PLAN DE AUTOEVALUACIÓN DEL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

2024
INTRODUCCIÓN

Acreditación es un proceso de evaluación externa, periódico, basado en la

comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la
atención de la salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento
continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades
productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo. La condición de Acreditado se otorga por Resolución Ministerial en Lima y
Callad y mediante Resolución Ejecutiva Regional.
La Autoevaluación, es la fase inicial obligatoria de evaluación del proceso de
Acreditación, donde los establecimientos de salud cuentan con un equipo
institucional de evaluadores Internos previamente formados, quienes hacen uso
del Listado de Estándares de Acreditación y realizan una evaluación interna para
determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas
susceptibles de mejoramiento.
El proceso de Acreditación se norma a través de la Resolución Ministerial N° 456-
2007/MINSA, que aprueba la "NTS para la Acreditación de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo", Resolución Ministerial N" 270-2009/MINSA
Volumen II, que aprueba la "Gula Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimiento de Salud y Servicios Médicos de Apoya" y el Listado de
Estándares de Acreditación para Establecimientos de Salud con Categoría III-1 y
Servicios Médicos de Apoyo.
ENDES constituye un elemento esencial en el proceso de alcanzar el nivel optimo
en el cual los En la actualidad, los servicios de salud deben evidenciar que su
desempeño es una variable que permanentemente está evolucionando hacia la
mejora continua, en este marco la Acreditación usuarios puedan percibir
seguridad, calidad, equidad y precisión y de esta manera el proceso de atención
de salud logre el resultado esperado por los actores involucrados.
La IPRESS Hospital Nacional Arzobispo Loayza, es establecimiento de salud nivel
3-1 perteneciente al Ministerio de Salud, ha ejecutado la fase inicial obligatoria de
evaluación del proceso de Acreditación - Autoevaluación desde el año 2012, para
el aflo 2023 se obtuve un resultado final Aprobatorio. Teniendo en cuenta que la
Autoevaluación es de carácter obligatorio realizarlo minimo una vez al año. En
cumplimiento a sus responsabilidades el Equipo de Evaluadores internos del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza aprobado con Resolución Directoral N° 087-
2024-HNAL/DG, propone la ejecución del presente Plan de Autoevaluación del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza para el presente año 2024

JUSTIFICACIÓN:
La Acreditación proceso de evaluación periódica con la finalidad de promover
acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo
armónica de los servicios de un establecimiento de salud; está basada en la
comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores clave de la
atención de la salud, y se enfoca en la evaluación de algunos elementos de
estructura, de una amplia gama de procesos y de algunos resultados.

Hospital Nacional Arzobispo Loayza, inició el presente proceso de acreditación,

realizando la fase de autoevaluación desde el año 2012, en forma consecutiva.

Considerando que la Autoevaluación es de carácter obligatorio realizarlo minima

una vez al año, el Equipo de Evaluadores Internos ha elaborado el presente Plan
de Autoevaluación del Hospital Nacional Arzobispo loayza 2024, la cual tiene
como finalidad evaluar si la IPRESS Hospital Nacional Arzobispo Loayza, cuenta
con capacidad de brindar una atención de salud con calidad e implementa las
acciones de mejora continua de la calidad, contribuyendo a mitigar las faltas
atribuibles a los servicios de s de salud.

ALCANCE
El presente plan tiene como alcance la evaluación del proceso de los
establecimientos de salud tanto la parte asistencial, administrativa, cumplimiento
de indicadores, clima organizacional y elaborar proyecto de mejoras en la
institución

BASE LEGAL

a) Ley No 26842, “Ley General de Salud”

b) Ley No 27657, “Ley del Ministerio de Salud”
c) D.S. No 023-2005-SA, que aprueba en el “Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud”
d) Ley No 27813, “Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud”
e) Ley No 27867, “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales”
f) Ley No 27444, “Ley General de Procedimientos Administrativos”
g) R.M. No 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”
h) R.M. N.º 519-2006/MINSA DT “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”
i) R.M. N.º 703-2006/ MINSA “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo” NTS N.º 050- MINSA/DGSP-
V.01 4.10
OBJETIVOS

Objetivos Generales:

Desarrollar la Autoevaluación Hospitalaria enfocada en la implementación de la

mejora continua de la Calidad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1) Verificar el nivel de cumplimiento de los criterios del listado de estándares de
acreditación.
2) Analizar los resultados generados en el proceso de Autoevaluación.
3) Fortalecer la gestión de los responsables y de los macroprocesos, en la
propuesta de mejora de la calidad de atención.
4) Desarrollar acciones de mejora basadas en los problemas encontrados durante
el proceso de Acreditación.
5) Socializar los resultados del proceso de Autoevaluación

6.-METODOLOGIA DE EVALUACIÓN
La autoevaluación se realizará teniendo en cuenta los anexos que específica la
norma. El evaluador trabajará en estrecha coordinación con los responsables de
las Jefatura, coordinadores responsables de programas como evaluados y
consecutivos implementadores de los procesos y proyectos de mejora
Se seguirán los siguientes pasos:
1- Identificación de macro procesos para cada servicio
2- Conformación del equipo, fecha y responsables por cada macro proceso
3- Desarrollo de la autoevaluación
4- Redacción, de las debilidades o nudos críticos de la organización frente al
estándar
5- Definir acciones de mejora.
6- Calificación de estándar por consenso del equipo evaluador
7- Elaboración del informe final.
Los procesos que no logren el 85% de cumplimiento, se les brindara apoyo y
asesoría para identificar los problemas y necesidades que con llevaran a la
elaboración de Proyectos de Mejora, el mismo que será socializado con las
recomendaciones brindadas. Se entregará las observaciones y correcciones a los
jefes de los órganos del Hospital, y establecimientos para contribuir a la
elaboración de proyectos de Mejora.
CRONOGRAMA DE AUTOEVALUACION

CRONOGRAMA JULI AGOST SETIEMBR OCTUBR

DE O O E E
ACTIVIDADES RESPONSABLE
PARA LA S
AUTOEVALUACIO
N
Actividades
REUNION DEL EQUIPO DE X
EQUIPO EVALUADOR ACREDITACION
PARA
LA ELABORACION
DEL PLAN Y
DESIGNACION DEL
EVALUADOR LIDER

DESIGNACION DEL EQUIPO DE X

RESPONSABLE POR AUTOEVALUACION
CADA
MACROPROCESO
PRESENTACION DEL EQUIPO DE X
PLAN A LA AUTOEVALUACION
DIRECCION
CON RESOLUCION
REUNION DE TRABAJO EQUIPO DE X
CON EL EQUIPO AUTOEVALUACION
EVALUADOR, ANALISIS
FINAL DEL LISTADO
DE ESTANDARES DE
ACREDITACION
PRESENTACION DEL EQUIPO DE X
PLAN A LOS SERVICOS, AUTOEVALUACION
PERSONAL
EQUIPO DE AUTOEVALUACION

EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS DEL HNAL 2024

MACROPROCESO RESPONSABLES
Direccionamiento Dr. Italo Edward Vásquez Vargas
(Evaluador Lider)
Lic. Adm. Miluska Giovanna Flores
Durand
Dr. Marco Antonio Limache Tueros
St. Celver Dermall Sancher Altamirane
Bach. Vicente Federico Suáres Mori
Gestión de Recursos Humanos (Evaluador Lider)
Dr. Marco Antonio Limache Tuers 5
Clever Dermall Sanchez Altamirane
Lic. Gianina frene Espinoza Córdova
Gestión de la Calidad Dr. Moses Guido Sihuincha Maldonadu
Lic. Ana Lucia Tape Zuloata
(Evaluador Lider)
Lic. Gianina Irene Espinosa Cordova
Manejo del Riesgo de Atención Dr. Italo Edward Vasques Vergas
(Evaluador Lider)
Lic. Glanina Irene Espinoss Condova
Lux Flores Flores
Uc Elena Godoy Mendors
Gestión de Seguridad Desastres Ana Lucie Tepe Zuloeta (Evaluador
Lider)
Dr. Isthvan Jose Torres Pere
Lic. Lourdes América Tancán Arias
Dr. Juan Allemant Mart
Control de Gestión y Prestación [Link]. Sony Marlemy Quiroz Navarro
(Evaluador Liter)
Dra. Mayra Alejandra Urteaga Ubilus
Lourdes América Yancan Artas
Nela Rocio Gonzales Cordova
Atención Ambulatoria Dr. Italo Edward Vásquez Vargas
(Evaluador Lider)
Uc. Mercedes Giovana Celestino
Marcelo
Dra. Alessandra Paches Quince
Dra. Rosa Sack Ninatanta
Atención Extramural No Aplica En EESS-III 1

Atención de hospitalización
Lic. Mercedes Glovana Celestino
Marcela (evaluador Lider)
Dra. Victoria Caleste Armas Rodriguez
Dr. Jorge Ortiz
Dra. Julia Aurore Olar Garcia
Atención de Emergencia Dr italo Edward Vásquez

Atención quirúrgica Dr. Italo Edward Vásquez Vargas

(Evaluador Lider)
Uc. Mercedes Giovana Celestino
Marcelo
Dra. Alessandra Paches Quince
Docente e investigación [Link] Irene espinoza
[Link] milagros huertas

Apoyo diagnóstico y tratamiento [Link] patricia isla

[Link] Irene espinoza

Admisión y alta [Link] Ruiz

[Link] patricia isla
[Link] Irene espinoza
Referencia y contrareferencia [Link] tirza grados
[Link] Irene
Gestión de medicamentos [Link] Edward vasquez Vargas
Lic. Mercedes Giovana Celestino
Marcelo
Gestión de la información [Link] patricia isla (evaluador líder)
[Link] Irene espinoza
Descontaminación, limpieza, Uc. Mercedes Giovana Celestino
desinfección. Marcelo

Manejo de riesgo social [Link] Irene espinoza Uc.

Mercedes Giovana Celestino Marcelo
Dra. Alessandra Paches Quince

Manejo de nutrición de pacientes [Link] Irene espinoza

[Link] milagros huertas

Gestión de insumos y materiales [Link] patricia isla

[Link] Irene espinoza