FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
2023
ENFERMERÍA
ALUMNOS:
DOCENTE:
LIC. LOPEZ LLERENA FRANSHESCA
GRUPO N°
LIMA –PERÚ
2023
I. FASE DE VALORACIÓN
1.1.- Datos de Filiación:
Nombre y Apellido: J o s e f a
Edad: 70 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: adulto mayor
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Estado Civil: divorciada
Número de hijos:
Religión:
Domicilio:
HCL:
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente inicia dolor abdominal con escala de EVA 6
1.3. Antecedentes Patológicos:
Personales: diabetes mellitus
1.4. Diagnóstico Médico:
ITU
1.5. Tratamiento Médico y/o farmacológico:
Ciprofloxacino 400mg ev c/12h, ranitidina 300mg vo c/24h, metoclopramida 10mg ev
c/8h, furosemida 20mg ev cada 8horas, diclofenaco 75 mg im. c/12h y Paracetamol 1g
vía oral condicional a T°38°C.
Análisis de laboratorio o exámenes auxiliares
Ecografía de mama:
Ecografía de abdomen:
Hemoglobina:
Leucocitos:
1.6. Examen físico general:
Posición y decúbito:
Marcha o deambulación: lucida, despierta
Facies:
Examen Mental:
Constitución y estado nutritivo:
Examen de la piel y sus anexos:
Sistema linfático:
Pulso arterial: 110 x Min
Respiración: 20 x Min
Temperatura: 38.5°
Presión arterial:
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza:
Ojos:
Nariz:
Boca y faringe:
Oídos:
Cuello:
Examen del tórax
Pulmones:
Corazón:
Mamas:
Examen del abdomen:
Examen de los genitales externos:
Examen de la columna y articulaciones:
Examen vascular periférico:
1.7. ORGANIZACIÓN DE DATOS( PATRONES FUNCIONALES)
PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES SUBJETIVOS OBJETIVOS
1. Percepción de Dolor en la parte baja
Dolor según EVA 6
Manejo de la Salud del abdomen
FR 20x min, T° 38.5 °C,
Retención urinaria Fc.110 X min
Vía periférica permeable
en miembro superior
derecho
2. Nutricional- IMC 31.3 (elevado) Peso
Metabólico 80 kg Talla 1.60 m
3. Eliminación
Retención Urinaria
4. Actividad-Ejercicio
5. Sueño-Descanso
Hace 3 días no duerme.
6. Cognitivo- Dolor abdominal
Lúcida, despierta
Conductual
7. Autopercepción- Quejumbrosa y sentada en
su cama, Buen estado de
Autoconcepto
higiene Nivel instrucción
primaria.
8. Rol-Relaciones
Tiene como antecedentes
Diabetes Mellitus
9. Sexualidad- Viuda
Reproducción
10. Adaptación-
Tolerancia
11. Valores-Creencias
II. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo femenino con 70 años ingresa al hospital por dolor abdominal, refieres “me
duele en la parte baja del abdomen”, siento muchas ganas de orinar y no puedo, hace 03 días que
no puedo dormir y mis piernas están cada vez más pesadas., refiere dolor según EVA 6, FR 2 x
min, T° 38.5 °C, FC 110 x min
Signos vitales:
FR 20x min, T° 38.5 °C, Fc.110 X min; con vía periférica permeable en miembro superior derecho, en
oligoanuria, con presencia de globo vesical, está recibiendo ciprofloxacino 400mg ev c/12h, ranitidina 300mg
vo c/24h, metoclopramida 10mg ev c/8h, furosemida 20mg ev cada 8horas, diclofenaco 75 mg im. c/12h y
Paracetamol 1g vía oral condicional a T°38°C.
llI. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS CON LA INTERPRETACIÓ DE
SIGNIFICATIVOS LITERATURA N DE LOS ENFERMERÍA
DATOS
1.-Dominio/clase/ código b
2.-Dominio/clase/ código
3.-Dominio/clase/ código
3.1. FORMULACION DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERO
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
3.2. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
DIAGNÓSTICO ORDEN DE FUNDAMENTACIÓN
ENFERMERO PRIORIDAD
1.-
2.-
3.-
.
IV.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Hospitalización PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
Dominio:
Clase: PATOLOGÍA:
DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA
RESULTADOS CODIFICADOS
[Link]ÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO -NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
Dominio: 2 CLASE: PATOLOGÍA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO DE LAS
CODIFICADO ACTIVIDADES
VI.-EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
PLANEAMIENTO
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
S
P código:
I Código:
E
S
P
I
E
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
IX. ANEXO
FICHAS FARMACOLÓGICAS
Nombre genérico
Nombre comercial
Clasificación
Formas de
presentación
Mecanismo de acción
Dosis/dilución
Vías de administración
Indicaciones
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Cuidados de
enfermería
Bibliografía
Nombre genérico
Nombre comercial
Clasificación
Formas de
presentación
Mecanismo de acción
Dosis/dilución
Vías de administración
Indicaciones
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Cuidados de
enfermería
Bibliografía
