Ejercicio de Brote
Introducción
El martes 26 de agosto de 1986 la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría de
Salud de México recibió la notificación de un posible brote de enfermedad ictérica en un área
rural del Estado de Morelos, en la parte central del país. Por la información inicial, se supo que
entre el 1o de junio y el 26 de agosto de ese año se habían atendido 31 casos con síndrome
ictérico en el servicio de salud de la localidad de Huitzililla, Morelos, a 110 kilómetros al sur de
la ciudad de México.
Los 31 casos de ictericia reportados se caracterizaban por presentar un cuadro clínico de inicio
abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de
ictericia. El grupo de edad más afectado era el de 25 a 44 años, con 23 de los casos notificados,
no reportándose diferencias por sexo. Se solicitó apoyo de investigación. Un equipo de 4
médicos del Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada de la DGE se trasladó a Huitzililla
para reunirse con las autoridades de salud locales y evaluar la situación actual.
Pregunta 1 ¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote, ¿por qué?
Pregunta 2 ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles llaman más su
atención?
Antecedentes
Huitzililla tiene una población de 1.757 habitantes, distribuida en 20 manzanas de viviendas. La
comunidad no cuenta con servicios públicos de agua ni disposición de excretas. El período de
lluvias es de mayo a septiembre. La comunidad es atravesada por tres pequeños arroyos que
nacen de las filtraciones del Gran Canal de Tenango, procedente de Agua Hedionda. El arroyo
Chalapa, que corre de norte a sur, mantiene permanente su caudal de agua y sirve para el riego
de terrenos de cultivo en la comunidad; también se emplea con fines domésticos, como aseo
personal, lavado de ropa y utensilios de cocina, así como para la disposición de aguas negras. El
arroyo El Salto, que corre de este a oeste, es de menor caudal pero éste aumenta con las lluvias
y al mezclarse con las aguas servidas de las granjas establecidas en el límite este de la
comunidad, ambos arroyos desembocan en la Barranca de la Cueva, por fuera de la comunidad.
El tercer arroyo, que nace en el noroeste de la comunidad y desemboca en el arroyo El Salto, es
conocido como Venero del Sabino y se usa como surtidor de los pozos familiares, así como con
fines domésticos.
La gran mayoría de casas cuenta con pozo propio, cuya agua es utilizada para consumo humano.
Los pozos son de poca profundidad, pues los mantos freáticos se localizan a escasa distancia
bajo el suelo. El 95% de la población realiza fecalismo al aire libre. Las pocas letrinas existentes
no tienen un diseño que evite la contaminación de los mantos freáticos.
La población de Huitzililla es atendida por un médico pasante en servicio social que la visita una
a dos veces por semana; cuenta también con una promotora de salud que realiza acciones de
atención primaria en la comunidad.
Pregunta 3 Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta.
Pregunta 4 ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional de caso)?
Pregunta 5 ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted más casos
y qué preguntaría?
Metodología para la búsqueda de casos
Durante los 12 meses previos a junio 1° de 1986, se había conocido la ocurrencia de cuatro casos
de enfermedad ictérica en Huitzililla, a través del médico pasante que visitaba regularmente la
localidad. Dos de estos casos habían ocurrido en una misma familia, durante el mes de marzo
de 1986. Los otros dos casos no tenían relación aparente en tiempo ni persona. Con base en esta
información, se concluyó que estaba ocurriendo un brote de enfermedad ictérica en Huitzililla,
porque el número observado de casos era superior al número esperado. También llamó la
atención la poco usual distribución por edad de los casos observados: en México, los brotes de
hepatitis A suelen ocurrir en niños menores de 10 años de edad y los brotes de hepatitis B en
ciertos grupos de población con conductas de alto riesgo (adicción a drogas endovenosas,
contacto sexual con múltiples parejas sexuales, contacto sexual homosexual, etc.).
Cuando el equipo de investigación llegó a Huitzililla, se habían informado 31 casos de
enfermedad ictérica, que habían sido reconocidos por el médico pasante. El equipo de
investigación decidió realizar un censo de población en la localidad y, con ello, buscar otros casos
de enfermedad ictérica, para lo cual adoptó la siguiente definición operacional de caso: “toda
aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir del 1° de junio de
1986”.
A partir de este procedimiento el equipo de investigación pudo identificar un total de 88 casos
de enfermedad ictérica compatibles con la definición de caso utilizada. Además, se estableció
un sistema activo de vigilancia epidemiológica que permitiera identificar nuevos casos en la
población y establecer el control del brote. Este sistema activo consistió en que el médico y la
enfermera recorrieran toda la localidad cada semana con la finalidad de detectar más casos de
enfermedad ictérica, de acuerdo con la definición de caso adoptada.
Con el objetivo de profundizar en las características de la enfermedad, se diseñó y aplicó en los
casos identificados un cuestionario individual en donde se captaron, además de datos
demográficos básicos, las características clínicas de los casos así como antecedentes
epidemiológicos de importancia para la descripción del brote. El desarrollo de esta etapa
constituyó la base para el diseño y ejecución posterior de un estudio de casos y controles,
dirigido a la identificación de factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad en la
población de Huitzililla.
A fin de precisar la etiología de la enfermedad, el estudio clínico se complementó con exámenes
de laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre para la detección de “marcadores
serológicos” de exposición a virus de hepatitis A y B. En particular, se examinó la presencia en
suero de inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM) para hepatitis viral A y de antígeno de superficie
(HBs) y anticuerpos anti-core (Anti-HBc) de tipos IgG e IgM para hepatitis viral B.
Adicionalmente, en los casos agudos se tomó muestras de heces para identificación de
partículas virales por microscopía electrónica.
Caracterización del brote
La metodología de búsqueda de casos en la población que empleó el equipo de investigación de
Huitzililla proporcionó un conjunto de datos que se presentan en los Cuadros 1 y 2. La
información que se obtiene del análisis de estos datos, así como de la Figura 1 (mapa de
Huitzililla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Además, esta
información es de gran ayuda para generar hipótesis (explicaciones tentativas) acerca de la
fuente y mecanismo de transmisión implicados en la propagación del brote.
Pregunta 6 Usando los datos del Cuadro 1, caracterice el brote en tiempo: use la Tabla 1 y la
Gráfica 1 para construir la curva epidémica. ¿Qué le sugiere esta gráfica?
Pregunta 7 Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar: prepare el
Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura 1. ¿Cómo interpretaría
esta información?
Pregunta 8 Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad y sexo):
prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta información. Calcule las tasas de mortalidad y
letalidad específicas a este brote. Use los datos del Cuadro 5 para describir el cuadro clínico
observado en el brote de Huitzililla.
Pregunta 9 Considere la información sobre períodos de incubación presentada a continuación:
Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis plausibles
sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el brote de enfermedad
ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su grupo las posibilidades diagnósticas. ¿Qué
información adicional requeriría?
Establecimiento de hipótesis
Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la curva epidémica y
otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis infecciosa, de
probable etiología viral. La información disponible también sugiere que, inicialmente, el brote
fue por fuente común continua y posteriormente por transmisión de persona a persona. El
equipo de investigación consideró que la exposición para la primera etapa del brote debió
ocurrir, aproximadamente, hacia finales del mes de mayo y principios de junio, cuando se inició
el período de lluvias en la localidad.
El cuadro clínico observado fue característico de una hepatitis viral. El análisis de la información
por grupos de edad permitió identificar que el grupo más afectado fue el de 15 a 24 años.
Esta distribución etárea sugiere hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica. De acuerdo
con la localización geográfica, los casos se distribuyeron en 18 de las 20 manzanas de viviendas
que conforman la comunidad de Huitzililla. Se observó una marcada concentración de casos (i.e.,
conglomerados) alrededor de dos de los tres pequeños arroyos que bordean la localidad:
Chalapa y Venero del Sabino. El equipo de investigación consideró que el agua de los arroyos
podría ser una probable fuente de propagación del brote.
Pregunta 10 ¿Qué información adicional requeriría para confirmar y/o descartar sus hipótesis
y, en consecuencia, afinar las medidas de control del brote?
Estudio de casos y controles
El estudio de casos y controles se realizó en 32 casos primarios con enfermedad ictérica
(hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a partir del censo de
población, con base en las variables de sexo, grupo de edad y manzana de residencia. El
propósito de este estudio epidemiológico fue identificar factores de riesgo asociados a la
presencia de la enfermedad ictérica en Huitzililla y la hipótesis principal implicaba al agua como
probable vehículo de transmisión.
Pregunta 11 Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cuadros 6 y
7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete el Cuadro 8 calculando la
proporción de prevalencia de exposición de los casos y de los controles para cada exposición
(probable factor de riesgo) estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las
medidas de asociación y de fuerza de asociación, odds ratio (OR) para cada factor considerado.
¿Cómo interpreta Ud. esta información epidemiológica? ¿Qué hipótesis acerca de la fuente de
transmisión más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia? ¿Qué
medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia?
El estudio caso-control exploró un conjunto adicional de variables inicialmente consideradas
como posibles factores de riesgo de hepatitis infecciosa en Huitzililla, entre ellas el consumo de
alimentos de venta callejera, la participación en eventos sociales, el tipo de alimentos
consumidos y la aplicación de inyecciones. Para el análisis de todas ellas se desarrolló el mismo
procedimiento básico empleado en los Cuadros 8 y 9, así como otras pruebas de significación
estadística. Con base en el análisis epidemiológico, ninguna de estas variables pudo ser
considerada como un factor de riesgo significativo en el brote de Huitzililla.
Control del brote
La caracterización del brote según tiempo, espacio y persona, con base en el censo de población
y la búsqueda activa de casos, proporcionó información suficiente para sospechar el agua
contaminada como probable mecanismo de transmisión de la enfermedad y, en consecuencia,
recomendar el establecimiento inmediato de medidas de control generales. Estas se dirigieron
principalmente a garantizar la inocuidad del agua para consumo humano (agua segura),
informando e instruyendo a la población sobre la necesidad de hervir el agua o de tratarla
químicamente (cloración). También se implementaron medidas dirigidas a mejorar las
condiciones de saneamiento ambiental y los hábitos de higiene personal, a fin de reducir el
riesgo de transmisión secundaria de persona a persona. Estas medidas de control fueron
reforzadas cuando los resultados del estudio de casos y controles confirmaron que la
transmisión de la enfermedad estaba asociada a factores relacionados con la contaminación del
agua para consumo humano. De hecho, el estudio de casos y controles identificó que tanto el
tratamiento de agua para consumo, así como la protección del pozo de agua conferían efecto
protector contra la enfermedad.
Establecimiento del agente causal
Ninguno de los 62 casos de enfermedad ictérica de Huitzililla de quienes se obtuvo muestras de
sangre presentó evidencia serológica de infección reciente con virus de hepatitis A o B. Mediante
microscopía electrónica en el laboratorio de virología de los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se identificaron partículas virales en muestras fecales de
dos de los casos. Dichas partículas virales, con diámetro de 32 a 34 nanómetros, tenían
características morfológicas semejantes a las observadas en brotes de hepatitis No-A, No-B de
transmisión entérica recientemente estudiados en Burma, Nepal y Pakistán. Por otro lado,
mediante la técnica de inmunofluorescencia, se detectó anticuerpos en una muestra combinada
de cuatro sueros de casos agudos de la enfermedad ictérica de Huitzililla; estos anticuerpos
reaccionaron aglutinando partículas virales de 32-34 nm observadas en muestras fecales de
casos de un brote de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica ocurrido en Tashkent, Unión
Soviética.
Pregunta 12 Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen del
brote de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia metodológica que usted
recomendaría para iniciar una investigación de brote en la población.
