Neumonía

Asociada a la
ventilación
mecánica
Omar Ávila Moreno
Definición

• Se define como la infección

del parénquima pulmonar en
pacientes expuestos a
ventilación mecánica invasiva
durante al menos 48 h
 • Entre el 5 y 40% de los paciente en ARM.
• Tipo de UCI
• País
• Criterios de diagnostico
• América del Norte son tan bajas como 1 a
2,5 casos por 1000 días-ventilador.
• En Europa 18,3 episodios de NAV por
Epidemiologia 1.000 días-ventilador
• El riesgo diario de NAVM alcanza su punto
máximo entre los días 5 a 9.
• También se informa una alta incidencia en
pacientes traumatizados (17,8% en una
serie de 511 pacientes).
• Enfermedades prexistentes como EPOC.
• SDRA hasta 29% de casos con NAVM.
Fisiopatologia

• Introducción de un cuerpo extraño en la

via aérea.
• TET.
• Deterioro de la elimiacion mucociliar.
• Formación de Biofilm.
• Microaspiraciones.
• Fugas de secreciones alrededor del
manguito.
• Ventilacion con presión positiva
• Estado inmunológico del paciente crítico.
Microorganismos responsables

• Los microorganismos gramnegativos:

• Pseudomonas aeruginosa.
• Escherichia coli.
• Klebsiella pneumoniae
• Especies de acinetobacter
• Gram positivos
• Estafilococo aureus.
• Hongos
• Raramente, pero si predisponen a la presencia de MDR.

Factores Asociados para MDR el uso de antibioticoterapia

previa y tiempo de estancia hospitalaria.
 Sospecha clínica.

• fiebre, leucocitosis, disminución de la

oxigenación…

Se sugiere sospechar de NAVM con:

Diagnostico

• nueva aparición de fiebre,

• secreciones endotraqueales purulentas,
• leucocitosis o leucopenia,
• aumento de la ventilación minuto,
• disminución de la oxigenación
• aumento de la necesidad de vasopresores
 Escalas
• Alta probabilidad de
NAVM – puntaje mayor a
6
• No se recomienda para el
Inicio de ATB.
• Estudio reciete encontró
que se puede utilizar
para suspender
tratamiento antibiótico.

Singh N, Rogers P, Atwood C, Wagener M, Yu V (2000) Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the
intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 162:505–511
 Rx poco sensible , ya se ha
reconocido su escasa utilidad
para Dg NAVM.

Imágenes Tomografía ideal, sopesar el

riesgo de traslado.

ECO pulmonar – aún faltan

estudios concluyentes de
sensibilidad y especificidad
Chastre J, Luyt CE (2016) Does this patient have VAP? Intensive Care Med 42:1159–1163
Bouhemad B, Dransart-Raye O, Mojoli F, Mongodi S (2018) Lung ultrasound for diagnosis and monitoring of
ventilator-associated pneumonia. Ann Transl Med 6:418
• hombre de 65 años que desarrolló
neumonía asociada al ventilador.
La radiografía de tórax realizada el
día que se sospechó de NAV
parece normal (a), mientras que la
tomografía computarizada
realizada el mismo día mostró
consolidación del lóbulo inferior
izquierdo (b,d).
• Al día siguiente, la radiografía de
tórax mostró progresión de los
infiltrados pulmonares (C)
Biomarcadores
• PCR
• Procalcitonina.
• Receptor desencadenante soluble expresado en células mieloides
(sTREM-1)

No se recomienda la utilidad de ningún biomarcador para el

diagnóstico de NAVM.
 Directrices europeas sugirió obtener muestras cuantitativas
distales antes del tratamiento antibiótico.

Directrices americanas sugieren que una tinción de Gram de

alta calidad de una muestra respiratoria con numerosos y
predominantes organismos proporciona mayor apoyo para el
Diagnóstico diagnóstico de NAV.

Microbiológico. El BAL broncoscópico combinado con cultivos cuantitativos

puede lograr una identificación más confiable de los agentes
causales, mayor especificidad.

Los cultivos obtenidos de muestreo proximales pueden

sobrestimar la presencia de bacterias, lo que podría conducir
al uso innecesario de antibióticos y a la promoción de la
resistencia a los antibióticos.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O’Grady NP, Bartlett JG, Carratala J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA,
Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL (2016) Management of adults with hospitalacquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases
society of America and the American thoracic society. Clin Infect Dis 63:e61–e111
 Técnicas Moleculares

Ventajas

• Detección rápida , y en pruebas recientes – BAL

• Diagnostico mas eficaz
Diagnostico • Evitar el consumo inefectivo o esquemas de amplio
espectro.
microbiológico.
Desventajas.

• Alto costo
• Restringido a ciertas Bacterias
• No abarca en todos, los mecanismos de resistencias.
• Sobredetección.
Vigilancia.
• Eventos asociados a la ventilación
mecánica.
• Creación de Bundles.
• Reducir el uso de antimicrobianos
• Reducir Costos
• Reducir Mortalidad
• Reducir Tiempo de estancia
hospitalaria
 Drenaje Subglótico.

Limpieza Oral con Clorhexidina.

Medidas de Elevación de la cabecera – Trendelemburg lateral.

Prevencion. Descontaminación oral y digestiva.

Probióticos.

Profilaxis de ulceras por estrés

Tratamiento de la NAV
• Es la piedra angular del tratamiento
• Tratamiento Ineficaz.
• Aumento de mortalidad.

• Dirigir el tratamiento en dos pasos:

• Tratamiento empírico.
• Factores de Riesgo para MDR.
 • Gravedad de la enfermedad actual.
• Tipo y número de enfermedades
subyacentes y su gravedad.
• Factores de riesgo para patógenos MDR.
Tratamiento • > 25% de resistencia a patógenos.
Empírico. • Terapia con antibióticos en los 90 días anteriores
• Estancia hospitalaria > 5 días.
• Infección séptica.
• Patrón local de susceptibilidad a los
antimicrobianos.
Tratamiento Empírico.
 • El uso de nuevos agentes betalactámicos
• Ceftazidime-avibactam,
• Ceftolozano-tazobactam,
• Meropenem-vaborbactam,
Tratamiento • Imipenemrelebactam.

Empírico
Debería reservarse solo a pacientes
colonizados con patógenos MDR como
enterobacterias resistentes a carbapenems
o Pseudomonas.
 MRSA
• Recibieron antibióticos en los 90 días
anteriores o
Tratamiento • Aquellos hospitalizados en unidades con
prevalencia (> 20%)
Empírico • En la UE cobertura si prevalencia (> 25%).
• Un estudio en USA mostró que sólo el 5%
desarrolló MRSA en cultivos de muestras
respiratorias.

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratala J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek
JL (2016) Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilador: guías de práctica clínica de 2016 por parte de los infecciosos Sociedad de Enfermedades de Estados Unidos y la Sociedad Torácica
Estadounidense. Clin Infect Dis 63:e61–e111
Tratamiento Específico.
• Suspender los antibióticos si no hay rescate microbiologico.
• Muchos episodios de sospecha de NAV no son NAV.

• En NAV bacteriológicamente comprobada, los antibióticos deben limitarse, a los

resultados del cultivo y las pruebas de susceptibilidad.
• Desescalar.

• El uso de los nuevos agentes betalactámicos debe reservarse como agentes de último
recurso en patógenos MDR/XDR difíciles de tratar.

• Tampoco se recomienda el uso de antibióticos nebulizados como tratamiento

complementario.
Kollef MH, Ricard JD, Roux D, Francois B, Ischaki E, Rozgonyi Z, Boulain T, Ivanyi Z, Janos G, Garot D, Koura F, Zakynthinos E, Dimopoulos G, Torres A, Danker W, Montgomery AB (2017) Un ensayo aleatorizado del sistema de
inhalación de amikacina fosfomicina para el tratamiento complementario de la neumonía gramnegativa asociada a ventilador: ensayo IASIS. Cofre 151:1239-1246
151. Niederman, Alder J, Bassetti M, Boateng F, Cao B, Corkery K, Dhand R, Kaye KS, Lawatscheck R, McLeroth P, Nicolau DP, Wang C, Wood GC, Wunderink RG, Chastre J (2019) Amikacina inhalada complemento de los
antibióticos intravenosos estándar de atención en pacientes ventilados mecánicamente con neumonía por
gramnegativos (INHALE): un ensayo de superioridad de fase 3, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Lancet Infect Dis Dic. https://doi.org/ 10.1016/S1473-3099(19)30574-2
 Duración del
tratamiento.

International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia
Antoni Torres, Michael S. Niederman, Jean Chastre, Santiago Ewig, Patricia Fernandez-Vandellos, Hakan Hanberger, Marin Kollef, Gianluigi Li Bassi, Carlos M. Luna, Ignacio Martin-
Loeches, J. Artur Paiva, Robert C. Read, David Rigau, Jean François Timsit, Tobias Welte, Richard Wunderink
European Respiratory Journal 2017 50: 1700582; DOI: 10.1183/13993003.00582-2017
 Conclusiones.

• La NAV sigue siendo una de las

infecciones más frecuentes en la UCI y
se asocia con una mayor mortalidad.
• Las herramientas microbiológicas
emergentes modifiquen nuestro
enfoque de rutina para diagnosticar y
tratar la NAV en el futuro.
• El tratamiento NO DEBEN soprepasar
los 7 días en la gran mayoría de los
casos.