CONSULTA
Fecha: 20/06/2024 Hora: 1:43 PM Edad: 0 año(s) 2 mes(es)
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES: DE 2 MESES A 4 AÑOS: PARA TODAS LAS EDADES: ¿Quién cuida al niño?
No quiere mamar, ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación visible grave
Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente ¿Participa el padre en el cuidado del miño?
Fontanela abombada Letárgico o comatoso Traumatismo/Quemaduras Si No
Enrojecimiento del ombligo se extiende de la piel Vomito todo Palidez palmar intensa ¿El niño recibe muestras de afecto?
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo/tiraje subcostal Si No
Rigidez de la nuca Especifique:
Pústulas muchas y extensas No presenta signos
Letárgico o comatoso
ANAMNESIS
1. Motivo de la consulta: Control de crecimiento y desarrollo
Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:
Signos vitales T°: PA: FC (x'): FR (x'): Peso (gr): 10200.0 Talla (cm): 77.0 PC (cm):
General C Columna vertebral C
Cabeza C Extremidades C
Cabello C Genitourinario C
Examen físico
Cara C Ano C
Cuello C Piel y anexos C
Torax C Examen neurólogico C
Abdomen C
A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico 2. Condición de crecimiento y estado 3. Diagnóstico del desarrollo
Diagnóstico
1. Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO D nutricional psicomotor
2. 99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO D Crecimiento adecuado X Riesgo para el desarrollo
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo Crecimiento inadecuado Normal
Riesgo nutricional P/E T/E P/T Trastorno del desarrollo
ganancia inadecuada Observaciones:
Desnutrición
Sobrepeso X X
Obesidad
Acuerdos y
compromisos
Tratamiento negociados con la
madre y/o cuidador
del niño
Referencia (lugar y motivo):
Exámenes
auxiliares
Próxima cita: Atendido por: ERIKA ELIZABETH SEMINARIO LEYVA
Colegio
Observación: Firma y sello
profesional
APELLIDOS Y NOMBRES: JOSE SEGUNDO CUEVA VEGA N° DE HISTORIA CLINICA: 93770896
