Preparación preoperatoria

▪ Muchos pacientes que requieren

procedimientos electivos hospitalizados
llegan al hospital ■ el día de la cirugía.
Por lo tanto, una clínica de "evaluación
preoperatoria" puede ser la única
oportunidad para recopilar toda la
información, optimizar las comorbilidades
y luego organizar la atención anestésica,
quirúrgica y postoperatoria antes de que
se realice la cirugía.
▪ En primer lugar, se debe realizar una
historia clínica, realizar un examen y
ordenar las investigaciones pertinentes.
Plan preoperatorio para pacien
obtener los mejores te
resultados
o Reunir y registrar toda la información
relevante.
o Optimizar la condición del paciente.
o Elija una cirugía que ofrezca un riesgo
mínimo y un beneficio máximo.
o Anticipar y planificar eventos adversos o
Informar a todos los interesados
toma de historia
❖Se debe realizar una historia clínica ng
estándar
en las esperanzas y expectativas del paciente.
❖Se necesita un conjunto de preguntas fijas
para determinar la "aptitud" para la cirugía.
También se deben documentar los síntomas
específicos de la cirugía (incluidas las
características no presentes), el inicio, la
duración y los factores que exacerban y
alivian.
❖Para cada sistema se debe tomar un historial
relevante.
❖La historia de cirugías pasadas y anestesia
puede revelar problemas que pueden
presentarse durante la hospitalización actual.
❖Cabe señalar el uso de drogas recreativas y
el consumo de alcohol, ya que se sabe que
están asociados con resultados adversos.
❖Compruebe si hay alergias y factores de
riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).
❖La historia social, la capacidad de
comunicarse y la movilidad son importantes en
la planificación de la rehabilitación después de
la cirugía.
Cardiovascular
❖ Cardiopatía isquémica: angina
❖ infarto de miocardio
❖ Hipertensión
❖ Insuficiencia cardíaca
❖ Disritmia
❖ Enfermedad vascular periférica
❖ Trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar
Respiratorio
❖ Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
❖ Asma
❖ Infecciones respiratorias

Gastrointestinal
❖ Úlcera péptica y reflujo
gastroesofágico.
❖ Enfermedad del higado
Tracto genitourinario
❖ Infección del tracto urinario
❖ Disfunción renal

Epilepsia neurológica
❖ Accidentes cerebrovasculares y transitorios
❖ ataques isquémicos
❖ Trastornos psiquiátricos
❖ Función cognitiva
Endocrino/metabólico
❖Diabetes
❖ Disfunción tiroidea
❖ Feocromocitoma
❖ Porfiria

Sistema locomotor
❖ Osteoartritis
❖ Artropatía inflamatoria, como
❖ artritis reumatoide
Otro
❖ Virus de la inmunodeficiencia humana
❖ Hepatitis
❖ Tuberculosis
❖ Malignidad
❖ Alergia

Cirugía previa
❖ Problemas encontrados
❖ Historia familiar de problemas con la
anestesia.
Examen
▪ General: Anemia, ictericia, cianosis, estado
nutricional, fuentes de infección (dientes, pies,
úlceras en las piernas).
▪ Cardiovascular: Pulso, presión arterial, ruidos
cardíacos, soplos, edema periférico.
▪ Respiratorio: frecuencia y esfuerzo respiratorio,
expansión del pecho y nota de percusión,
ruidos respiratorios, saturación de oxígeno.
▪ Gastrointestinal: masas abdominales, ascitis,
ruidos intestinales, hernia, genitales.
▪ Neurológico: Nivel de conciencia, función
cognitiva, sensación, potencia muscular, tono y
reflejos.
▪ Evaluación de las vías respiratorias
Evaluación de las vías respiratorias
▪ La capacidad de intubar la tráquea y
oxigenar al paciente son habilidades básicas
y cruciales del anestesista.
▪ La prueba de Mallampati modificada de
Samsoon y Young se realiza con el médico
sentado frente al paciente, con la boca
abierta y la lengua afuera.
▪ Cuanto mayor sea el grado, mayor será el
riesgo de obtener y asegurar una vía aérea.
FUCes, pi ars, son pa ate y WVU a visto Grado 1
FQUCes, pasta de sal con alguna parte o UVU a Grado 2
vista Grado 3
paladar blando visto
Grado 4
Paladar duro solo visto
Investigaciones
▪ Conteo sanguíneo completo
Se necesita un hemograma completo (FBC)
para operaciones importantes, en personas
mayores y en personas con anemia o
patología con pérdida continua de sangre. Se
necesita una prueba de células falciformes en
cualquier paciente de origen afrocaribeño.
▪ Electrocardiografía
Se requiere electrocardiografía (ECG) en
aquellos pacientes mayores de 60 años, con
afectación cardiovascular, renal y
cerebrovascular, diabetes y en aquellos con
problemas respiratorios graves.
▪ Urea y electrolitos
Se necesitan urea y electrolitos (U&E) antes
de todas las operaciones importantes, en la
mayoría de los pacientes mayores de 60 años,
especialmente con enfermedades
cardiovasculares, renales y endocrinas o si se
prevé una pérdida significativa de sangre.
También es necesario en aquellos que toman
medicamentos que afectan los niveles de
electrolitos, por ejemplo, esteroides, diuréticos,
digoxina, AINE (antibióticos no esteroideos).
medicamentos inflamatorios), líquidos
intravenosos o terapia nutricional.
▪ Pantalla de coagulación
Si un paciente tiene antecedentes sugestivos
de diátesis hemorrágica, enfermedad hepática,
eclampsia, colestasis o tiene antecedentes
familiares de trastornos hemorrágicos, o está
tomando agentes antitrombóticos o
anticoagulantes, entonces será necesario un
examen de coagulación. Sin embargo, los
efectos de los agentes antiplaquetarios, las
heparinas de bajo peso molecular y los
agentes más nuevos que afectan al factor Xa
no pueden medirse mediante pruebas de
laboratorio de rutina.
▪ Radiografía de tórax
No se requiere una radiografía de tórax a
menos que el paciente tenga antecedentes
cardíacos importantes, insuficiencia cardíaca,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) grave, síntomas respiratorios agudos,
cáncer de pulmón, metástasis o derrames, o
esté en riesgo de tuberculosis.
▪ Análisis de orina
Se deben realizar pruebas de orina con tira
reactiva en todos los pacientes para detectar
infección urinaria, biliuria, glucosuria y
osmolalidad inadecuada.
▪ b-Gonadotropina coriónica humana
Es necesario descartar el embarazo en
todas las mujeres en edad fértil.
▪ Glicemia y HbA1c
Estos deben realizarse en pacientes con
diabetes mellitus y problemas endocrinos.
HbA1c indica qué tan bien se ha controlado la
diabetes durante un período más prolongado ▪
Gasometría arterial
Esta prueba permite una evaluación detallada
de afecciones respiratorias graves y
alteraciones ácido-base.
▪ Pruebas de función hepática
Están indicados en pacientes con ictericia,
hepatitis conocida o sospechada, cirrosis,
neoplasias malignas o pacientes con escasas
reservas nutricionales.
▪ Otras investigaciones .
Se deben realizar más investigaciones
relevantes para evaluar la capacidad de un
sistema de órganos específico y los riesgos
asociados. A veces se requieren vistas
radiológicas especializadas e imágenes
recientes. Si se van a necesitar imágenes
durante la cirugía, esto debe planificarse con
anticipación.
 PROBLEMAS
PREOPERATOR
IOS
ESPECÍFICOS,
REFERENCIAS
Y MANEJO
Enfermedad cardiovascular
Se necesitará ayuda de cardiología cuando:
▪ Se escucha un soplo y el paciente está
sintomático.
▪ Se sabe que el paciente tiene una función
ventricular izquierda deficiente o
cardiomegalia.
▪ Se pueden observar cambios isquémicos en
el ECG incluso si el paciente no presenta
síntomas (IM silencioso).
▪ Hay un ritmo anormal en el ECG,
taquicardia/bradicardia o bloqueo cardíaco
que puede provocar un compromiso
cardiovascular.
Hipertensión, cardiopatía isquémica y
stents.
▪ Antes de la cirugía electiva, la presión arterial
debe controlarse a cerca de 160/90 mmHg.
▪ Si se introduce un nuevo antihipertensivo, se
debe permitir un período de estabilización de
al menos 2 semanas.
▪ Los pacientes con angina que no está bien
controlada deben ser investigados más a
fondo por un cardiólogo.
▪ Algunos de estos pacientes pueden necesitar
trombólisis, angioplastia coronaria percutánea
con balón, estatinas, cirugía de derivación de
la arteria coronaria o colocación de stent
coronario antes de una cirugía no cirugía
cardíaca.
▪ La cirugía electiva debe posponerse de
tres a seis meses después de un infarto de
miocardio comprobado para reducir el
riesgo de reinfarto perioperatorio.
▪ Si la cirugía no se puede posponer y el riesgo
de sangrado perioperatorio significativo es
bajo, se puede continuar la terapia
antiplaquetaria dual durante la cirugía .
▪ Si la cirugía presenta un riesgo significativo
(cirugía de columna, intracraneal, cardíaca,
de la cámara posterior del ojo y de próstata),
se puede suspender el clopidrogel y continuar
con la aspirina; sin embargo, será necesario
buscar la opinión de un cardiológico.
▪ La mayoría de los medicamentos cardíacos a
largo plazo deben continuarse durante el
período perioperatorio.
▪ Se sabe que el tratamiento continuo con
betabloqueantes y estatinas reduce la
morbilidad y la mortalidad perioperatorias.
▪ El medicamento antihipertensivo debe
continuarse hasta la mañana del día de la
cirugía.
Enfermedad respiratoria
El postoperatorio aumenta la posibilidad de
insuficiencia respiratoria:
▪ Pacientes en tratamiento con esteroides u
oxigenoterapia.
▪ Que tienen un volumen espiratorio forzado
en el primer segundo (FEV1) inferior al 30
por ciento del valor previsto (para edad,
peso y altura)
Pruebas de función pulmonar:
a. Volumen espiratorio forzado en el primer
(un) segundo (FEV1)→ ↓↓
b. Capacidad Vital Forzada (FVC)→ ↓↓
c. FEV1/CVF→ ↓↓
d. Tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR)
e. Capacidad Vital (CV).
f. Volumen residual: ↑ ↑
g. Hipercarbia.
 Análisis de gases en sangre arterial
(ABG) basal:
a. Reducir la tensión de oxígeno (↓PO2)
b. Aumento de dióxido de carbono ( ↑
PCO2 )
▪ Animar a los pacientes a cumplir con la
medicación, hacer ejercicio y llevar una
dieta equilibrada y dejar de fumar.
▪ Una dosis adicional de
broncodilatadores administrada justo
antes de la cirugía reducirá las
posibilidades de que se produzcan
acontecimientos adversos .
▪ Los pacientes que toman más de 10 mg de
prednisolona y se someten a una cirugía de
alto riesgo necesitarán suplementos de
esteroides perioperatorios.
▪ En casos graves se deben considerar
técnicas anestésicas regionales y opciones
quirúrgicas menos invasivas.
▪ La cirugía electiva debe posponerse hasta
que se traten las exacerbaciones agudas.
▪ Asma: los pacientes deben continuar
usando sus inhaladores habituales hasta el
inicio de la anestesia.
Diabetes mellitus
▪ Los pacientes con diabetes deben ser los
primeros en la lista operativa.
▪ Si se operan por la mañana se aconseja
omitir la dosis matutina de medicación y
el desayuno.
▪ Aunque no es necesario un control estricto
del azúcar en sangre, los niveles de azúcar
en sangre del paciente deben controlarse
cada 2 horas.
▪ Para aquellos en la lista de la tarde, el
desayuno se puede administrar con la
mitad de su dosis regular de insulina (o
una dosis completa de agentes
antidiabéticos orales) y luego controlarse
con controles regulares de azúcar en la
sangre como se indicó anteriormente.
▪ Se debe iniciar una escala móvil de insulina
intravenosa para la diabetes mellitus
insulinodependiente sometida a cirugía
mayor o si el nivel de azúcar en sangre es
difícil de controlar por otras razones.
Paciente controlado por dieta -
a. No se requiere ninguna preparación
específica.
b. La glucosa en sangre debe controlarse
cada 2 horas mediante punción en el dedo.
Paciente controlado con hipoglucemiante
oral:
a. Omisión de la dosis matinal del agente
hipoglucemiante oral el día de la operación.
Para aquellos en la lista de la tarde, el
desayuno se puede dar con una dosis
completa de antibiótico oral. agentes
diabéticos.
b. Si el paciente tomó metformina, se debe
suspender al menos 24 horas antes de la
operación.
c. Si el paciente tomó clorpropamida o
glibenclamida, se debe suspender 36 48 horas
antes de la operación debido a su larga
duración de acción y posibilidad de
hipoglucemia.
d. Se debe reanudar el tratamiento con
hipoglucemiantes orales al comer después de
la operación.
e. Se deben evitar los líquidos que contienen
glucosa.
f. Control de azúcar en sangre cada 2 horas.
Paciente controlado mediante inyección de
insulina: a. Omita la insulina cuando sea nula
por vía oral, administre un régimen de escala
móvil de glucosa, potasio e insulina (GKI)
durante la cirugía y hasta que coma
normalmente.
b. Se controló el nivel de azúcar en sangre y
se ajustó la escala móvil según el nivel de
azúcar en sangre.
c. Es posible que se necesite suplementos de
potasio.
d. En caso de sepsis/infección, la dosis de
insulina es mayor y se pueden agregar
esteroides.
•Glucosa - Potasio - Infusión de insulina
• (1979)

Para comenzar la mañana de la cirugía:

500ml 10% glucosa

+ 10U Insulina + 1o mmol Kcl
@ 100 ml/hora

Azúcar en sangre cada 2-

Azúcar en sangre <5mmol/L

Azúcar en sangre >10
(90mg/dl) Insulina j a 5u
mmol/L(180- 270 mg/dl) Insulina t
a 15
Terapia de insulina de escala móvil (SSI)
▪ En el método de escala móvil, la dosis se
basa en su nivel de azúcar en sangre justo
antes de la comida. Cuanto mayor sea su
nivel de azúcar en la sangre, más insulina
necesitará. La terapia SSI existe desde la
década de 1930. Se utiliza con mayor
frecuencia en hospitales y otros centros de
atención médica porque es fácil y
conveniente de administrar para el personal
médico.
▪ La SSI se ha vuelto controvertida en los
últimos años porque no controla muy bien el
azúcar en sangre.
Glucosa en sangre Humulin R (unidades) S/C
0-4 Llame al médico
1 amperio D50 o vaso de
jugo de naranja
4.1-8 Ninguno
8.1-10 2

10.1-12 4
12.1-14 6
14.1 - 16 8
16.1-18 10
18.1-20 12
>20 14 - Llamar al médico
Problemas quirúrgicos con diabetes
mellitus.
▪ Una hiperglucemia sostenida con gran
susceptibilidad a-
a. Cetoacidosis diabética y coma: los
pacientes con cetoacidosis diabética siempre
presentan abdomen agudo.
b. Infección (ya que se altera la actividad
fagocítica de los leucocitos).
c. Mala cicatrización de heridas.
d. Función inmune deteriorada (ya que se
deprime la producción de anticuerpos).
▪ Hipoglucemia excesiva (debido a ausencia
prolongada por vía oral).
▪ Desequilibrio de líquidos y electrolitos.
a. Deshidratación que conduce a cetoacidosis
(más en el tipo I).
b. Hipo/hiperpotasemia.
▪ Microangiopatía: mala cicatrización, úlcera
digital.
▪ Macroangiopatía: causa gangrena.
▪ Enfermedad coronaria, nefropatía, retinopatía,
etc.
▪ Neuropatía :
a. Neuropatía autónoma:
i. Causar hipotensión postural
ii. Impotencia
iii. Apnea del sueño
b. Neuropatía sensorial simétrica (pierna, pie):
causa úlcera trófica, artropatía de Charcot.
Manejo de pacientes que toman
anticoagulación
Manejo perioperatorio de pacientes que
reciben aspirina y/o clopidogrel.
▪ En pacientes que requieren cirugía urgente ▪
Que requiere eliminar los efectos
antiplaquetarios de aspirina/clopidogrel, se
puede administrar de 5 a 10 unidades de
plaquetas, aunque esto es preferible sólo
para pacientes que tienen hemorragia activa
que pone en riesgo su vida.
Para pacientes sometidos a cirugía electiva ▪
Requieren interrupción del tratamiento con
aspirina, se debe suspender al menos 3-4
días antes de la cirugía y se debe suspender
clopidegrel 7 10 días antes de la cirugía. Para
asegurar que no quede efecto antiplaquetario
residual en el momento de la cirugía.
warfarina
▪ En pacientes que toman warfarina, el
medicamento se suspende durante cinco
dosis programadas antes de la operación
para permitir que el índice internacional
normalizado (INR) caiga al rango de 1,5 o
menos, asumiendo que el paciente se
mantiene en un INR de 2,0 a 3,0.
▪ HBPM, se recomienda administrar la última
dosis 20 a 24 horas antes de la cirugía,
reiniciada aproximadamente 12 a 24 horas
después de la operación.
En pacientes que requieran cirugía de
emergencia, dentro de las 24 horas
siguientes,
▪ El efecto anticoagulante de la warfarina
debe revertirse con vitamina K1, 2,0-4,0 mg
por vía intravenosa y, si es necesario,
transfusión de 2-4 unidades de plasma
fresco congelado.
Cirugía en un paciente con hemofilia
Características clínicas :
1. Sangrado espontáneo desde los primeros años
de vida (antecedentes de sangrado recurrente).
2. Hemorragia interna :
a. Sangrado en músculo.
b. Sangrado en las articulaciones (hemartrosis).
c. Sangrado intracraneal.
3. Sangrado de mucosas a.
Epistaxis. b.
Hematuria. C. Sangrado gastrointestinal.
4. Hematoma retroperitoneal.
5. Sangrado espontáneo intraoperatorio y
postoperatorio.
Investigaciones de laboratorio:
1. Tiempo de sangrado (BT) normal [BT
normal=2-8 minutos (método Ivy)].
2. El tiempo de coagulación (TC) es
prolongado [CT normal = 5-11 minutos].
3. El TTPA es prolongado [TTPA
normal=30-50 segundos].
4. El tiempo de protrombina es normal
[tiempo de protrombina normal = 16-18
segundos; El INR debe ser inferior a 1,3;
normales 0.81.2].
5. Ensayo de factor VIII y IX.
Preparación para la cirugía:
Objetivo: El nivel de factor VIII en la sangre de
un paciente hemofílico puede ser inferior al 2%
del valor normal medio. Si se anticipa (espera)
una cirugía en el paciente hemofílico, el nivel
de factor VIII debe ser 50 100%, o >40% del
promedio normal.
Esto se debe hacer de las siguientes maneras:
1. Transfusión de concentrado de factor VIII.
2. Transfunda IV cada 12 horas para
pacientes con hemofilia A, antes y después de
la operación según sea necesario.
▪ Iniciar 2 horas antes de la cirugía. O
▪ Transfusión de factor IX derivado del plasma
(+ Protrombina+ X) en paciente con
enfermedad de Christmas: transfusión IV una
vez al día, preoperatoria y
posoperatoriamente según sea necesario. O
▪ crioprecipitado al 2% (rico en factor VIII,
fibrinógeno y factor de von Willebrand) y
plasma fresco congelado [(FFP); rico en factor
VIII, II, VII, IX, X, etc.] es otra alternativa.
3. Es posible que se necesite sangre fresca
durante la cirugía.
4. La operación debe realizarse bajo G/A.
FIN