OTRA CAUSA DE DISNEA
A ¨PEQUEÑOS PASOS¨
Amparo Bonet Ros
HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR PESET VALENCIA
Supervisor del trabajo:
Dr. Alberto García Ortega
Adjunto del Servicio de Neumología del Hospital Peset de Valencia
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HISTORIA CLÍNICA. Mujer de 21 años que acude en Julio de 2022 al servicio de Urgencias por un
cuadro de malestar, tos, odinofagia y disnea progresiva. No presenta alergias ni reacciones adversas
medicamentosas conocidas. No presenta factores de riesgo cardiovascular. No fumadora ni presenta otros
hábitos tóxicos. Refiere como único antecedente de interés episodios de asma en la infancia tratados con
Salbutamol a demanda. Como antecedentes familiares refiere madre y un hermano con asma bronquial.
Vacunada de tres dosis de SARS-CoV-2. Tiene seis gatos, tres agapurnis y una perra. No refiere relaciones
sexuales de riesgo y no toma anticonceptivos. Estuvo realizando el ERASMUS en República Checa.
Convive con sus padres. Reconoce ambiente epidemiológico para SARS-CoV-2 la semana previa.
La paciente presenta cuadro catarral consistente en tos, odinofagia y sensación distérmica desde hace dos
días. Asociado a esto, aumento de su disnea basal hasta hacerse de mínimos esfuerzos (¨dar unos pasos¨). La
paciente ingresa con una clínica de aproximadamente un año de disminución progresiva de la tolerancia a los
esfuerzos moderados-intensos que, previamente, no presentaba realizando ejercicio físico con normal
tolerancia.
Ante cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica grave se cursa el ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos para estabilización clínica de la paciente.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Constantes vitales: Tensión arterial: 131/75 mmHg. Frecuencia cardíaca: 123
lpm. Tª axilar 36.5ºC. Frecuencia respiratoria: 32 rpm. Sat O2 aire ambiente 68%. IMC 21 kg/ cm2.
Taquipnea en reposo. Regular estado general. Normocoloreada y normohidratada. Consciente y orientada en
las tres esferas, sin focalidad neurológica. Auscultación cardíaca rítmica, taquicárdica, sin soplos ni roces.
Auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho con crepitantes
bibasales y algún sibilante aislado. Abdomen blando y depresible, sin defensa a la palpación, no masas ni
visceromegalias. Miembros inferiores sin edemas. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No presenta
lesiones cutáneas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Bioquímica: NT-PROBNP: 306 pg/mL, Troponina I ultrasensible:
83.6 pg/mL, CA 125: 27.1 UI/mL, PCR: 9 mg/L. Hemograma: normal. Coagulación: Dímero D: 896 ng/ml.
Gasometría arterial (FiO2 21%):
Autoinmunidad: ANA (IFI): negativo a 1/80, Ac. IgG anti-MPO-ANCA: < 0.20 UI/mL, Ac. IgG anti-PR3-
ANCA: < 0.20 UI/mL, Ac. IgG anti-GBM: < 1 U/mL, Ac. anti-PL-7: Negativo, Ac. Anti-PL-12: Negativo.
Ac. Anti-Jo-1 y Ac. Anti-EJ negativos.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 120 lpm. Sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización.
PCR en exudado nasofaríngeo para COVID-19: se detecta ARN de SARS-CoV-2 (35 ciclos).
Tinción de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos ácido alcohol resistentes. Tinción de Gram para
bacterias respiratorias: se observan >25 células epiteliales y <10 leucocitos polinucleares. QuantiFERON-
TBC: Negativo. Screening BGN-Multirresistente y MRSA: Negativos. Micoplasma pneumonie y
Legionella pneumophila IgM: negativos. Serologías VIH, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Borrelia
burgdorferi, Leishmania y Ricketsia coroni negativos.
Radiografía de tórax (Figura 1): múltiples condensaciones de bordes imprecisos en ambos pulmones.
Pequeño derrame pleural derecho. Angio-TAC de arterias pulmonares (Figura 2): Presencia de
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consolidaciones bilaterales que asocian engrosamiento septal con distribución central y derrame pleural
derecho. Adenopatías mediastínicas. Sin evidencia de TEP.
Ecocardiograma:
Cateterismo cardíaco derecho: Hipertensión pulmonar con PAP 53/17/30 mmHg. PCP 14 mmhg, gradiente
transpulmonar de 16 mmHg en contexto de Gc de 3.55 l/min e Ic 2.16 l/min/m 2. RAP de 5 UWood.
Difusión: DLCO 7,30 (75%), KCO 1.86 (101%). Afectación leve de la difusión que corrige con volumen
alveolar.
Test de marcha 6MM: Camina 270 metros (35% de su teórico). 2 paradas: la primera, con SatO2 82% y FC
125 lpm que recupera a los 10 seg a 93%. La segunda, con SatO2 82% y 127 lpm que recupera a los 10 seg
con 93%. En ese momento disnea de 5.
Poligrafía respiratoria: IAH 4.5, ODI 48, Tc90 56%, Tc 85 4.4%, SatO2 media del 89%.
Estudio genético: negativo.
Actitud y Evolución
Es activada la vía de diagnóstico rápido de cáncer de pulmón que consigue, tras observar un hallazgo
radiológico compatible con neoplasia pulmonar, el estudio en profundidad mediante realización de pruebas
complementarias que permitan su identificación con la mayor brevedad posible.
- Se presenta el caso en comité de tumores, donde hay acuerdo en elevada probabilidad de estar ante
una neoplasia pulmonar con extensión ósea. Se contacta de forma urgente con los servicios de
neumología y oncología para traspaso del paciente y manejo multidisciplinar.
- Se solicita videobroncoscopia diagnóstica con toma de biopsias de adenopatías y analítica sanguínea
urgente con marcadores de pulmón y proteinograma.
- Una vez confirmado el diagnóstico de sospecha mediante anatomía patológica, por la extensión a
distancia y tipo de neoplasia, se decide tratamiento quimioterápico con Carboplatino + Etopósido
con buena tolerancia por parte del paciente.
- Durante el primer ciclo de quimioterapia el paciente tiene una importante mejoría del dolor, por lo
que se decide inicio de Radioterapia descompresiva de columna de carácter paliativo,
experimentando desaparición del dolor en los días consecutivos junto a un aumento del apetito e
ingesta. Es dado de alta por evolución favorable tras finalizar la radioterapia.
Discusión
El carcinoma pulmonar de células pequeñas se encuadra dentro de la estirpe neuroendocrina y abarca un
15% de las neoplasias pulmonares. Es una entidad de mal pronóstico que se halla fuertemente relacionada
con el tabaquismo. Se caracteriza por localizarse en la región pulmonar central, por tener un rápido
crecimiento y una elevada capacidad de invasión que le confieren gran agresividad. Suele presentarse con
alteraciones respiratorias que incluyen síntomas como son la tos, la disnea, el dolor torácico o la
expectoración hemoptoica pero también puede hacerlo, aunque con menor frecuencia, como síndrome
paraneoplásico o manifestaciones derivadas de enfermedad metastásica por extensión a distancia.
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A propósito del caso, la debilidad como síntoma inicial, es infrecuente, constituyendo tan solo un 0-10% de
los síntomas de debut. Por otro lado, el dolor óseo como síntoma de entrada es ligeramente más frecuente,
entre el 6-25% de los síntomas iniciales. Aunque se nos planteen cuadros inusuales, no debemos perder la
sospecha clínica ante individuos fumadores con síntomas insidiosos que no responden según lo esperado.
También es importante la realización de una historia clínica completa que permita encajar los datos sin
olvidar interrogar acerca de síntomas constitucionales como guía.
Asimismo, la puesta en marcha de sistemas de diagnóstico rápido es de gran ayuda en el abordaje de estos
pacientes ya que permite en cuestión de días establecer un juicio diagnóstico y definir un plan terapéutico,
cuya instauración incipiente beneficia al paciente en cuanto a calidad de vida y supervivencia.
Bibliografía
- Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison Principios de
Medicina Interna: Itinerario formativo del aparato respiratorio. 20ª edición. España: McGraw-Hill
Interamericana de España; 2021.
- American College of Radiology/Radiological Society of North America. RadiologyInfo. Early
detection of lung cancer. Mars 31, 2021.
- Cordovilla R, Rodríguez M, Hernández JR, Cascón JA, Barrueco M. Manual de neumología y
cirugía torácica SEPAR. 4ª edición. España.
Conclusiones
1. Importancia de mantener alto índice de sospecha para el cáncer de pulmón en fumadores y
exfumadores, a pesar de la ausencia de sintomatología procedente del aparato respiratorio.
2. Los circuitos de rápido diagnóstico de cáncer de pulmón constituyen una herramienta esencial para
un diagnóstico adaptado al curso y agresividad de esta patología.
3. Es recomendable considerar la presentación en comités de tumores donde se coordinen diversos
especialistas para orientar el manejo inicial a la espera de un diagnóstico de confirmación.
4. A pesar del pronóstico infausto, la instauración temprana de los tratamientos disponibles consigue
impacto en supervivencia y calidad de vida.
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