SANCHEZ 16570736 F 59
156 ISIDORA SANCHEZ VDA. DE GAMARRA 16575246 F 71
157 PEDRO YOVERA MORE 16705480 M 50
158 RICHARD HUMBERTO SANCHEZ GAMARRA 16797512 M 42
159 ROSA AMELIA TORRES GUTIERREZ 40087328 F 42
160 GERARDO DAVID CASTILLO URBINA 45282870 M 33
161 KARDIN HENNOR VILCA MENDOZA 41335626 M 40
162 IRMA MABEL VILCHEZ SECLEN 74489545 F 21
163 JUAN MIGUEL VALDIVIA RAMIREZ 71980429 M 21
164 ROXANA SUSETTY ODAR GAMARRA 73215415 F 27
165 CRISTHIAN DIAZ SANTISTEBAN 76751648 M 24
166 LUCILA DEL PILAR LEYVA SAAVEDRA 73227923 F 20
167 OMAR ALONSO BARRAGAN SANTOS 72271260 M 20
168 KAROL DEL SOCORRO VASQUEZ SAAVEDRA 16714942 F 46
169 ROSA SANTISTEBAN NIZAMA 16427523 F 64
170 STEFANIE PATRICIA PAZ RUBIO 72305776 F 29
171 LUIS ENRIQUE OLIVA NIMA 48343419 M 27
172 SANTOS RAFAEL SANCHEZ BARBOZA 80446312 M 71
173 HILDA ALCANTARA ESPINOZA 80446315 F 70
174 MARILYN ROSYBETH YDROGO LLATAS 76694880 F 20
175 JORGE VILCA FRANCIA 16578324 M 69
176 LUCILA CHAVEZ VDA DE ZURITA 16575270 F 63
177 EUGENIO BARBOZA CRUZ 16574146 M 55
178 MARYURI MEDALI SANCHEZ ALCANTARA 48207205 F 28
179 MARTIN OSVALDO FERNANDEZ DIAZ 46507127 M 30
180 DIANA CAROLINA ZAGAL MENDOZA 60615061 F 29
181 FELIBERTO REYES NAVAL 42544255 M 40
182 MARCOS PAZ MONDRAGON 16567835 M 60
183 JHEYSON STALLIN CENTURION SEGURA 77682192 M 25
184 NELIDA RUBIO LARREA 16664798 F 48
185 FLOR LLATAS DUCEP 43011986 F 35
186 CARLOS MARIN GONZALEZ GASTELO 16528012 M 58
187 LESLY MELISSA RUMICHE QUEVEDO 73438583 F 28
188 MARIA REYNA VASQUEZ SANCHEZ O3701525 F 45
189 EDWIN MEJIA FERNANDEZ 46027387 M 32
190 JOHNNY WILSON GARCIA CHAVEZ 16714083 M 48
191 VICTOR GOMEZ CUBAS 40637145 M 41
192 GILBERTO JESUS CAMACHO DELGADO 16573496 M 69
193 YESENIA DEL MILAGRO VILCHEZ BANCES 45342759 F 32
194 ENRIQUE ALEJANDRIA LESCANO 16567831 M 81
195 ZOILA ROSA SEGURA CHACON 80404269 F 44
196 HEYDER ALEXIS BARBOZA DELGADO 74464735 M 21
197 DENY MAIRA ZURITA CHAVEZ 16787621 F 43
198 MAXIMINA CHAVEZ ALVITES 18178531 F 57
199 MARIA ESTHER MORALES PRADA 16586960 F 52
200 NICOLAS YOVERA YAUCE 16584787 M 55
201 ASUNCIONA LACHIRA VALDERA 16578247 F 57
202 JOSE ANDRES VASQUEZ YPANAQUE 16763021 M 51
203 ESTELBINA VALDERA VIDAURRE 40328449 F 41
204 SANTOS NEPO RODRIGUEZ 17432038 M 60
205 DAVID HERNAN INCIO CASTILLO 80640531 M 41
206 MANUEL SANTAMARIA DIAZ 16575266 M 55
207 JESSICA DEL ROCIO GAMARRA GONZALES 16768511 F 44
208 MARIA SARA SANANDRES DE CHOZO 16545232 F 70
209 DAYANA GALLARDO FALERO 73269274 F 20
210 JOSE MERCEDES CHOZO VIDAURRE 16544116 M 79
211 KATTIA LOURDES QUIROZ FLORES 72567496 F 28
212 HENRY GERMAN BLOSSIERS ROQUE 77284081 M 23
213 SANDRA N. SANTAMARIA ODIAGA 48296095 F 26
214 PASCUAL RODRIGUEZ FIGUEROA 46580611 M 36
215 LENIN AGUSTIN MIO VEGA 75965055 M 19
216 JESSICA J. RICO PAZ 41681156 F 38
217 JESUS ESTHER DEL PILAR ESPINO ARAMBULO 42851564 M 36
218 JULIA LLONTO INGA 16574934 F 63
219 JOSE MANUEL DIAZ AQUINO 16568005 M 57
220 MANUELA YSABEL TORRES DE RAMOS 16685755 F 49
221 JOSE FRANCISCO GUARNIZ VASQUEZ 16692106 M 52
222 MARIA ROSA SANDOVAL CHAPOÑAN 16575301 F 54
223 EUFEMIA AGUILAR REQUELME 16412434 F 59
224 PATRICIA MENDOZA NUÑEZ 16578281 F 56
225 EDILBERTO ESPINO MACO 16567678 M 61
226 SEGUNDO D. PEREZ VENEGAS 46478980 M 35
227 IVAN GUILLERMO RAMOS GARCIA 17542997 M 50
228 AGUSTIN TORRES ARCILA 16567779 M 88
229 HERNAN RICARDO MALDONADO QUESQUEN 16751436 M 45
230 GLORIA MARITZA SANDOVAL HERRERA 16582581 F 54
231 NELIDA DURAND ZURITA 16567762 F 57
232 WILMER ARAUJO MENDOZA 16684730 M 52
233 JULIO IRVIN SOSA SANDOVAL 47947682 M 27
234 WENDY YASMIN NIÑO SIMPALO 47796432 F 27
235 WILSON RENAN NIÑO RIVERA 16685764 M 50
236 ELEUTERIO SANTA CRUZ TICLIAHUANCA O3212120 M 84
237 PEDRO DANIEL YAMUNAQUE PIZARRO 16768403 M 45
238 RICARDO ROBERTO RAMOS GARCIA 10423318 M 55
239 JOSE LUIS JARAMILLO SANTISTEBAN 43503550 M 35
240 DEYSSI YANINA YOVERA LACHIRA 42753403 F 36
241 MARIA SANTA CRUZ SALVADOR 16728964 F 45
242 YSABEL SECLEN MIÑOPE 16496343 F 58
243 CRISTIAN AMERICO FERNANDEZ TARRILLO 74627164 M 27
244 ANAQUELY SANDOVAL HERRERA 16685580 F 50
245 DIANA LUZ ANALI CABRERA RACHO 47458205 F 29
246 MARCO ANTONIO CASTILLO CASTILLO 16684415 M 51
247 FABIAN EDUARDO CHAPOÑAN CHERO 72466680 M 18
248 DARWIN ARMANDO VALDERA MONDRAGON 75697619 M 19
249 CRISTIAN ALARCON VILCHEZ 43189668 M 35
250 MILTON ROY ALEJANDRIA BULNES 17639711 M 44
251 MARIA LILY SECLEN CASTILLO 16685734 F 49
252 VICTORIA MADELEINE RICO SANTISTEBAN 44330040 F 33
253 MAGDALENA MUNDACA VASQUEZ 46165961 F 33
254 JEANPIER E. BARBOZA DELGADO 74464736 M 24
255 MARIA TERESA SANDOVAL HERRERA 16723029 F 46
256 CARLOS CASTILLO SANDOVAL 76545220 M 25
257 DIANA M. ALCANTARA HUAMAN 46521158 F 32
258 JOSE ORLANDO REYES ERAZO 16571072 M 65
259 JUAN GREGORIO SIESQUEN MORALES 73822686 M 23
260 ROMINA MAYTE RAMOS VASQUEZ 74485098 F 21
261 EMILIA DEL PILAR MENDOZA QUIROZ 43639797 F 34
262 JORGE ALEXANDER CHAVEZ RODRIGUEZ 75620122 M 19
263 ERIKA SANTOS SANDOVAL 74463714 F 23
264 KARINA ELIZABETH FRANCIA GUERRERO 16731378 F 46
265 BLANCA YESENIA GARCIA BELLODAS 40772768 F 40
266 FELICITA VALDERA SANDOVAL 16742547 F 50
267 IRENE FLORES LLONTO 48146200 F 27
268 MARIA RAFAELA UBILLUS SANTISTEBAN 16568323 F 60
269 OLGA MARITZA NINAQUISPE MENDOZA 16700445 F 49
270 EDILBERTO LUCIO HERRERA VELASQUEZ 16594549 M 57
271 CARMEN SEGUNDO CESPEDES 80599610 F 40
272 GABRIEL ARMANDO TEJADA FLORES 76028566 M 18
273 LLULY SATALAYA PASHANASI 44268316 F 38
274 ANGELICA M. SANTISTEBAN CHOZO 16568140 F 58
275 ENRIQUE PAZ MONDRAGON 16568010 M 62
276 VALERIE YAMILET CORREA DIAZ 74485072 F 18
277 KARINA JANET PUSE CASTRO 47439360 F 29
278 ISOLINA OLIVERA FERNANDEZ 16664699 F 53
279 IRIS I. SANCHEZ LUNA 46868926 F 30
280 JULIO SOSA RIVAS 16570624 M 63
281 MARCOS ANTONIO SERNA SANTISTEBAN 47552033 M 28
282 MARCO A. LOPEZ LUNA 71041035 M 18
283 MARIA GENARA CORONADO TAPIA 16787616 F 43
284 BETTY DEL P. CORONADO GUEVARA 16533260 F 57
285 LUIS ALBERTO TORRES SIPION 41548783 M 40
286 DIANA CAROLINA TINEO FRANCIA 75516810 F 24
287 ROSARIO DEL P. CASTILLO MENA 16708633 F 48
288 DELIA E. BARRAGAN ODIAGA 17446293 F 45
289 NERY R. ZAPATA YAUCE 41928793 F 37
290 LEONCIO E. CORREA ASALDE 16734845 M 45
291 RUBEN CHAPOÑAN CASIANO 71430110 M 29
292 GLADIS ESTILITA NINAQUISPE MENDOZA 16734995 F 45
293 MANUELA YNGA MARTINEZ 17434914 F 47
294 REYNA ELIZABETH VILLANUEVA ALARCON 41845862 F 38
295 JUANA NIDIA CHAVEZ MORAN 16605349 F 55
296 CARLOS AQUINO DIAZ 41473920 M 41
297 JUANA CHAPOÑAN CISNEROS 47908505 F 28
298 ULISES OCTAVIO GUEVARA MILIAN 80551411 M 46
299 ROSA ELVIRA DELGADO MALUQUIS 44675076 F 38
300 EVELYN DEL MILAGRO CUBAS JIMENEZ 75391198 F 20
301 CESAR EXBERTO SANTISTEBAN SANTISTEBAN 16567781 M 62
302 LUCIANA VASQUEZ DUCEP 72840368 F 18
303 ALICIA CECILIA SANCHEZ ZURITA 16574190 F 56
304 LUCILA B. BRENIS CESPEDES 16582499 F 64
305 NAYELY DEL MILAGRO VASQUEZ SANTAMARIA 74502687 F 20
306 MARIA INES SANTAMARIA VILCHEZ 40067141 F 42
307 FREDDY ATOCHE UBILLUS 16684517 M 51
308 YOLANDA MORALES DAMIAN DE VASQUEZ 16582417 F 59
309 DELIA DEL C. BUSTAMANTE ARRUNATEGUI 10283382 F 44
310 JOSE ANTONIO RAMOS MALDONADO 16752273 M 45
311 DANTE SANTISTEBAN FARROÑAN 17447049 M 45
312 ANA MARIA QUIROZ CHERO 41675163 F 38
313 MELISSA YUSETTY VILCHEZ MORANTE 40307557 F 42
314 YESSICA PAOLA VASQUEZ MORALES 41651070 F 38
315 LORENA JOHANA JUAREZ ARANDA 73370614 F 23
316 ALBERTA SANTISTEBAN CHERO 17623543 F 48
317 FIORELA MELINA CASTILLO RAMOS 45971197 F 31
318 DAVID SANTISTEBAN FARROÑAN 41287075 M 41
319 ELVIS EDGARDO DIAZ BARTUREN 16570754 M 55
320 GLADYS MABEL ZAPATA SEGURA 16752359 F 45
321 VANESA DEL ROCIO SANCHEZ MEDINA 40576714 F 41
322 JACQUELINE ROSEMARY LUCUMI REQUELME 40004000 F 42
323 PIERO ANDRE RAMOS QUIROZ 74463718 M 20
324 ADELAIDA DEL PILAR GUTIERREZ MANAYAY 46802435 F 30
325 LIDIA CHAPOÑAN CHOZO 17402098 F 59
326 MANUEL JOSE YNGA CORREA 40270165 M 42
327 YOVANA SANCHEZ TORRES 44901715 F 40
328 MARIA CONSUELO GAONA TORRES 27419859 F 51
329 LEIDY ALEXANDRA CORONEL GAONA 71599693 F 22
330 RUDY BELEN VICENTE BURGA 48057581 F 28
331 ELIZABETH CHOZO SEGURA 75377532 F 18
332 ALICIA AMARITA PEREZ ASENJO 16617315 F 58
333 TELMO ADOLFO VILLALOBOS BUSTAMANTE 42822308 M 36
334 LUCILA MARIANELLA BONILLA CACERES O7264183 F 50
335 CARMEN ROSA ZUÑIGA ENEQUE 40227224 F 42
336 MAURICIO NEISSER DELGADO LLONTOP 74491967 M 27
337 WENDY ESTEFANI CACHAY JUAREZ 76375193 F 26
338 EVELYN JANET TIGLLA VILCHEZ 42923579 F 36
339 MEDALY DEL PILAR CHOZO SANTISTEBAN 45552827 F 32
340 LUCINDA GONZALES SEGURA 46089842 F 97
341 ESPERANZA CONSUELO VARGAS VDA DE ALCAS 16568259 F 79
342 OBDULIA MILAGROS ROJAS BENAVIDES 40606532 F 41
343 VICENTA ROJAS MONTEZA 16568047 F 76
344 LUZ ANGELICA DAVILA ROJAS 48455098 F 52
345 ALVARO EDUARDO, TAPIA JARAMILLO 76526393 M 18
346 CLAUDIA MARCELA, REQUEJHO DIAZ 74389191 F 23
347 MARIA GLADYS JARAMILLO SAMAME 16759991 F 45
348 GYPSI BETSABE ORDOÑEZ AYASTA 74467805 F 19
349 EDUARDO GENARO TAPIA DELGADO O3701521 M 47
350 KIARA ALESSANDRA SAMAME OLORTEGUI 77917748 F 19
Marque con una "X" si presento efectos adversos
Marque con una "X" la dosis aplicada
por cada dosis: EFECTO ADVERSO LOCAL
Dolor o
inflamacion en
la zona de Hinchazon
Segunda Dosis Tercera Dosis Primero dosisSegunda Dosis Tercera Dosis Inyeccion
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO RPTA RPTA
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
SI NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
EFECTO ADVERSO LOCAL EFECTO ADVERSO SISTEMICO Otro supuesto adverso presnete despues de la vacun
Nauseas o
Falta de aire Tos diarrea Fiebre Cansancio Escalofrios Primero dosis Segunda Dosis
RPA RPTA RPTA RPTA RPTA RPTA Mencionar Merncionar
NO SI NO NO NO NO Cefaleas Dolor de Garganta
SI NO NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO Cefaleas
NO NO NO SI NO NO Mialgia
NO NO NO NO NO NO Cefaleas Dolor de Garganta
NO SI NO SI NO NO Cefaleas Dolor de Garganta
NO SI NO SI NO NO Dolor de Garganta
SI SI SI SI NO NO
NO NO NO NO NO NO Cefaleas Dolor de Pecho
NO NO NO NO NO NO Dolor de Espalda
NO NO NO NO NO NO Dolor de Estomago
NO NO NO NO NO NO Dolor de Garganta
SI NO NO NO NO NO Dolor de Pecho
NO SI NO NO NO NO Dolor de Cuerpo
NO NO NO NO NO NO Dolor de Pecho
NO SI NO SI NO NO Cefaleas
NO SI NO NO NO NO Cefaleas
NO NO SI SI NO NO Cefaleas
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO NO NO SI NO SI
NO SI NO SI NO NO Dolor de Espalda Dolor Muscular
NO NO SI NO NO NO Cefaleas
NO NO SI SI NO SI
NO SI NO SI NO NO Hipo
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO Congestion Nasal
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO Congestion Nasal
NO SI NO NO NO NO Congestion Nasal
NO SI NO NO NO NO Dolor de Espalda
NO NO SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO Cefaleas
NO NO NO NO NO NO Cefaleas
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI N0 SI NO NO
NO SI NO SI NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI SI NO SI
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI SI SI NO NO
NO SI SI SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO SI NO NO SI
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI SI SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI SI SI
NO SI NO SI NO SI
NO SI SI NO NO NO
NO NO SI NO NO SI
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
SI SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI SI NO NO
NO NO NO SI NO SI
NO NO SI NO NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI NO SI NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO SI NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO SI
NO NO SI NO NO NO
NO SI SI SI NO SI
NO SI SI SI NO NO
NO SI SI SI NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO NO NO NO NO SI
NO SI NO SI NO SI
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO
SI NO NO NO SI NO
NO SI NO SI NO SI
NO SI NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO SI
NO SI NO SI NO SI
NO NO NO SI NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO SI NO SI
NO SI NO SI SI NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO NO NO NO NO SI
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO NO NO NO NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI NO NO SI NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI SI NO NO SI
NO SI SI SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI NO NO NO SI
NO NO SI NO NO SI
NO SI SI NO SI NO
NO SI NO SI NO SI
NO SI NO SI NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO SI NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO SI
NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI SI NO NO SI
NO NO SI SI NO SI
NO NO NO NO NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO NO SI NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI SI SI NO SI
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI SI NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI SI SI NO SI
NO SI NO NO NO NO
NO SI NO SI NO NO
NO SI SI NO NO NO
verso presnete despues de la vacunacion
Segunda Dosis Tercera Dosis
Merncionar Mencionar
Dolor de Garganta
Dolor de Garganta
Dolor de Garganta
Dolor de Pecho
Dolor Muscular
