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S244 Diabetes Care Volumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

13. Adultos mayores: Estándares de Asociación Americana de Diabetes

Comité de Práctica Profesional*

Cuidado en Diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S244–S257 | https://doi.org/10.2337/dc24­S013

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Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
Proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y directrices generales del tratamiento
y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Miembros del Profesional ADA
El Comité de Práctica, un comité interprofesional de expertos, es responsable de
actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según sea necesario. Para
MAYORES
ADULTOS

descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como la

sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y un completo
13.

lista de miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte la Introducción

y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre las Normas de atención son

Invitamos a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Recomendaciones
13.1 Considerar la evaluación de los dominios médico, psicológico, funcional (capacidades de autocuidado)
y social en adultos mayores con diabetes para
Proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para la diabetes.
gestión. B
13.2 Detección de síndromes geriátricos (p. ej., deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) y polifarmacia en
adultos mayores con diabetes, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y
disminuir la calidad de vida. B

La diabetes es una condición de salud altamente prevalente en la población que envejece. Más de una cuarta
parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la mitad de las personas mayores
los adultos tienen prediabetes (1,2). Se espera que el número de adultos mayores que viven con estas
enfermedades aumente rápidamente en las próximas décadas. Diabetes en personas mayores
adultos es una condición muy heterogénea. Mientras que la diabetes tipo 2 predomina en
Tanto en la población de mayor edad como en la población más joven, las mejoras en la administración de
*Una lista completa de miembros de la American
insulina, la tecnología y la atención en las últimas décadas han llevado a un número cada vez mayor de pacientes.
Comité de práctica profesional de la Asociación de Diabetes
de personas con diabetes tipo 1 infantil y adulta que sobreviven y prosperan se puede encontrar en https://doi.org/10.2337/dc24­SINT.

en sus últimas décadas. El control de la diabetes en adultos mayores requiere una evaluación periódica de los
La dualidad de información de interés para cada autor es
ámbitos médico, psicológico, funcional y social. Al evaluar disponible en https://doi.org/10.2337/dc24­SDIS.
Para los adultos mayores con diabetes, es importante categorizar con precisión el tipo de diabetes, así como Cita sugerida: Asociación Estadounidense de Diabetes
otros factores, incluida la duración de la diabetes, la presencia de complicaciones y las preocupaciones Comité de Práctica Profesional. 13. Adultos mayores:
relacionadas con el tratamiento, como el miedo a la hipoglucemia. Poner en pantalla Estándares de atención en diabetes—2024. Diabetes
Care 2024;47(Suplemento 1):S244–S257
Las complicaciones de la diabetes en adultos mayores deben individualizarse y evaluarse periódicamente.
revisarse, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos del tratamiento y los © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.

enfoques terapéuticos (3–5). Los adultos mayores con diabetes tienen tasas más altas de funcionalidad Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que el
El trabajo está debidamente citado, el uso es educativo.
discapacidad, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como hipertensión,
y sin ánimo de lucro, y la obra no se altera.
enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, y de muerte prematura Más información está disponible en https://www
que aquellos sin diabetes. Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes .diabetesjournals.org/journals/pages/license.
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diabetesjournals.org/care Adultos mayores S245

también requieren un mayor apoyo del cuidador (17). Sin embargo, los estudios que examinan los identificar individuos que requieren evaluación
y corren mayor riesgo que otras personas mayores efectos de la prevención de la diabetes o de la terapia intensiva
neuropsicológica, particularmente cuando
adultos para varios síndromes geriátricos comunes, El manejo de la glucemia y la presión arterial para lograr se sospecha demencia (es decir, en aquellos
como deterioro cognitivo, objetivos específicos no ha sido posible. experimentar pérdida de memoria, una disminución en
depresión, incontinencia urinaria, caídas perjudiciales, demostró una reducción en la función cerebral. función ejecutiva y disminución de su
dolor persistente y fragilidad como disminución de la actividad (18,19). En estudios actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
así como la polifarmacia (1). Estas condiciones pueden observacionales, así como en análisis post hoc de viviendo). El cribado anual está indicado para
afectar la diabetes de los adultos mayores. ensayos clínicos aleatorios, ciertos medicamentos para adultos de 65 años de edad o más para temprana
habilidades de autogestión y calidad reducir la glucosa, como metformina, tiazolidinedionas detección de deterioro cognitivo leve
de la vida si no se abordan (2,6,7). Ver y péptido similar al glucagón 1 o demencia (4,27). Además, se debe realizar una
Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación de Los agonistas del receptor (GLP­1) han demostrado detección de deterioro cognitivo.
comorbilidades”, pequeños beneficios en la desaceleración de la progresión de considerado cuando un individuo presenta
para tener en cuenta toda la gama de cuestiones disfunción cognitiva (20). Cardiovascular con una disminución significativa en el estado clínico

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Los factores de riesgo también están asociados con una mayor
al cuidar a adultos mayores con diabetes. debido al aumento de problemas con el autocuidado
La evaluación integral descrita anteriormente mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Control actividades y manejo de medicamentos,
proporciona un marco para determinar objetivos y de la presión arterial y como errores en el cálculo de la dosis de insulina,
enfoques terapéuticos. La reducción del colesterol con estatinas tiene dificultad para contar carbohidratos, omitidos
(8–10), incluso si la derivación para educación sobre el se ha asociado con un menor riesgo de sufrir
comidas, omitir dosis de insulina y dificultad
autocontrol de la diabetes es apropiada (cuando surgen demencia abollada y, por lo tanto, son particularmente reconocer, prevenir o tratar la hipoglucemia. Las
factores que complican la enfermedad). importante en adultos mayores con diabetes. personas que dan positivo en
o cuando ocurren transiciones en la atención) o Recientemente, la Administración de Alimentos y El deterioro cognitivo debe recibir una evaluación
si el plan actual es demasiado complejo Medicamentos (FDA) de EE. UU. aprobó dos nuevos diagnóstica según corresponda, incluyendo
para la capacidad de autogestión del individuo anticuerpos monoclonales antiamiloide para derivación a un profesional de salud conductual
o los cuidadores que brindan cuidados (11). Se debe el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer temprana para estudios cognitivos/neuropsicológicos formales
prestar especial atención a las complicaciones que (21). Estos medicamentos reducen la carga de amiloide evaluación (28).
pueden desarrollarse en poco tiempo. en el cerebro y parecen retardar el deterioro cognitivo
en las poblaciones analizadas.
períodos de tiempo y/o significativamente HIPOGLUCEMIA
alterar el estado funcional, como el visual y Si estos medicamentos serán útiles en

Complicaciones de las extremidades inferiores. Consulte otras poblaciones, incluidos los adultos mayores Recomendaciones
con diabetes aún está por determinar. 13.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes
a la Asociación Americana de Diabetes
A pesar de la escasez de terapias para tienen un mayor riesgo de hipoglucemia,
(ADA) informe de consenso “Diabetes en personas mayores
prevenir o remediar el deterioro cognitivo, especialmente cuando se tratan con
Adultos” para más detalles (3).
identificar tempranamente el deterioro cognitivo ha agentes hipoglucemiantes (p. ej., sulfonilureas,
implicaciones importantes para el cuidado de la diabetes. meglitinidas e insulina), que
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
La presencia de deterioro cognitivo puede En adultos más jóvenes, se deben determinar y
Recomendación hacer que sea un desafío para los médicos ayudar corregir los episodios de hipoglucemia.
13.3 Cribado para la detección temprana de las personas con diabetes llegan a un nivel individualizado vestido en visitas de rutina. B
El deterioro cognitivo leve o la demencia deben objetivos de glucemia, presión arterial y lípidos. 13.5 Para adultos mayores con diabetes tipo 1,
realizarse en adultos. La disfunción cognitiva puede dificultar que las personas monitorización continua de glucosa
65 años de edad o más al inicio realicen tareas complejas. Se recomienda para reducir la hipoglucemia. A
visita, anualmente y según corresponda. B tareas de autocuidado (22), como el seguimiento
glucosa y ajuste de dosis de insulina. Puede 13.6 Para adultos mayores con diabetes tipo 2 en
también dificultan su capacidad para tratamiento con insulina, tratamiento continuo
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor mantener el horario de las comidas y el contenido Se debe considerar la monitorización de la glucosa
riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización de la dieta. Estos factores aumentan el riesgo de
para mejorar los resultados glucémicos.
(12,13). La presentación del deterioro cognitivo varía hipoglucemia, que, a su vez, puede empeorar y reducir la hipoglucemia. B
desde sutil función cognitiva. Cuando los médicos están 13.7 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1,
disfunción ejecutiva hasta pérdida de memoria Proporcionar atención a personas con problemas cognitivos. considere el uso de dispositivos automatizados.
y demencia manifiesta. Las personas con diabetes tienen disfunción, es fundamental simplificar la atención sistemas de administración de insulina (AID) A y
mayor incidencia de enfermedades por todas las causas. planes y para facilitar y contratar la estructura de apoyo
otros dispositivos avanzados de administración de insulina
demencia, enfermedad de Alzheimer y demencia adecuada para ayudar a las personas en todos los
como bolígrafos conectados E para reducir
vascular que las personas con normalidad aspectos de la atención.
riesgo de hipoglucemia, según la capacidad
tolerancia a la glucosa (14). Mala glucemia Los adultos mayores con diabetes deben ser
individual y el sistema de apoyo.
La gestión se asocia con una disminución. cuidadosamente examinados y monitoreados para
en la función cognitiva (15,16), y más deterioro cognitivo (2). Varios simples
La duración de la diabetes se asocia con Hay herramientas de evaluación disponibles para evaluar Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de sufrir
empeoramiento de la función cognitiva. Hay para el deterioro cognitivo (22,23), como hipoglucemia por muchas razones, entre ellas
estudios en curso que evalúan si el Mini­Examen del Estado Mental (24), ingesta errática de comidas, deficiencia de insulina que
Las intervenciones en el estilo de vida pueden ayudar a Mini­Cog (25) y la Evaluación Cognitiva de Montreal requiere terapia con insulina e insuficiencia renal
mantener la función cognitiva en los adultos mayores. (26), que pueden ayudar a progresiva (29). Como se describe
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S246 Adultos Mayores Diabetes Care Volumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

arriba, los adultos mayores tienen tasas más altas de Ensayo sobre diabetes mellitus (WISDM), adultos niveles de glucosa en un rango objetivo. Avanzado
deterioro cognitivo no identificado y mayores de 60 años con diabetes tipo 1 fueron Se ha demostrado que los dispositivos de administración de insulina

demencia, lo que lleva a dificultades para cumplir con asignados al azar a MCG o estándar. para mejorar los resultados glucémicos en ambos
actividades complejas de autocuidado (p. ej., monitorización estándar de glucosa en sangre. Encima niños y adultos con diabetes tipo 1.
monitorización de glucosa y ajuste de dosis de insulina). 6 meses, el uso de MCG resultó en una pequeña La mayoría de los ensayos de estos dispositivos han incluido

El deterioro cognitivo ha sido pero reducción estadísticamente significativa en el tiempo una amplia gama de personas con diabetes tipo 1 pero

asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y, a la gastado con hipoglucemia (nivel de glucosa relativamente pocos adultos mayores. Recientemente,

inversa, la hipoglucemia grave se ha relacionado con <70 mg/dL) en comparación con sangre estándar dos pequeños estudios controlados aleatorios
un mayor riesgo de monitorización de la glucosa (diferencia de tratamiento Se han publicado ensayos en adultos mayores.

demencia (30–32). Por lo tanto, como se analiza en la ajustada 1,9% [27 min/día]; IC del 95% El ensayo de circuito cerrado para adultos mayores (ORACL)

Recomendación 13.3, es importante realizar pruebas 2,8% a 1,1% [40 a 16 min/día]; en 30 adultos mayores (edad media 67 años)

de detección sistemáticas a los adultos mayores. P < 0,001) (38,39). Entre los resultados secundarios, el con diabetes tipo 1 descubrió que una estrategia de

para el deterioro cognitivo y la demencia tiempo empleado en el rango entre 70 administración automatizada de insulina (AID) era

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y discutir los hallazgos con las personas y 180 mg/dL aumentaron en un 8% (IC del 95%). asociado con mejoras significativas

6,0­11,5) y la variabilidad glucémica (%CV) disminuyó. en el tiempo en el rango en comparación con la terapia
y sus cuidadores.
Una prórroga de 6 meses de la prueba con bomba aumentada por sensor (44). Además,
Se debe preguntar periódicamente a las personas
demostró que estos beneficios se mantuvieron hasta encontraron reducciones pequeñas pero significativas
con diabetes y a sus cuidadores sobre
por un año (40). Estos y en la hipoglucemia con la AID.
hipoglucemia (p. ej., preguntas seleccionadas
Otros ensayos a corto plazo están respaldados por estrategia. Boughton et al. (45) reportado
del Perfil de Atención a la Diabetes) (33) y
datos de observación del Diabetes Control. Resultados de un ensayo clínico abierto y de diseño
alteración de la conciencia de hipoglucemia como se
y ensayo de complicaciones/epidemiología de cruzado en 37 adultos mayores.
analiza en la Sección 6, “Objetivos y
Estudio de Intervenciones y Complicaciones de la ($60 años) en el cual 16 semanas de
Hipoglucemia”. Los adultos mayores también pueden ser
Diabetes (DCCT/EDIC) que indica que tratamiento con un circuito cerrado híbrido
estratificado para el riesgo futuro de hipoglucemia
entre los adultos mayores (edad media 58 años) sistema avanzado de administración de insulina fue
con calculadoras de riesgo validadas (p. ej., modelo de
con diabetes tipo 1 de larga duración, el uso rutinario en comparación con la bomba aumentada por sensor
hipoglucemia Kai­ser) (34) y con
de MCG y bomba de insulina se asoció con menos terapia. Descubrieron que la administración híbrida de
consideración de los factores de riesgo de hipoglucemia
eventos de hipoglucemia insulina de circuito cerrado mejoraba la proporción de
(Tabla 6.5). Un paso importante para
y excursiones hiperglucémicas y menores tiempo que la glucosa estuvo dentro del rango
mitigar el riesgo de hipoglucemia es determinar si la
Niveles de A1C (41). Si bien la base de evidencia actual en gran parte debido a la disminución de la
persona con diabetes
para los adultos mayores es principalmente hiperglucemia. A diferencia del estudio ORACL, no
se salta comidas o repite dosis de sus medicamentos
diferencias significativas en la hipoglucemia
en la diabetes tipo 1, la evidencia que demuestra los
sin darse cuenta. glucémico
fueron observados. Ambos estudios inscritos
beneficios clínicos de la MCG para
objetivos y tratamientos farmacológicos pueden
personas mayores cuya glucosa en sangre
personas con diabetes tipo 2 que usan insulina
deben ajustarse para minimizar la aparición de eventos
estaba relativamente bien gestionado (media A1C
está creciendo (42) (consulte la Sección 7, “Diabetes
de hipoglucemia (2). Este
7,4%), y ambos utilizaron un diseño cruzado que
Tecnología"). El DIAMANTE (Múltiples
La recomendación está respaldada por los resultados.
comparó insulina híbrida de circuito cerrado
Inyecciones diarias y glucosa continua
de múltiples ensayos controlados aleatorios, como el
entrega a terapia con bomba aumentada por sensor.
El estudio Monitoring in Diabetes) demostró que en
estudio Acción para controlar el riesgo cardiovascular
Estos ensayos proporcionan la primera evidencia
adultos de 60 años de edad
en la diabetes (ACCORD)
que las personas mayores con antecedentes
y el ensayo de diabetes de Asuntos de Veteranos con diabetes tipo 1 o tipo 2 que usa múltiples
La diabetes tipo 1 puede utilizar con éxito tecnologías
inyecciones diarias, uso de MCG
(VADT), que demostró que el uso intensivo avanzadas de administración de insulina para mejorar
se asoció con una mejor A1C y
protocolos de tratamiento destinados a lograr los resultados glucémicos, como se ha demostrado.
variabilidad glucémica reducida (43). Más viejo
un A1C <6,0% con planes de medicamentos complejos observado en poblaciones más jóvenes. un real reciente
adultos con limitaciones físicas o cognitivas que
aumentó significativamente el riesgo de hipoglucemia análisis de evidencia mundial de un Medicare
requieren monitorización de la sangre
que requiere asistencia en comparación población (n = 4.243, 89% con diabetes tipo 1, edad
glucosa por un sustituto o residen en el grupo
con tratamiento estándar (35,36). Sin embargo, estos media 67,4 años) también indicó que iniciar el ciclo
hogares o centros de vida asistida son
planes de tratamiento intensivo incluían el uso extensivo cerrado híbrido
otras poblaciones para las cuales MCG puede
de insulina y la administración de insulina se asoció con mejoras en
desempeñar un papel útil.
uso mínimo de agonistas del receptor GLP­1, la glucosa media y un 10%
La disponibilidad de dispositivos MCG precisos que
y precedieron a la disponibilidad de aumento del tiempo en el rango (46). uso de tales
puedan comunicarse con la insulina
cotransportador 2 de sodio­glucosa (SGLT2) Las tecnologías deben reevaluarse periódicamente, ya
Las bombas a través de Bluetooth están habilitadas.
inhibidores. que la carga puede ser mayor que la
el desarrollo de insulina avanzada
beneficios en aquellos con deterioro cognitivo
Uso de glucosa continua Algoritmos de entrega para bombas. Estos algoritmos
o estado funcional.
Monitoreo e insulina avanzada se dividen en dos categorías: algoritmos predictivos de
Dispositivos de entrega suspensión de niveles bajos de glucosa
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Para adultos mayores con diabetes tipo 1, que cortan automáticamente la administración de
La monitorización continua de glucosa (MCG) es insulina si un evento de hipoglucemia es inminente Recomendaciones
un enfoque útil para predecir y reducir el riesgo de y algoritmos híbridos de bucle cerrado que 13.8a Adultos mayores con diabetes
hipoglucemia (37). En ajustar automáticamente las tasas de infusión de insulina que por lo demás están sanos y tienen pocos
la Innovación Inalámbrica en Personas Mayores con basado en la retroalimentación de un MCG para mantener
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diabetesjournals.org/care Adultos mayores S247

comorbilidad, limitación cognitiva o física manejo intensivo de la diabetes, que

y enfermedades crónicas coexistentes estables
funcionamiento o fragilidad (48,49). otros mayores Tener buen nivel cognitivo y físico.
y la función cognitiva y el estado funcional intactos
Las personas con diabetes tienen poca co­ función, y que eligen hacerlo a través de
deben tener objetivos de glucemia más bajos (como
morbilidad y son activos. la toma de decisiones compartida puede ser tratada
A1C <7,0–7,5%
Las expectativas de vida son muy variables. utilizando intervenciones terapéuticas y
[<53–58 mmol/mol]). C
13.8b Adultos mayores con diabetes y pero a menudo son más largos de lo que los médicos objetivos similares a los de los adultos más jóvenes
creen. Están disponibles múltiples herramientas de con diabetes (Tabla 13.1).
salud intermedia o compleja son
pronóstico para la esperanza de vida de los adultos mayores Como para todas las personas con diabetes,
clínicamente heterogéneo con variable
(50,51). En particular, el estimador de esperanza de educación para el autocontrol de la diabetes y apoyo
esperanza de vida. Selección de glucemia.
vida para adultos mayores con diabetes
continuo para el autocontrol de la diabetes.
Los objetivos deben ser individualizados, con
(LEAD) fue desarrollada y validada entre adultos son componentes vitales del cuidado de la diabetes
objetivos menos estrictos (como A1C <8,0%
mayores con diabetes, para adultos mayores y sus cuidadores.
[<64 mmol/mol]) para aquellos con limitaciones
y una puntuación de riesgo alto estaba fuertemente

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Conocimientos y habilidades de autogestión.
cognitivas y/o funcionales significativas, fragilidad,
asociada con tener una esperanza de vida de debe ser reevaluado cuando el tratamiento
comorbilidades graves,
<5 años (52). Estos datos pueden ser un punto de se realizan cambios en el plan o la decisión de un individuo
y una relación riesgo­beneficio menos favorable.
partida útil para informar decisiones. las capacidades funcionales disminuyen. Además,
tio de medicamentos para la diabetes. C
sobre la selección de glucémicos menos estrictos
Disminución o deterioro de la capacidad para desempeñarse.
13.8c Adultos mayores con problemas muy complejos.
goles (52,53). Los adultos mayores también varían en
Las conductas de autocuidado de la diabetes pueden ser una
o mala salud reciben un beneficio mínimo de un
sus preferencias por la intensidad y
indicación de que una persona mayor con diabetes
control glucémico estricto,
Modo de manejo de la glucosa (54).
y los médicos deben evitar la confianza necesita una derivación para tratamiento cognitivo y
Profesionales de la salud que atienden a personas mayores.
Evaluación funcional física, utilizando herramientas de
en objetivos glucémicos y en su lugar centrarse Los adultos con diabetes deben tomar esta medida.
evaluación normalizadas por edad, así como
para evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia
Se tiene en cuenta la erogeneidad al establecer y
ayudar a establecer una estructura de apoyo para
sintomática. C priorizar los objetivos del tratamiento (9,10).
atención de la diabetes (3,28).
13.9 La detección de complicaciones de la diabetes (Tabla 13.1). Además, los adultos mayores con
debe individualizarse en las personas mayores. La diabetes debe ser evaluada para detectar enfermedades.
adultos con diabetes. Atención especial Adultos mayores con complicaciones y
conocimientos sobre tratamiento y autocuidado,
Funcionalidad reducida
Se debe prestar atención a las complicaciones. alfabetización en salud y conocimientos matemáticos.
Adultos mayores con diabetes clasificados como
que conduciría a un deterioro del estado funcional alfabetización (alfabetización) al inicio del tratamiento.
tener salud compleja o intermedia
o de la calidad de vida. C Consulte la Fig. 6.2 para conocer los factores individuales/
(Tabla 13.1) son heterogéneos con respecto a su
13.10 Tratamiento de la hipertensión para relacionados con la enfermedad que se deben considerar al
función y esperanza de vida.
Los niveles de objetivos individualizados están determinar los objetivos glucémicos individualizados.
(61–63). Basado en conceptos de competencia.
indicados en la mayoría de los adultos mayores con diabetes. La A1C puede tener limitaciones en aquellos
mortalidad y tiempo para beneficiarse, algunas personas
apuestas. B que tienen afecciones médicas que afectan el recambio
en esta categoría con una esperanza de vida más corta
13.11 Tratamiento de otras cardiovas­ de glóbulos rojos (consulte la Sección 2, “Diagnóstico y
tendrán menos beneficios de la glucosa
Los factores de riesgo particulares deben ser individuales. clasificación de
bajando y debería ser menos estricto
alizado en adultos mayores con diabetes, Diabetes”, para obtener detalles adicionales sobre
objetivos glucémicos (64). Esto es especialmente cierto
considerando el plazo de beneficio. limitaciones de la A1C) (55). Muchas condiciones
para personas con diabetes avanzada
La terapia hipolipemiante y los agentes asociadas con un aumento de glóbulos rojos
complicaciones, enfermedades comórbidas que limitan
antiplaquetarios pueden beneficiar a quienes tienen vida recambio celular, como hemodiálisis, reciente
la vida, fragilidad o problemas cognitivos o
expectativas al menos iguales a las pérdida de sangre o transfusión, o terapia con eritropoye­
deficiencias funcionales. Estos individuos
marco temporal de prevención primaria o estaño, se observan comúnmente en personas mayores.
También son más propensos a sufrir efectos adversos
ensayos de intervención secundaria. mi adultos y puede aumentar o disminuir falsamente
graves de la terapéutica, como
A1C. En estos casos, la glucosa en sangre
hipoglucemia (65). Sin embargo, aquellos con
Se debe utilizar monitorización y/o MCG.
La atención de los adultos mayores con diabetes es la diabetes mal controlada puede estar sujeta
para el establecimiento de objetivos (Tabla 13.1).
complicado por sus efectos clínicos, cognitivos, a complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo
Ensayos de proteínas glicadas en suero (fructosamina y
y heterogeneidad funcional y su deshidratación, mala cicatrización de heridas,
albúmina glucosilada) también puede ser útil para
experiencia previa variada con la enfermedad monitorización de la glucemia junto con y coma hiperosmolar hiperglucémico.
gestión. Algunas personas mayores otras medidas (consulte la Sección 6, “Glucemia Los objetivos glucémicos deben, como mínimo, evitar
puede haber desarrollado diabetes años antes y tener Metas e hipoglucemia”) (56–60). estas consecuencias. Factores a considerar
complicaciones importantes, para individualizar los objetivos glucémicos se describen
otros son diagnosticados recientemente y pueden Adultos mayores con buen funcionamiento en la figura 6.2. Los médicos también deben considerar
el equilibrio de riesgos y beneficios de un
han tenido años de diabetes no diagnosticada Estado y Sin Complicaciones
con las complicaciones resultantes, y aún así, Hay pocos estudios a largo plazo en personas mayores. medicamentos para la diabetes del individuo, incluidos
otros adultos mayores pueden tener una enfermedad adultos demostrando los beneficios de beneficios específicos de la enfermedad (como reducir
verdaderamente reciente con pocas o ninguna glucemia intensiva, presión arterial y insuficiencia cardiaca sintomática) y cargas
complicación (47). Algunos adultos mayores con Manejo de lípidos. adultos mayores que tales como riesgo de hipoglucemia, tolerabilidad,
diabetes tienen otras enfermedades crónicas subyacentes. se puede esperar que viva lo suficiente para dificultades de administración y costo financiero.
condiciones, sustanciales relacionados con la diabetes obtener los beneficios a largo plazo Además, atención a la salud bucal, pies.
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S248 Adultos mayores Diabetes Care Volumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 13.1—Marco para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes

Características y estado Glucosa en

de salud de la persona con Objetivo razonable de ayunas o Sangre
diabetes. Razón fundamental A1C* preprandial Glucosa antes de acostarse presión lípidos

Saludable (pocas enfermedades Mayor esperanza de vida <7,0–7,5 % 80 a 130 mg/dl (4,4 80 a 180 mg/dL (4,4 <130/80 Estatina, a menos
crónicas coexistentes, restante (<53–58 a 7,2 mmol/ a 10,0 mmol/ mmHg que esté

estado cognitivo y funcional mmol/mol) l) L) contraindicada o no se tolere

intacto)

Complejo/intermedio (múltiples vida variable <8,0 % 90 a 150 mg/dL (5,0 100 a 180 mg/dL (5,6 <130/80 Estatina, a menos

enfermedades crónicas expectativa. (<64 mmol/mol) a 8,3 mmol/ a 10,0 mmol/ mmHg que esté contraindicada

coexistentes† o Individualizar objetivos, L) L) o no tolerado

dos o más considerando:

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AVD instrumental Gravedad de
deficiencias o leves las comorbilidades.
a moderadas Limitaciones
deterioro cognitivas y funcionales.

cognitivo) Fragilidad
Relación riesgo­beneficio
de diabetes
medicamentos

preferencia individual

Salud muy compleja/mala La limitada esperanza de vida Evite la dependencia de 100 a 180 mg/dL (5,6 110 a 200 mg/dL (6,1 <140/90 Considere la probabilidad

(LTC o enfermedades restante hace que los A1C; Las a 10,0 mmol/ a 11,1 mmol/ mmHg de beneficio con

crónicas terminales‡ o beneficios sean mínimos decisiones sobre el L) L) estatina

moderadas a control de la glucosa
graves) deben basarse
deterioro cognitivo o dos o en evitar la
más deterioros de las AVD) hipoglucemia y la
hiperglucemia sintomática.

Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento de la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes. Las categorías características
son conceptos generales. No todos los individuos caerán claramente en una categoría particular. La consideración de las preferencias individuales y del cuidador es un aspecto importante de la
individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un individuo pueden cambiar con el tiempo. AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidados de larga duración. *Se
puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o grave o una carga de tratamiento indebida. †Las enfermedades crónicas coexistentes
son afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca, depresión, enfisema, caídas, hipertensión,
incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres, pero muchos individuos pueden tener cinco o más (74). ‡La
presencia de una única enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca en etapa 3­4 o enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis
o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la esperanza de vida. Adaptado de Kirkman et al. (3).

La atención médica, la prevención de caídas y la detección desarrollar un esquema de clasificación reproducible para escenario (69). Consulte la sección CUIDADOS AL FINAL DE

temprana de la depresión mejorarán la calidad de vida. distinguir la historia natural de la enfermedad, así como la LA VIDA a continuación para obtener información adicional.

Si bien la Tabla 13.1 proporciona una guía general para respuesta diferencial al manejo de la glucosa y agentes
identificar pacientes complejos y muy complejos, aún no hipoglucemiantes específicos (67).
Más allá del manejo de la glucemia Aunque
existe un consenso global sobre la clasificación de los
minimizar la hiperglucemia puede ser importante en personas
pacientes geriátricos. Investigación empírica en curso sobre
mayores con diabetes, es probable que se obtengan
la clasificación de los adultos mayores con diabetes
Adultos mayores vulnerables al final de mayores reducciones en la morbilidad y la mortalidad si se

Vida centra la atención clínica en la modificación integral de los

basado en enfermedades comórbidas ha encontrado
Para las personas con diabetes que reciben cuidados factores de riesgo cardiovascular. Hay
repetidamente tres clases principales de pacientes: una clase
paliativos y cuidados al final de la vida, el objetivo debe ser
sana, una geriátrica y una clase cardiovascular (9,61,66). La
evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática y, al Hay pruebas sólidas procedentes de ensayos clínicos sobre
clase geriátrica tiene la mayor prevalencia de obesidad,
mismo tiempo, reducir la carga del control de la glucemia. el valor del tratamiento de la hipertensión en adultos mayores
hipertensión, artritis e incontinencia, y la clase cardiovascular
tiene la mayor prevalencia de infartos de miocardio, (70,71), estando indicado el tratamiento de la hipertensión

insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares. En Por lo tanto, a medida que se desarrolla la insuficiencia hasta alcanzar niveles objetivo individualizados en la

orgánica, será necesario desintensificar o suspender varios mayoría. Hay menos evidencia sobre la terapia hipolipemiante
comparación con la clase sana, la clase cardiovascular tiene

el mayor riesgo de fragilidad y mortalidad posterior. Se agentes. En el caso de una persona moribunda, es posible y la terapia con aspirina, aunque es probable que los

necesita investigación adicional eliminar la mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 (68). beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria

Sin embargo, no existe consenso para el tratamiento de la y secundaria se apliquen a las personas mayores.

diabetes tipo 1 en este

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diabetesjournals.org/care Adultos mayores S249

adultos cuya esperanza de vida sea igual o tiempo, previniendo la discapacidad de movilidad, y
clase con bajo riesgo de hipoglucemia para
exceder los plazos de la clínica reducir la fragilidad (76,77). El objetivo de estos
individuos con alto riesgo de hipoglucemia,
ensayos (72). En el caso de las estatinas, el Los programas no son pérdida de peso sino mejora
utilizando objetivos glucémicos individualizados. B
El tiempo de seguimiento de los ensayos clínicos osciló del estado funcional.

de 2 a 6 años. Mientras que el plazo Para adultos mayores no frágiles con diabetes tipo 2
13.16b En adultos mayores con diabetes,
de los ensayos se pueden utilizar para informar el tratamiento diabetes y sobrepeso u obesidad, un
desintensificar los medicamentos para la diabetes para
decisiones, un concepto más específico es el intervención intensiva en el estilo de vida diseñada
personas para quienes los daños y/o
tiempo para beneficiarse de una terapia. Para las estatinas, Reducir peso es beneficioso en todo
la carga del tratamiento puede ser mayor
Un metanálisis de los ensayos mencionados múltiples resultados. La mirada hacia adelante
que los beneficios, dentro de individualizados
anteriormente mostró que el tiempo hasta (Acción para la Salud en la Diabetes) está en marcha
objetivos glucémicos. mi
el beneficio es de 2,5 años (73). descrito en la Sección 8, “Obesidad y
13.16c Simplificación de complejos
Control de peso para la prevención
planes de tratamiento (especialmente insulina)
GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA y tratamiento de la diabetes tipo 2”.

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Se recomienda para reducir el riesgo.
Mirar HACIA ADELANTE excluyó específicamente a
Recomendaciones las personas con un estado funcional bajo. de hipoglucemia y polifarmacia
y disminuir la carga del tratamiento
13.12 Se recomienda una nutrición óptima y un Inscribió a personas entre 45 y
consumo de proteínas para los adultos mayores 74 años de edad y exigía que si se puede lograr utilizando los objetivos

con diabetes; Se debe realizar ejercicio regular, ser capaz de realizar un ejercicio máximo glucémicos individualizados. B

incluida actividad aeróbica, ejercicios con pesas y/ prueba (78,79). Mientras que el ensayo Look AHEAD 13.16d En adultos mayores con tipo 2

o entrenamiento de resistencia. no logró su resultado primario de diabetes y riesgo establecido o alto

reducir los eventos cardiovasculares, la intervención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

fomentarse en todos los adultos mayores con
diabetes que pueden participar con seguridad en tales intensiva en el estilo de vida tuvo múltiples facilidad, insuficiencia cardíaca y/o crónica.

actividades. B beneficios clínicos que son importantes para enfermedad renal, el plan de tratamiento

13.13 Para los adultos mayores con diabetes tipo 2, la calidad de vida de los adultos mayores. Los debe incluir agentes que reduzcan

sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio beneficios incluyeron pérdida de peso, mejor condición riesgo cardiorrenal, independientemente de la
física, aumento del colesterol HDL, glucemia. A
de forma segura, se recomienda un programa intensivo
Disminución de la presión arterial sistólica, reducción. 13.17 Considerar los costos de atención y
Intervención en el estilo de vida centrada en
Niveles de A1C, circunferencia de cintura reducida, cobertura al desarrollar el tratamiento.
cambios en la dieta, actividad física y
y menor necesidad de medicamentos (80). planes para reducir el riesgo de barreras
una pérdida de peso modesta (p. ej., 5 a 7%) debe
Además, varios subgrupos, incluidos relacionadas con los costos para la toma de medicamentos
ser considerado por sus beneficios sobre la calidad
participantes que perdieron al menos el 10% de y conductas de autocontrol. B
de vida, la movilidad y el funcionamiento físico, y
peso corporal inicial en el año 1, tuvieron mejores
el factor de riesgo cardiometabólico
resultados cardiovasculares (81). Riesgo
control. A
Se mejoró la gestión de factores con Se requiere especial cuidado al prescribir

utilización reducida de antihipertensivos y seguimiento de terapias farmacológicas

Manejo del estilo de vida en adultos mayores. medicamentos, estatinas e insulina (82). En en adultos mayores (89). Consulte la Fig. 9.3 para

debe adaptarse al estado de fragilidad. La diabetes en análisis estratificados por edad, los adultos mayores en el recomendaciones generales sobre el tratamiento para

la población que envejece se asocia con una fuerza El ensayo (de 60 a 70 años) tuvo beneficios similares. reducir la glucosa en adultos con diabetes tipo 2.

muscular reducida, mala en comparación con personas más jóvenes (83,84). En diabetes y la Tabla 9.2 para personas y

calidad muscular y pérdida acelerada de Además, la intervención en el estilo de vida produjo Factores específicos del medicamento a considerar cuando

masa muscular, lo que puede provocar sarcopenia y/u beneficios sobre el envejecimiento resultados relevantes como selección de agentes hipoglucemiantes. Costo

osteopenia (74,75). Diabetes­tes también es reconocida como reducciones en la multimorbilidad y mejoras en puede ser una consideración especialmente importante,

como independiente la función física y ya que los adultos mayores tienden a estar en
calidad de vida (85–88). muchos medicamentos y viven con comida fija
factor de riesgo de fragilidad. La fragilidad se caracteriza
por la disminución del rendimiento físico. ingresos (90). En consecuencia, los costos de

y un mayor riesgo de malos resultados de salud debido TERAPIA FARMACOLÓGICA Las reglas de atención y cobertura de seguro deben

a la vulnerabilidad fisiológica ser considerado al desarrollar planes de tratamiento

Recomendaciones
y factores estresantes funcionales o psicosociales. para reducir el riesgo de barreras relacionadas con los
13.14 En adultos mayores con diabetes tipo 2,
Ingesta nutricional inadecuada, especialmente costos para la adherencia (91,92).
medicamentos con bajo riesgo
La ingesta inadecuada de proteínas puede aumentar. Consulte la Tabla 9.3 y la Tabla 9.4 para conocer la mediana.
Se prefieren los casos de hipoglucemia,
El riesgo de sarcopenia y fragilidad en las personas mayores. costo mensual en los EE. UU. de no insulina
especialmente para aquellos con factores de
adultos. Manejo de la fragilidad en la diabetes. agentes hipoglucemiantes e insulina, respectivamente.
riesgo de hipoglucemia. B
incluye una nutrición óptima con una adecuada Es importante hacer coincidir la complejidad del plan
13.15 El tratamiento excesivo de la diabetes es
ingesta de proteínas combinada con ejercicio de tratamiento con las
común en adultos mayores y debe
programa que incluye entrenamiento aeróbico, de capacidad de autocontrol de los adultos mayores
ser evitado. B
pesas y de resistencia. Los beneficios de un programa con diabetes y sus redes sociales disponibles
13.16a En adultos mayores con diabetes,
de ejercicio estructurado (como y apoyo médico. Muchos adultos mayores
desintensificar los medicamentos que causan
en el estudio Intervenciones en el estilo de vida e con diabetes luchan por mantener la
hipoglucemia (p. ej., insulina, sulfonilureas o
independencia para personas mayores [LIFE]) en personas frágiles monitoreo frecuente de glucosa en sangre y
meglitinidas) o cambiar a un medicamento
Los adultos mayores incluyen reducir el sedentarismo. planes de inyección de insulina que previamente
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S250 Adultos Mayores Diabetes Care Volumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

seguido, quizás durante muchas décadas, a medida que se puede lograr reduciendo la dosis o interrumpiendo proporciona ejemplos y fundamentos de situaciones en
desarrollan afecciones médicas que pueden afectar su algunos medicamentos, siempre y cuando se mantengan las que la desintensificación y/o la simplificación del plan
capacidad para seguir su plan de tratamiento de manera los objetivos glucémicos individualizados (98). Cuando de insulina pueden ser apropiadas en adultos mayores.
segura. Se deben establecer objetivos glucémicos se descubre que los adultos mayores tienen un plan de
individualizados (Fig. 6.2 y Tabla 13.1) y ajustarlos insulina con una complejidad que va más allá de sus

periódicamente en función de las enfermedades capacidades de autocuidado, reducir la dosis de insulina Metformina La

crónicas coexistentes, la función cognitiva y el estado puede no ser adecuado (99). metformina es el agente de primera línea para los

funcional (2). Se ha identificado que el manejo intensivo adultos mayores con diabetes tipo 2. Estudios recientes

de la glucemia con planes de medicación que incluyen Se ha demostrado que la simplificación del plan de han indicado que puede usarse con seguridad en

insulina y sulfonilureas en adultos mayores con insulina para adaptarlo a las capacidades de autocontrol personas con una tasa de filtración glomerular estimada
afecciones médicas complejas es un tratamiento de un individuo y al apoyo social y médico disponible de $30 ml/min/1,73 m2 (104).

excesivo y es muy común en la práctica clínica (93–97). en estas situaciones reduce la hipoglucemia y la Sin embargo, está contraindicado en personas con

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En última instancia, la determinación de si una persona angustia relacionada con la enfermedad sin empeorar insuficiencia renal avanzada y debe usarse con
se considera sobretratada requiere obtener las los resultados glucémicos (100­103). La figura 13.1 precaución en personas con insuficiencia hepática o

percepciones de la persona sobre la carga actual de muestra un algoritmo que se puede utilizar para insuficiencia cardíaca debido al mayor riesgo de
medicación y sus preferencias de tratamiento. Para simplificar el plan de insulina (102). En la actualidad
aquellos que buscan simplificar su plan de medicación existen múltiples estudios que evalúan los protocolos de acidosis láctica. La metformina se puede suspender
para la diabetes, desintensificación de los planes en desintensificación en diabetes e hipertensión, lo que temporalmente antes de procedimientos que incluyen
personas que toman medicamentos para reducir la demuestra que la desintensificación es segura y estudios de imágenes con contraste yodado, durante
glucosa distintos de la insulina. posiblemente beneficiosa para los adultos mayores hospitalizaciones y cuando una enfermedad aguda
(98). Tabla 13.2 pueda comprometer la función renal o hepática. Además,
la metformina

Simplificación de la terapia compleja con insulina

Individuo que recibe insulina basal (de acción prolongada o intermedia)* y/o prandial (de acción corta o rápida)† Individuo con insulina premezclada‡

insulina basal insulina prandial

Utilice el 70% de la dosis total

como basal sólo por la mañana.
Cambiar el horario de la hora de acostarse a la mañana

Si insulina a la hora de las comidas 10 unidades/dosis:

Ajuste la dosis de insulina basal según los resultados de la prueba
de glucosa en ayunas mediante punción digital durante una semana. Suspender la insulina prandial y agregar agente(s) no
Si insulina prandial >10 unidades/dosis:
insulínicos§
Objetivo en ayunas: 90 a 150 mg/dL (5,0 a 8,3 mmol/L) Disminuir la dosis en un 50% y agregar un agente
Puede cambiar el objetivo según la salud general y los no insulínico.
objetivos de atención** Ajustar las dosis de insulina prandial a medida que se
aumentan las dosis de agentes no insulínicos con el
objetivo de suspender la insulina prandial.

Agregue agentes no insulínicos:

Si el 50% de los valores de glucosa en ayunas mediante
Si la TFGe es de 45 mg/dl, comience con 500 mg de
punción digital superan el objetivo:
metformina al día y aumente la dosis cada 2 semanas,
Aumentar la dosis en 2 unidades.
según la tolerancia.

Si >2 valores de punción digital en ayunas por semana son <80 mg/ Si la TFGe es <45 mg/dL, el paciente ya está tomando

dL (<4,4 mmol/L): Disminuya la metformina o no la tolera, se debe pasar al agente de segunda línea.

dosis en 2 unidades.

Utilizando las características individuales y del fármaco para guiar la toma de decisiones, como se muestra
Consejos adicionales
en la Fig. 9.3 y la Tabla 9.2, seleccione agente(s) adicional(es) según sea
No use insulina de acción rápida y corta antes de acostarse.
necesario: Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes hipoglucemiantes según la
Al ajustar la insulina prandial, se puede utilizar una escala móvil
punción en el dedo. prueba de glucosa realizada antes del almuerzo y antes de la cena
simplificada, por ejemplo:
Meta: 90 a 150 mg/dL (5,0 a 8,3 mmo/L) antes de las comidas; puede cambiar el
Para glucosa antes de las comidas >250 mg/dL (>13,9 mmol/L), administre 2
objetivo según la salud general y los objetivos de atención||
unidades de insulina de acción corta o rápida. Para glucosa antes
Si el 50% de los valores de punción digital antes de las comidas durante 2 semanas están por encima
de las comidas >350 mg/dL (>19,4 mmol/L), administre 4 unidades de insulina
del objetivo, aumente la dosis o
de acción corta o rápida. insulina de acción rápida Detener la escala
agregue otro agente. Si >2 valores de punción digital antes de las comidas/semana son
móvil cuando no sea necesaria diariamente <90 mg/dL (<5,0 mmol/L), reduzca la dosis. de medicación

Figura 13.1—Algoritmo para simplificar los planes de insulina para adultos mayores con diabetes tipo 2. eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada. *Insulinas basales: glargina U­100 y
U­300, detemir, degludec y NPH humana. †Insulinas prandiales: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart y gluli­sine). ‡Insulinas premezcladas:
productos 70/30, 75/25 y 50/50. §Ejemplos de agentes distintos de la insulina incluyen metformina, inhibidores del cotransportador 2 de sodio­glucosa, inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. ||Ver Tabla 13.1. Adaptado con permiso de Munshi et al. (102).
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diabetesjournals.org/care Adultos mayores S251

Tabla 13.2—Consideraciones para la simplificación y desintensificación/desprescripción del plan de tratamiento en adultos mayores con
diabetes

Características y estado ¿Cuándo puede ser necesaria

de salud de la persona con A1C razonable/objetivo ¿Cuándo puede ser necesaria la la desintensificación/
diabetes. de tratamiento Justificación/consideraciones simplificación del plan de medicación? desprescripción del tratamiento?

Saludable (pocas enfermedades <7,0–7,5 % Las personas generalmente Si se produce hipoglucemia Si se produce hipoglucemia

crónicas coexistentes, (<53–58 mmol/mol) pueden realizar tareas complejas grave o recurrente en personas grave o recurrente en personas
estado cognitivo y funcional para mantener un buen control que reciben terapia con insulina que reciben terapias sin insulina

intacto) de la glucemia cuando la salud es (independientemente de la A1C) con alto riesgo de hipoglucemia
estable. Si se observan amplias excursiones (independientemente
Durante una enfermedad de glucosa de la A1C)
aguda, los individuos pueden correr Si se produce un deterioro Si se observan
mayor riesgo de ser administrados o cognitivo o funcional después de amplias excursiones de glucosa

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Errores de dosificación que una enfermedad aguda En presencia de
pueden provocar hipoglucemias, polifarmacia
caídas, fracturas, etc.

Complejo/intermedio (múltiples <8,0% Las comorbilidades pueden afectar Si es grave o recurrente Si es grave o recurrente

enfermedades crónicas (<64 mmol/mol) las capacidades de autocuidado y La hipoglucemia ocurre en La hipoglucemia ocurre en
coexistentes o la capacidad para evitar la personas que reciben terapia con insulina personas que no toman insulina.
dos o más hipoglucemia. (incluso si la A1C es apropiada). terapias con alto riesgo de
AVD instrumental Las formulaciones de Si no puede manejar la hipoglucemia (incluso si
deficiencias o deterioro medicamentos de acción prolongada complejidad de un plan de insulina A1C es apropiado)
cognitivo leve a moderado) pueden disminuir la cantidad de pastillas Si hay un cambio significativo Si se observan
y la complejidad del plan de medicación. en las circunstancias amplias excursiones de glucosa

sociales, como la pérdida del cuidador, En presencia de

un cambio en la situación de vida o polifarmacia
dificultades financieras.

Vivienda comunitaria Evite la dependencia de El control de la glucemia es Si el plan de tratamiento aumentó en Si la hospitalización por
personas que reciben A1C, objetivo de glucosa importante para la recuperación, complejidad durante la enfermedad aguda resultó en
atención en un centro 100 a 200 mg/dL la cicatrización de heridas, la hospitalización, es pérdida de peso, anorexia,
de enfermería (5,55 a 11,1 mmol/L) hidratación y la prevención de infecciones. razonable, en muchos casos, restablecer deterioro cognitivo a corto
especializada Es posible que las personas que se el plan de plazo y/o pérdida del
para rehabilitación a corto plazo recuperan de una medicación previo a la hospitalización funcionamiento físico.
enfermedad no hayan durante la rehabilitación.
recuperado su función cognitiva
inicial en el momento del alta
Considere el tipo de apoyo
que recibirá el individuo en casa.

Muy complejo/pobre Evite la dependencia de la A1C No hay beneficios del Si está en un plan de insulina y el Si toma agentes no insulínicos
salud (LTC o y evitar control estricto de la glucemia en individuo desea con un alto
enfermedades crónicas hipoglucemia e esta población disminuir el número de riesgo de hipoglucemia en el
terminales o de moderadas a hiperglucemia Se debe evitar la hipoglucemia. inyecciones y eventos de monitoreo contexto de disfunción
deterioro cognitivo sintomática de glucosa en sangre mediante cognitiva, depresión, anorexia o
severo o dos o más deterioros Los resultados más importantes son punción en el dedo todos los días patrón alimentario inconsistente
de las AVD) el mantenimiento de Si el individuo tiene una

estado cognitivo y funcional patrón de alimentación inconsistente Si toma algún

medicamento sin beneficios
claros

Al final de la vida Evite la hipoglucemia y la El objetivo es brindar comodidad y Si hay dolor o malestar causado por el Si toma algún
hiperglucemia evitar tareas o tratamiento (p. ej., inyecciones o medicamento sin beneficios

sintomática. intervenciones que causen dolor pinchazos en los dedos) claros en

o malestar. Si hay estrés excesivo en el cuidador mejorar los síntomas y/o la

Los cuidadores son importantes para debido a la complejidad del comodidad
brindar atención médica y mantener tratamiento.
la calidad de vida.

La simplificación del plan de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un plan de medicación (p. ej., menos tiempos de administración y menos controles de
glucosa en sangre) y disminuir la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina de escala móvil o cálculos de la relación insulina­carbohidratos). . La desintensificación/desprescripción se refiere
a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un tratamiento o suspender un tratamiento por completo. Creado utilizando información de Munshi et al. 2016 (102) y 2017 (138). AVD,
actividades de la vida diaria; LTC, largo plazo
cuidado.
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S252 Adultos Mayores Diabetes Care Volumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

puede causar efectos secundarios gastrointestinales y revisión sistemática y metanálisis de y el empeoramiento de la incontinencia urinaria puede
una reducción del apetito que puede resultar problemática Ensayos con agonistas del receptor de GLP­1, estos agentes ser más común entre las personas mayores,
para algunos adultos mayores. Reducción Se ha descubierto que reduce los principales efectos adversos. y estos medicamentos deben usarse con
o la eliminación de metformina puede ser necesaria para eventos cardiovasculares, cardiovasculares precaución en personas que dependen de
aquellos que experimentan síntomas persistentes. Muertes, accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio. cuidadores para una ingesta adecuada de líquidos
efectos secundarios gastrointestinales. Para esos en el mismo grado para las personas una y otra vez o que tienen tracto urinario recurrente
tomando metformina a largo plazo, monitorizando menores de 65 años (113). Si bien la evidencia de esta infecciones.

para la deficiencia de vitamina B12 debe ser clase de agentes para personas mayores

considerado (105). los adultos siguen creciendo, hay un

Terapia con insulina
serie de cuestiones prácticas que deberían abordarse El uso de la terapia con insulina requiere que las personas
tiazolidinedionas considerado específicamente para personas mayores. o sus cuidadores tengan buenas habilidades visuales y
Las tiazolidinedionas, si se utilizan, deben Estos medicamentos son agentes inyectables (con motoras y capacidad cognitiva.
excepción de la semaglutida oral) (114),

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utilizarse con mucha precaución en adultos mayores en La terapia con insulina se basa en la capacidad del
terapia con insulina, así como en aquellos con que requieren funciones visuales, motoras y cognitivas. persona mayor con diabetes se administre insulina por sí
o en riesgo de insuficiencia cardíaca, osteoporosis, Habilidades para una adecuada administración. sola o con la ayuda de

caídas o fracturas y/o edema macular Agentes con un calendario de dosificación semanal. un cuidador. Se deben ajustar las dosis de insulina.
Sin embargo, puede reducir la carga administrativa. Los
(106,107). Dosis más bajas de tiazolidina­diona en terapia para alcanzar objetivos glucémicos individualizados y
agonistas del receptor de GLP­1 pueden
combinada pueden mitigar estos efectos secundarios. para evitar la hipoglucemia.
También puede asociarse con náuseas, vómitos,
La terapia con inyección de insulina basal una vez al
y diarrea. Dado el sistema gastrointestinal
día se asocia con efectos secundarios mínimos y puede
efectos secundarios de esta clase, los agonistas del
Secretagogos de insulina ser una opción razonable en
receptor GLP­1 pueden no ser preferidos en adultos mayores
Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina como muchos adultos mayores (119). Al elegir
que experimentan un peso inexplicable
las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) se asocian con una insulina basal, análogos de insulina de acción prolongada
pérdida o si se sospecha gastroparesia o problemas se ha encontrado que están asociados con
gastrointestinales recurrentes.
hipoglucemia y debe usarse con un menor riesgo de hipoglucemia en comparación
Recientemente, tirzepatida, un nuevo coagonista de
precaución. Si se utilizan, sulfonilureas con una duración más corta. con insulina NPH en la población de Medicare. Múltiples
los receptores GIP y GLP­1 de doble acción,
Se prefieren los de duración de acción, como glipizida. inyecciones diarias de insulina.
Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la
La glibenclamida es una sulfonilurea de acción más puede ser demasiado complejo para una persona mayor
diabetes tipo 2. Tirzepatida se administra por vía
prolongada y debe evitarse en adultos mayores. con complicaciones de diabetes avanzada,
subcutánea una vez a la semana.
(108). enfermedades crónicas coexistentes que limitan la vida, o
inyección. En los ensayos de fase 3, tirzepatida disminuyó
estado funcional limitado. La figura 13.1 proporciona un
la A1C y el peso, generalmente hasta un
Terapias basadas en incretinas enfoque potencial para el plan de insulina.
en mayor medida que otros hipoglucemiantes
Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP­4) simplificación.
medicamentos que incluyen semaglutida e insulina—
tienen pocos efectos secundarios y mínimos.
sin diferencias significativas en la seguridad
riesgo de hipoglucemia, pero su costo puede Otros factores a considerar
o eficacia en personas mayores en comparación con personas más jóvenes
ser una barrera para algunos adultos mayores. DPP­4 Las necesidades de los adultos mayores con diabetes
individuos (115).
Los inhibidores no reducen ni aumentan los principales. y sus cuidadores deben ser evaluados
resultados cardiovasculares adversos (109). para construir un plan de atención personalizado. Dañado
Cotransportador 2 de sodio y glucosa
En todos los ensayos de esta clase de fármaco, hubo apoyo social y acceso reducido a
Inhibidores
No parece haber interacción por grupo de edad. Los servicios y el apoyo a largo plazo pueden reducir la
Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral,
(110­112). El desafío de interpretar la calidad de vida de estas personas y
lo cual puede ser conveniente para adultos mayores
Análisis estratificados por edad de esta clase de fármaco. con diabetes. En aquellos con establecido aumentan el riesgo de dependencia funcional (7). La
y otros ensayos de resultados cardiovasculares situación de vida de la persona.
ASCVD, estos agentes han demostrado beneficios
es que si bien la mayoría de estos análisis fueron cardiovasculares (109). Esta clase de debe considerarse ya que puede afectar el manejo de la
especificados previamente, no estaban habilitados para También se ha descubierto que estos agentes son diabetes y las necesidades de apoyo.
detectar diferencias. Redes de apoyo social e instrumental
beneficiosos para las personas con insuficiencia cardíaca y para
Los agonistas del receptor GLP­1 han demostrado retardar la progresión del riñón crónico (por ejemplo, hijos adultos y cuidadores) que
beneficios cardiovasculares entre enfermedad. Consulte la Sección 9, “Farmacológicos proporcionar apoyo instrumental o emocional a los
personas con diabetes y enfermedad cardiovascular Enfoques para el tratamiento glucémico”, y adultos mayores con diabetes debe
aterosclerótica establecida (ASCVD) Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y incluirse en los debates sobre el manejo de la diabetes y
y aquellos con mayor riesgo de ASCVD, y más nuevos Gestión de riesgos”, para una descripción más amplia. en la toma de decisiones compartida.
Los ensayos están ampliando nuestra comprensión. discusión sobre las indicaciones de La necesidad de un apoyo continuo a las personas mayores.

de sus beneficios en otras poblaciones esta clase de agentes. Análisis estratificados de adultos se vuelve aún mayor cuando se realizan
(109). Consulte la Sección 9, “Farmacológicos Los ensayos de esta clase de fármacos indican que transiciones a cuidados intensivos y cuidados a largo plazo.
Enfoques para el tratamiento glucémico”, y los adultos mayores tienen beneficios similares o mayores (LTC) se vuelven necesarios. Desafortunadamente,
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y que los más jóvenes (116­118). Mientras Estas transiciones pueden conducir a la discontinuidad.
Gestión de riesgos”, para una descripción más amplia. comprensión de los beneficios clínicos de en los objetivos de la atención, errores en la dosificación y
discusión sobre las indicaciones específicas para esta esta clase está evolucionando, efectos secundarios como cambios en la nutrición y la actividad (120).
clase de agentes. en un agotamiento del volumen, infecciones del tracto urinario, Adultos mayores en centros de vida asistida
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diabetesjournals.org/care Adultos mayores S253

pueden no tener apoyo para administrar sus profesionales de la atención. Educación de relevantes Consideraciones nutricionales
sus propios medicamentos, mientras que aquellos que viven en personal de apoyo y profesionales de la salud Un adulto mayor que reside en un centro de cuidados de larga duración

un hogar de ancianos (centros de vida comunitaria) en entornos de rehabilitación y cuidados de larga duración con respecto a puede tener comidas irregulares e impredecibles

puede depender de cuidadores de primera línea, incluidos Dosificación de insulina y uso de bombas y MCG. consumo, desnutrición, anorexia,

profesionales de enfermería y atención Se recomienda como parte de la diabetes general. y dificultad para tragar. Además,

con experiencia clínica variable. Aquellos que reciben Las dietas terapéuticas pueden provocar inadvertidamente
educación (ver Recomendaciones 13.18
a una menor ingesta de alimentos y contribuir
cuidados paliativos (con o sin y 13.19).
cuidados paliativos) puede requerir un enfoque que a la pérdida de peso involuntaria y a la desnutrición.

enfatiza la comodidad y el manejo de los síntomas, al Comidas adaptadas a las necesidades de cada persona.
TRATAMIENTO EN ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
tiempo que resta importancia al estricto control metabólico Cultura, preferencias y objetivos personales.
INSTALACIONES Y HOGARES DE ANCIANOS
y de la presión arterial. puede aumentar la calidad de vida, la satisfacción
Recomendaciones con las comidas y el estado nutricional (127). Él
13.18 Considerar la educación sobre diabetes/ Puede ser útil administrar insulina después de las comidas.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA
capacitación (incluida la de dispositivos CGM, para garantizar que la dosis sea adecuada
ADULTOS MAYORES CON TIPO 1
DIABETES bombas de insulina y sistemas avanzados de para la cantidad de carbohidratos que el individuo
administración de insulina) para el personal de consumió en la comida.
Debido en parte al éxito del control moderno de la
centros de atención y rehabilitación a largo plazo
diabetes, las personas con diabetes tipo 1
para mejorar la gestión hipoglucemia
personas con diabetes viven más años, y la población de
de adultos mayores con diabetes. mi Los adultos mayores con diabetes en LTC son
estas personas mayores de 65 años
13.19 Personas con diabetes residentes en especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Ellos
está creciendo (121­123). Muchas de las recomendaciones
Los centros de atención a largo plazo necesitan atención tienen un número desproporcionadamente alto de
de esta sección sobre una
evaluación para establecer individualizado complicaciones clínicas y comorbilidades
evaluación geriátrica integral y
objetivos glucémicos y tomar decisiones apropiadas que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro
personalización de objetivos y tratamientos
sobre los agentes reductores de glucosa de la función cognitiva y renal, enlentecimiento
son directamente aplicables a los adultos mayores
y dispositivos (incluidos dispositivos CGM, regulación y contrarregulación hormonal, hidratación
con diabetes tipo 1; sin embargo, esta población enfrenta
bombas de insulina e insulina avanzada subóptima, apetito e ingesta nutricional variables,
desafíos únicos y requiere
sistemas de entrega) según su estado clínico polifarmacia,
consideraciones de tratamiento distintas (124). y funcional. mi y absorción intestinal más lenta (128).
La insulina es una terapia esencial para preservar la vida
Los agentes orales pueden lograr resultados glucémicos
de las personas con diabetes tipo 1, a diferencia de las
similares a los de la insulina basal en poblaciones de
que tienen diabetes tipo 2. A
El tratamiento de la diabetes en el entorno de cuidados LTC (93,129). MCG puede ser útil
evitar la cetoacidosis diabética, adultos mayores
enfoque para el seguimiento de la hipoglucemia
de larga duración es único. Individualización de la salud.
con diabetes tipo 1 necesitan algún tipo de
entre los individuos tratados con insulina en
El cuidado es importante para todas las personas con
insulina basal incluso cuando no pueden
LTC, pero los datos son limitados.
diabetes; sin embargo, orientación práctica
para ingerir comidas. Se puede administrar insulina Otra consideración para el conjunto LTC­
es necesario para los profesionales de la salud.
a través de una bomba de insulina o inyecciones.
Lo interesante es que, a diferencia del entorno hospitalario,
así como el personal y los cuidadores de LTC
CGM está aprobado para su uso por Medicare
no se requieren profesionales de la salud
(125). La formación debe incluir la diabetes.
y puede desempeñar un papel fundamental en la mejora evaluar a los pacientes diariamente. Según las directrices
detección y evaluación de la calidad institucional. Los
A1C, reduciendo la variabilidad glucémica y federales, las evaluaciones deben realizarse
centros de cuidados de larga duración deberían desarrollar sus
reducir el riesgo de hipoglucemia (43) (ver hecho al menos cada 30 días durante la primera
propias políticas y procedimientos para la prevención, el
Sección 7, “Tecnología de la diabetes”, y 90 días después del ingreso y luego al menos
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para reconocimiento y el manejo de la hipoglucemia. Con el
una vez cada 60 días. Aunque en la práctica
Tratamiento glucémico”). En personas mayores con aumento de la longevidad
En realidad, los pacientes pueden ser atendidos con más
diabetes tipo 1, administración de insulina de las poblaciones, la atención de las personas con
frecuencia, la preocupación es que estos individuos
puede volverse más difícil a medida que surgen diabetes y sus complicaciones en LTC es
puedan tener niveles de glucosa descontrolados.
complicaciones, deterioro cognitivo y problemas funcionales. un área que merece un mayor estudio.
o excursiones amplias sin que el practicante sea
surja el deterioro. Esto aumenta la importancia de los notificado. Los profesionales de atención médica pueden
cuidadores en la vida de estas personas. Muchas Recursos ajustar los planes de tratamiento
personas mayores con diabetes tipo 1 El personal de los centros de cuidados de larga duración
teléfono, fax o personalmente directamente en el
la diabetes requiere colocación en entornos de LTC debe recibir educación diabética adecuada para mejorar
Instalaciones de LTC, siempre que se proporcionen oportunamente

(es decir, hogares de ancianos y centros de enfermería el manejo de adultos mayores con diabetes. Tratamientos notificación de control de glucosa en sangre
especializada), y desafortunadamente el personal de estos para cada persona con cuestiones a partir de un sistema de alerta estandarizado.

los entornos están menos familiarizados con los dispositivos CGM, La diabetes debe individualizarse. Especial La siguiente estrategia de alerta podría ser
bombas de insulina o administración avanzada de insulina consideraciones de gestión incluyen la consideró:

dispositivos. Algunos miembros del personal pueden Es necesario evitar tanto la hipoglucemia como la

tener menos conocimientos sobre las diferencias entre complicaciones de la hiperglucemia (2,126). 1. Llame a un profesional de atención médica
diabetes tipo 1 y tipo 2. En estos casos, el individuo o su Para obtener más información, consulte la declaración inmediatamente en casos de niveles bajos de glucosa en sangre.
familia de posición de la ADA “Manejo de la diabetes niveles (<70 mg/dL [<3,9 mmol/L]).
pueden estar más familiarizados con su diabetes en centros de cuidados a largo plazo y de enfermería Sin embargo, el tratamiento de la hipoglucemia.
plan de gestión que el personal o la salud. especializada” (125). no debe demorarse. un cuidado de la salud
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S254 Adultos Mayores Diabetes Care Volumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

También se debe llamar al profesional si se comodidad y calidad de vida. Evitar la hipertensión y reducido en dosis. El objetivo principal es evitar la
observan dos o más valores de glucosa en la hiperglucemia graves se alinea con los objetivos hipoglucemia, permitiendo valores de glucosa en
sangre >250 mg/dL en un período de 24 h y se de los cuidados paliativos. En un ensayo multicéntrico, el nivel superior del rango objetivo deseado.
acompañan de un cambio significativo en el se encontró que la retirada de estatinas entre personas
estado. con diabetes en cuidados paliativos mejoraba la 3. Un individuo moribundo: Para las personas con
2. Llame lo antes posible cuando calidad de vida (131­133). La evidencia sobre la diabetes tipo 2, la interrupción de todos los
a) los valores de glucosa son de 70 a 100 mg/ seguridad y eficacia de los protocolos de medicamentos puede ser un enfoque razonable,
dL (3,9 a 5,6 mmol/L) (es posible que sea desintensificación en adultos mayores está ya que es poco probable que estos individuos
necesario ajustar el plan de aumentando tanto para el control de la glucosa como tomen alguna ingesta oral. En personas con
tratamiento), b) los valores de glucosa son de la presión arterial (97,134) y es claramente diabetes tipo 1, no existe un consenso, pero una
consistentemente >250 mg/dL (>13,9 relevante para los cuidados paliativos. Un individuo pequeña cantidad de insulina basal puede
mmol/L) dentro de un tiene derecho a rechazar pruebas y tratamiento, mantener los niveles de glucosa y prevenir
período de 24 ­h período, c) los valores de

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mientras que los profesionales de la salud pueden complicaciones hiperglucémicas agudas.
glucosa son consistentemente >300 mg/ considerar retirar el tratamiento y limitar las pruebas
dL (>16,7 mmol/L) durante 2 de diagnóstico, incluida una reducción en la Referencias
días consecutivos, d) cualquier lectura es frecuencia del control de la glucosa en sangre 1. Laiteerapong N, Huang ES. Diabetes en adultos mayores.
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demasiado alta para el dispositivo de (135,136). Los objetivos glucémicos deben apuntar
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de la ingesta oral. Es posible que el proceso de diabetes­in­america­3rd­edition 2. Centros para el Control y la

CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA Prevención de Enfermedades.

decisión deba involucrar al individuo, la familia y los
cuidadores, lo que conducirá a un plan de atención Informe nacional de estadísticas de diabetes, 2020: Estimaciones
Recomendaciones
que sea conveniente y eficaz para los objetivos de la de la diabetes y su carga en los Estados Unidos. 2020.
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La terapia farmacológica puede incluir agentes orales
personas con diabetes y sus cuidadores sobre VJ, Clark N,
como primera línea, seguidos de un plan de insulina et al.
los objetivos y la intensidad de la atención. No es
simplificado. Si es necesario, se puede implementar Diabetes en adultos mayores. Diabetes Care 2012;35: 2650–
necesario un control estricto de la glucosa y la
insulina basal, acompañada de agentes orales y sin 2664 4. Young­
presión arterial, y se puede considerar la Hyman D, de Groot M, Hill­Briggs F, González JS, Hood K,
insulina de acción rápida.
simplificación de los planes de medicación. De Peyrot M. Atención psicosocial para personas con diabetes:
Los agentes que pueden causar síntomas
manera similar, se puede relajar la intensidad declaración de posición de la Asociación Estadounidense de
gastrointestinales como náuseas o pérdida excesiva Diabetes. Cuidado de la diabetes
del tratamiento de los lípidos y puede ser
de peso pueden no ser buenas opciones en este 2016;39:2126–2140 5.
apropiado retirar el tratamiento hipolipemiante. E Instituto de Medicina de las Academias Nacionales.
contexto. A medida que los síntomas progresan, es
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posible que algunos agentes se reduzcan y suspendan lentamente.
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Se han propuesto diferentes categorías para el
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glucosa en sangre, manteniendo los niveles por Care 2011;34:1749–1753 8.

recibe medicamentos paliativos o cuidados paliativos
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es una situación única. debajo del umbral renal de glucosa, y
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diabetes; El control estricto de la glucosa y la presión disminuye la ingesta oral de alimentos, pero no

arterial puede no ser coherente con el logro debe suspenderse. Para aquellos con diabetes
Objetivos de resultado y preferencias de atención médica de
tipo 2, los agentes que pueden causar hipoglucemia adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas.
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diabetesjournals.org/care Adultos mayores S255

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