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FOR-SIGSA-6 Mensual
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PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: ALTA VERAPAZ Distrito de Salud: No. Municipio: COBÁN Servicio de Salud: COPALA LA ESPERANZA

Responsable de la información: JOSE MIGUEL ANGEL LOPEZ POP 1/ Cargo: A.T.T. Firma: Mes: mayo Año: 2024
Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras de alimentos tomados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras de alimentos positivas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras de agua positivas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de aforos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
No. de casas positivas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casas deschatarizadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casas con aplicación de abate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casas nebulizadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras tomadas serológicas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras tomadas virológicas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras larvarias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de localidades infestadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de Triatominos capturados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de Triatominos infectados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras serológicas tomadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de criaderos temporales identificados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase I-III) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de controles a criaderos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de gotas gruesas tomadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de tratamientos de cura radical 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de personas tratadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. de tratamientos administrados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 38 86 0 0 0 0 62 0 0 0 0 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 124

Total de primeras consultas 54 107 0 0 0 0 62 0 0 0 0 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 161
Total reconsultas 28 89 0 0 0 0 82 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 117
Total Emergencias 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Total Ínter consultas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de primeras consultas a migrantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de reconsultas a migrantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de emergencias a migrantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Ínter consultas a migrantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Referencias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Contrarreferencias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 55 64 0 0 0 0 58 0 0 0 0 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 119
No. De curaciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De cirugías menores 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De terapias de medicina tradicional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De focos controlados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De perros exterminados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De perros vacunados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De perros mordelones observados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De cabezas enviadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De cabezas positivas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De IVAA positivos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. Papanicolau tomados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0 0 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0 0 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0 0 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0 0 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0 0 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0 0 0
No. De colposcopias 0 0 0
No. De conizaciones realizadas 0 0 0
No. De crioterapias realizadas 0 0 0
No. De cauterizaciones realizadas 0 0
No. De histerectomías simples realizadas 0 0 0
No. De histerectomías radicales realizadas 0 0 0
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 29 110 0 0 0 0 78 0 0 0 0 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 139
Sintomáticos respiratorios detectados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos de recaídas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos de abandonos recuperados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos de fracaso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos extrapulmonares tratados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos nuevos extrapulmonares 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas 0
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 0 0 No. de respuestas recibidas 0
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 0 0 No. de referencias recibidas 0
Usuarios Nuevos 11 0 0 0 0 9 0 No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 0 No. de respuestas enviadas 0
Reconsulta 4 0 0 0 0 1 0 No. de embarazadas examinadas VIH 0 0
Usuarios Activos 0 0 0 0 0 0 0 No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 0 0 No. de AIEPI en < 2 meses 3 6 9
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 21 14 35
No. Personas con ulcera genital 0 0 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 36 37 73
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 0 0 No. de consultantes < de 2 meses 4 7 11
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 15 13 28
No. De pacientes que inician tratamiento 0 0 0 Física 0 0 No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 0 0 Mental 0 0 No. de orientación o consejería pre-prueba 0 0 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO 0 0
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 0 0 Visual 0 0 No. de orientación o consejería post-prueba 0 0 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico 2 1
No. De pacientes con exposición grave 0 0 0 Auditiva 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 0 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad 72 53
No. De pacientes con exposición leve 0 0 0 Otra 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 0 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional 89 87
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 0 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro 7 4

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 0 0 0 0 0 0 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles 0 0 0
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 0 0 0 0 0 0 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos 0 0 0
2 0 10 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 0 0 0 0 0 0 0 realizadas Rabia Humana 0 0 0
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 0 0 0 0 0 0 0 1a muestra 1 0 5 0 Vectores 0 0 0
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 0 0 0 0 0 0 0 2a muestra 1 0 5 0 IRAS 0 0 0
la prueba de VIH F 0 0 3a muestra 0 0 0 0 Leptospirosis 0 0 0
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 0 0 0 0 0 0 0 Baciloscopía de control 0 0 0 0 Otros 0 0 0
a la prueba de VIH F 0 0 0 0 0 0 0 0 Cultivos 0 0 0 0
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0 0 0 0 0 0 0 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de:
Marzo 2018

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0 0 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0 0 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0 0 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 0 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 0 0 Hemolíticas 0 Paquete Globular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Voluntario Altruista 0 0 0 0 0 HCV 0 0 0 Alérgicas 0 Plasma Fresco Congelado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Reposición 0 0 0 0 0 Chagas 0 0 0 Febriles 0 Concentrado Plaquetario 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autólogo 0 0 0 0 0 Sífilis 0 0 0 Otras 0 Plaquetas Aféresis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aféresis 0 0 0 0 0 Core 0 0 0 TOTAL 0 Crioprecipitados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 0 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M f TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0 0 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0 0 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0 0 0
MSPAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Otros (especifique) 0 0 0
IGSS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ORGANOCLORADOS 0 0 0
PRIVADAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Otros (especifique) 0 0 0
COMUNIDAD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 CARBAMATOS 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0 0 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0 0 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0 0 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas 0 0 HERBICIDAS 0 0 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje 0 0 Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0 0 0
Accidentes de trabajo 0 0 0 0 0 0 0 0 Terapias ocupacional y recreativa 0 0 Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0 0 0
Accidentes comunes 0 0 0 0 0 0 0 0 Terapia grupal 0 0 Otros (especifique) 0 0 0
Intento de Suicidio 0 0 0 0 0 0 0 0 Orientación familiar 0 0 FUMIGANTES 0 0 0
Suicidio 0 0 Terapia familiar 0 0 Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0 0 0
Criminal 0 0 0 0 0 0 0 0 Tamizaje de VIF / VBG 0 0 Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana 0 0 Otros (especifique) 0 0 0
OTROS PLAGUICIDAS 0 0 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0 0 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología 0 Coordinan actividades con la Comisión de salud 0 0 TOTAL 0 0 0
D1: 0 D2: 0 No. de muestras serológicas positivas de chagas 0 Coordinan actividades con ONG´s / OG´s 0 0
D3: 0 D4: 0 No. de muestras positivas Leishmaniasis 0
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal 0 0

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas 0
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado 0
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal) 0
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia) 0
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables 0
No. De escuelas con diagnóstico de salud 0
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar 0
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable 0
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable 0
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal 0
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud 0 Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible 0 Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH 0 0 0 0
Casos HBsAG 0 0 0 0
Casos HCV 0 0 0 0
Casos Sífilis 0 0 0 0
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi 0 0 0 0
Casos Chagas HTA 0 0 0 0
Casos Chagas IAM 0 0 0 0
Dengue Clásico 0 0 0 0
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue 0 0 0 0

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
Muestras por Virologia Dengue
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
Casos por P. Vivax Malaria 0 0 0 0
Casos por P. Falciparum 0 0 0 0
Casos de malaria por parasitología 0 0 0 0
Casos leshmania 0 0 0 0
Casos de oncocercosis 0 0 0 0
Diarrea Shigela 0 0 0 0
Diarrea Salmonela 0 0 0 0
Diarrea ameba 0 0 0 0
Diarrea Giardialambria 0 0 0 0
Diarrea parasitosas 0 0 0 0
Diarrea virales 0 0 0 0
Diarrea otros 0 0 0 0
Cólera 0 0 0 0
IRAS otitis viral persistente 0 0 0 0
IRAS otitis bacterial persistente 0 0 0 0
IRAS amigdalitis bacteriana 0 0 0 0
Casos de hepatitis A 0 0 0 0
Casos de hepatitis B 0 0 0 0
1 0 0 0 0
Casos Tuberculosis 2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
Casos de Cáncer 0 0 0 0
No. De exámenes de sangre 0 0 0 0
No. De exámenes de orina 0 0 0 0
No. De exámenes de heces 0 0 0 0
Sarampión 0 0 0 0
Papanicolaou 0 0 0 0
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 5 5
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 5 5
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 2 6 8 8

Total de primeras consultas 18 27 45 45
Total reconsultas 7 19 26 26
Total Emergencias 1 1 1
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 20 26 46 46
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 9 22 31 31
Sintomáticos respiratorios detectados 6 0
Sintomáticos respiratorios examinados 6 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas 0
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos 3 2 No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta 0 No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos 0 No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 0 2 2
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 12 10 22
No. Personas con ulcera genital 0 No. De AIEPI de 1 año a < 5 años 13 10 23
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 0 2 2
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 12 10 22
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico 2 1
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad 19 14
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional 25 20
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro 4 2

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
2 0 10 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra 1 5 Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra 1 5 IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Alta verapaz Distrito de Salud: No. 1 Municipio: Coban Servicio de Salud: C.C.S. Chicuxab

Responsable de la información: José Miguel Angel López Pop stente Tecnico Firma: Noviembre Año: 2019

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 17 37 54 54

Total de primeras consultas 17 37 54 54
Total reconsultas 1 8 9 9
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 8 7 15 15
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 8 22 30 30
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas 0
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos 1 No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta 1 No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos 0 No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 1 1
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 7 2 9
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 11 11 22
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 2 1 3
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 1 1 2
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO 0 0
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico 0 0
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad 10 8
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional 11 11
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro 0 0

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 16 21 37 37

Total de primeras consultas 16 21 37 37
Total reconsultas 2 14 16 16
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 21 17 38 38
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 7 14 21 0 21
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos 5 0 0 0 4 No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 0 0 0
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 0 0 0
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 3 3 6
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 0 0 0
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 0 0 0
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO 0 0
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico 0 0
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad 15 13
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional 20 21
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro 0 0

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra 0 Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra 0 IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 3 22 25 25

Total de primeras consultas 3 22 25 25
Total reconsultas 18 48 66 66
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 6 14 20 20
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 5 52 57 57
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos 3 0 0 2 No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta 3 1 No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 2 4 6
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 2 2 4
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 9 13 22
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 2 4 6
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 2 2 4
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO 0 0
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico 0 0
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad 28 18
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional 33 35
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro 3 2

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 0

Total de primeras consultas 0
Total reconsultas 0
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 0
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 0
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 0
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 0
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 0
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 0
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 0
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 0

Total de primeras consultas 0
Total reconsultas 0
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 0
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 0
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 0
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 0
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 0
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 0
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 0
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 0

Total de primeras consultas 0
Total reconsultas 0
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 0
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 0
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 0
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 0
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 0
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 0
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 0
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 1/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Auxiliar de Trabajador Personal de Facilitador Guardian TOTAL
PRODUCCIÓN Cooperación Graduada o Residente TSR ISA Itinerante de Laboratoristas Otros
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional EPS Psicología Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Enfermeria Social Vectores la Salud DEL MES
ATENCIÓN AL MEDIO
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos vigilados 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos mejorados por contaminación bacteriológica 0
No. de sistemas de abastecimiento de agua y pozos mecánicos con niveles adecuados de cloro residual 0
No. de muestras de agua tomadas para envío a laboratorio 0
No. de muestras de cloro residual tomadas a sistemas de agua y pozos mecánicos 0
No. de camiones cisternas vigilados con nivel adecuado de cloro residual 0
No. de camiones cisternas vigilados sin presencia adecuada de cloro residual 0
No. de piscinas autorizadas de uso público en la localidad 0
No. de piscinas vigiladas de uso público en la localidad 0
No. de muestras de alimentos tomados 0
No. de muestras de alimentos positivas 0
No. de muestras de agua positivas 0
No. de inspecciones higiénicas sanitarias a establecimientos 0
No. de aforos 0
DENGUE
No. de casas inspeccionadas 0
No. de casas positivas 0
No. de casas deschatarizadas 0
No. de casas con aplicación de abate 0
No. de casas nebulizadas 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos inspeccionados 0
No. de criaderos o recipientes/depósitos positivos 0
No. de muestras tomadas serológicas 0
No. de muestras tomadas virológicas 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de muestras larvarias 0
CHAGAS
No. de casas visitadas 0
No. de casas inspeccionadas/ investigadas 0
No. de casas infestadas de Triatominos Dimidiata 0
No. de casas infestadas de Rhodnius Prolixus 0
No. de casas con ninfas de Triatominos 0
No. de localidades inspeccionadas/ investigadas 0
No. de localidades infestadas 0
No. de Triatominos capturados 0
No. de Triatominos infectados 0
No. de muestras serológicas tomadas 0
No. de casos de chagas tratados en menores de 15 años 0
Muestras positivas en bancos de sangre 0
MALARIA
No. de criaderos permanentes identificados 0
No. de criaderos temporales identificados 0
No. de criaderos en fase I-III del vector 0
No. de criaderos en fase IV del vector 0
No. de criaderos en fase de Pupa del vector 0
Promedio de densidad larvaria por M (Fase I-III)
2
0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase IV) 0
Promedio de densidad larvaria por M2 (Fase Pupas) 0
No. de tratamientos aplicados a criaderos 0
No. de controles a criaderos 0
No. de gotas gruesas tomadas 0
No. de tratamientos de cura radical 0
No. de rociamientos intra domiciliario 0
ONCOCERCOSIS
Localidades endémicas tratadas 0
No. de personas tratadas 0
LEISHMANIASIS
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis cutánea 0
No. de muestras tomadas de Leishmaniasis visceral 0
No. de tratamientos administrados 0

1/ Cargo:
Responsable de la Información
1 Médico Local 3 Médico Ambulatorio 5 Enfermera Graduada o Profesional 7 Psiquiatra Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 11 TSR 13 Trabajador Social 15 Facilitador Institucional 17 Guardián Itinerante de la Salud 19 Otro
2 Médico EPS 4 Médico Cooperación Internacional 6 Enfermera Ambulatoria 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 10 Auxiliar de Enfermería 12 ISA 14 Personal de vectores 16 Facilitador Comunitario 18 Laboratorista

Vo.Bo. ____________________________________
Director
 Médico Enfermera Psicologo/Psiquíatra Facilitador
Personal Guardian
Auxiliar de Trabajador
CONTROL CONSULTAS M F Cooperación Graduada o Residente EPS TSR ISA de Itinerante de Laboratoristas Otros TOTAL DEL MES
Local EPS Ambulatorio Ambulatoria Prosfesional Enfermeria Social Institucional Comunitario
Internacional Profesional Psiquiatria Psicología Vectores la Salud

Total de pacientes nuevos 0

Total de primeras consultas 0
Total reconsultas 0
Total Emergencias 0
Total Ínter consultas 0
Total de pacientes nuevos migrantes 0
Total de primeras consultas a migrantes 0
Total de reconsultas a migrantes 0
Total de emergencias a migrantes 0
Total Ínter consultas a migrantes 0
Total Referencias 0
Total Contrarreferencias 0
OTROS SERVICIOS
No. De hipodérmias 0
No. De curaciones 0
No. De cirugías menores 0
No. De terapias de medicina tradicional 0
RABIA Urbano Rural
No. De focos identificados 0
No. De focos controlados 0
No. De perros exterminados 0
No. De perros vacunados 0
No. De perros mordelones observados 0
No. De cabezas enviadas 0
No. De cabezas positivas 0
SALUD REPRODUCTIVA
No. De IVAA realizados 0
No. De IVAA positivos 0
No. Papanicolau tomados 0
No. Papanicolau tomados en primera toma 0
No. De papanicolaou positivos por Papiloma Virus Humano 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical I (NIC I) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical II (NIC II) 0
No. De papanicolaou positivos por Neoplasia Intraepitelial Cervical III (NIC III) 0
No. De papanicolaou positivos In Situ 0
No. De papanicolaou positivos por Invasivos 0
No. De colposcopias
No. De conizaciones realizadas
No. De crioterapias realizadas
No. De cauterizaciones realizadas
No. De histerectomías simples realizadas
No. De histerectomías radicales realizadas
TUBERCULOSIS M F
Consultantes > 10 años 0
Sintomáticos respiratorios detectados 0
Sintomáticos respiratorios examinados 0
Casos de recaídas 0
Casos de abandonos recuperados 0
Casos de fracaso 0
Casos pulmonares BK positivos tratados 0
Casos pulmonares BK negativos tratados 0
Casos pulmonares pediátricos tratados 0
Casos extrapulmonares tratados 0
Casos pulmonares nuevos pediátricos (< 10 años) 0
Casos nuevos extrapulmonares 0
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cantidad REFERENCIA / RESPUESTA CANTIDAD
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TOTAL
Método Artificial Método Natural M F No. de referencias enviadas
USUARIOS/MÉTODOS Condón Paciente VIH quimioprofilaxis 0 No. de respuestas recibidas
Inyectable DIU Píldora MELA MDF
PF PS VIH reconsultas 0 No. de referencias recibidas
Usuarios Nuevos No. de tratamientos de AZT a embarazadas 0 No. de respuestas enviadas
Reconsulta No. de embarazadas examinadas VIH 0
Usuarios Activos No. de embarazadas examinadas VIH Positivo 0 AIEPI M F TOTAL
AQV (Anticoncepción quirúrgica voluntaria) PF = Planificación Familiar No. Pacientes tratados de secreción uretral 0 No. de AIEPI en < 2 meses 0
M F Otro PS = Profilaxia Sexual No. Pacientes tratados de flujo vaginal 0 No. de AIEPI de 2 meses a < 1 año 0
No. Personas con ulcera genital 0 No. de AIEPI de 1 año a < 5 años 0
DISCAPACIDAD No. Pacientes tratados de ulcera genital 0 No. de consultantes < de 2 meses 0
ANTIRRÁBICA HUMANA M F TOTAL DEL MES
TIPO M F No. Pacientes con dolor abdominal bajo 0 No. de consultantes de 2 meses a < 1 año 0
No. De pacientes que inician tratamiento 0 Física No. Pacientes tratados de dolor abdominal bajo 0 AIEPI-AINM-C M F
No. De pacientes que completan tratamiento 0 Mental No. de orientación o consejería pre-prueba 0 Niños < 5 años con diarrea que reciben TRO
No. De pacientes que abandonan tratamiento 0 Visual No. de orientación o consejería post-prueba 0 Niños < 5 años con neumonía que reciben antibiótico
No. De pacientes con exposición grave 0 Auditiva No. de pacientes infectados VIH vía transfusión 0 Niños < 24 meses con peso adecuado a edad
No. De pacientes con exposición leve 0 Otra No. de pacientes infectados VIH vía madre a hijo 0 Niños < 5 años con clasificación nutricional
Total 0 0 No. de pacientes infectados VIH vía relaciones sexuales 0 Niños < 24 meses con suplementación de hierro

TUBERCULOSIS Y VIH LABORATORIO DE TB CONTROL DE BROTES

Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total M F PROGRAMA Reportados Investigados Informados
Descripción
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 # Positiva # Positiva Inmunoprevenibles
POSITIVO a la prueba de VIH F 0 Baciloscopías de diagnostico Agua y alimentos
0 0 0 0
Pulmonares, todas las formas, que dieron M 0 realizadas Rabia Humana
NEGATIVO a la prueba de VIH F 0 1a muestra Vectores
Los extrapulmonares que dieron POSITIVO a M 0 2a muestra IRAS
la prueba de VIH F 0 3a muestra Leptospirosis
Los extrapulmonares que dieron NEGATIVO M 0 Baciloscopía de control Otros
a la prueba de VIH F 0 Cultivos
CASOS NUEVOS PULMONARES BK (+)
Casos Sexo 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Total
M 0
Casos nuevos pulmonares BK (+)
F 0
 Formulario Código
FOR-SIGSA-6 Mensual
Versión
PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE PERSONAL (INFORME MENSUAL) 3.0
Vigente a partir de: Hoja:
Marzo 2018 2/2

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año:

ODONTOLOGÍA

OTRAS ACTIVIDADES M F Total

No. De Charlas educativas en niñez 0

No. De Charlas educativas en adolescentes 0
No. De Charlas educativas en embarazadas 0

MEDICINA TRANSFUCIONAL Y BANCOS DE SANGRE UTILIZACIÓN MOTIVO DE DESCARTE

REACCIONES
TAMIZAJE SEROLÓGICO Ictericia o Donaciones Serología
TRANSFUCIONALES Proceso ó Componente Transfundida Descartada Total Vencimiento Hemólisis
Lipemia Incompletas Positiva
Transfusiones Incompletas
CLASIFICACIÓN DEL DONANTE TIPO Negativos Positivos Total ADVERSAS

HIV 0 Reacciones Cantidad Sangre Completa

Tipo Donante Presentados Aceptados Diferidos Rechazados TOTAL HBsAG 0 Hemolíticas Paquete Globular
Voluntario Altruista 0 HCV 0 Alérgicas Plasma Fresco Congelado
Reposición 0 Chagas 0 Febriles Concentrado Plaquetario
Autólogo 0 Sífilis 0 Otras Plaquetas Aféresis
Aféresis 0 Core 0 TOTAL 0 Crioprecipitados
TOTAL 0 0 0 0 0 CMV 0 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS TIPO DE PLAGUICIDA M F TOTAL

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ORGANOFOSFORADOS 0
INSTITUCIÓN < de 1 año 1 a 4 Años 5 a 9 Años 10 a 14 Años 15 a 19 Años 20 a 24 Años 25 a 59 Años 60 y + Años TOTAL Metamidofos (Ej: Tamarón, MTD 600) 0
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Metl Paration (Ej: Folidol) 0
MSPAS 0 0 Otros (especifique) 0
IGSS 0 0 ORGANOCLORADOS 0
PRIVADAS 0 0 Otros (especifique) 0
COMUNIDAD 0 0 CARBAMATOS 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metomil (Ej: Lannate) 0
Carbofuran (Ej: Furadán) 0
No. De Casos Vivos SALUD MENTAL M F Otros (especifique) 0
No.
TIPO DE INTOXICACIÓN Leves Moderados Severos Total casos Pruebas psicométricas HERBICIDAS 0
Fallecidos
M F M F M F Terapias del lenguaje Paraquat (Ej: Gramoxone, Paraquat alemán 0
Accidentes de trabajo 0 Terapias ocupacional y recreativa Diquat (ej:aquacide,Dextrone,Orthodiquat) 0
Accidentes comunes 0 Terapia grupal Otros (especifique) 0
Intento de Suicidio 0 Orientación familiar FUMIGANTES 0
Suicidio 0 Terapia familiar Fosfina (Ej: Fostoxin, Detia) 0
Criminal 0 Tamizaje de VIF / VBG Bromuro de Metilo (Ej: Brom-O-Gas) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 Estimulación temprana Otros (especifique) 0
OTROS PLAGUICIDAS 0
VECTORES OTRAS ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN SI NO Especifique 0
No. de muestras positivas dengue por virología No. de muestras positivas dengue por serología Coordinan actividades con la Comisión de salud TOTAL 0 0 0
D1: D2: No. de muestras serológicas positivas de chagas Coordinan actividades con ONG´s / OG´s
D3: D4: No. de muestras positivas Leishmaniasis
Coordinan actividades con la Oficina de Planificación Municipal

PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD CANTIDAD

No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentarias activas
No. De comisiones municipales de salud y seguridad alimentaria con plan municipal de trabajo elaborado
No. De comisiones de comunicación para el desarrollo activas en coordinación con COMUSSAN(solo nivel municipal)
No. De COCODES con Plan de Salud Comunitario (incluir comisiones comunitarias de emergencia)
No. De escuelas priorizadas para la Estrategia Escuelas Saludables
No. De escuelas con diagnóstico de salud
No. De escuelas con Plan de Salud Escolar
No. De servicios de salud de 2do nivel con espacio amigable
No. De servicios de salud de 1er nivel con espacio amigable
No. De redes, comisiones o mesas de trabajo activas a nivel municipal
No. De planes de promoción y educación en ejecución según programas de salud Vo.Bo. ____________________________________
No. De servicios de salud con cartera y horario de atención visible Director

1/ Cargo:
Responsable de la Información:
1 Médico Local 5 Enfermera Graduada o Profesional 9 Psiquiatra EPS Psicología 13 Trabajador Social 17 Guardián Itinerante de la Salud
2 Médico EPS 6 Enfermera Ambulatoria 10 Auxiliar de Enfermería 14 Personal de vectores 18 Laboratorista
3 Médico Ambulatorio 7 Psiquiatra Profesional 11 TSR 15 Facilitador Institucional 19 Otro
4 Médico Cooperación Internacional 8 Psiquiatra Residente Psiquiatría 12 ISA 16 Facilitador Comunitario
 PRODUCCIÓN SEGÚN TIPO DE
PERSONAL (INFORME MENSUAL)
No. Casos recibidos del No Casos
Descripción del Dato No Casos no recibidos No Casos positivos
laboratorio Negativos

Casos VIH
Casos HBsAG
Casos HCV
Casos Sífilis
Casos Chagas Triatominos T. Cruzi
Casos Chagas HTA
Casos Chagas IAM
Dengue Clásico
INFORMACION CONCERNIENTE A LABORATORIOS

Muestras por Serologia Dengue

1
2
Muestras por Virologia Dengue
3
4
Casos por P. Vivax Malaria
Casos por P. Falciparum
Casos de malaria por parasitología
Casos leshmania
Casos de oncocercosis
Diarrea Shigela
Diarrea Salmonela
Diarrea ameba
Diarrea Giardialambria
Diarrea parasitosas
Diarrea virales
Diarrea otros
Cólera
IRAS otitis viral persistente
IRAS otitis bacterial persistente
IRAS amigdalitis bacteriana
Casos de hepatitis A
Casos de hepatitis B
1
Casos Tuberculosis 2
3
Casos de Cáncer
No. De exámenes de sangre
No. De exámenes de orina
No. De exámenes de heces
Sarampión
Papanicolaou
Reactivos Mínimo Máximo Existencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20