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UNDINAMARCA
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A C T A VISITA DE INSPECCION
ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS MINORISTAS • DROGUERIAS
DIA ±3 MES Og. AÑO ^±4 A C T A No ^C&^-lA
1. DATOS D E L E S T A B L E C I M I E N T O :
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
O DEPENDENCIA: 'í^-A r - ' i Aí5> A f v ) i " T A S L ^ S t.l_-\C,\
N O M B R E D E LA ENTIDAD 0 P E R S O N A
PROPIETARIA DEL ESTABLECIMIENTO: t - / ^ P > l - A A ^ A f v i v x A ^ S A
REPRESENTANTE LEGAL: J o R t S E - S o H i P , r - ^ e P i
DiRECCióN; e , A r - ^ p \ e r 2 , A ^•í^-S'-t^ IN3C. . z ± - ' = 1 2 ^
PRESTA SERVICIOS DE OUTSOURCING? SI: NO: _ A QUE ENTIDAD?:
E-MAIL: Q<:ii~ir^im\s-tv-ocior ^Q©<ci<^L\^c:.^.cr^s<^ ^ u : D , v - r v T O i s ^ r \ \ A 3 C s - s . cl.o^'^'^
TELEFONOS: " ^ . ^ O e R ^ J - FAX: T ^ o
RESOLUCIÓN D E INSCRIPCIÓN N° 3 S 5 - ?<S - - i i - 2 ^ 0 C F 1 FECHA DE VENCIMIENTO: 2_S / í i / z o x - ^
2. R E C U R S O HUMANO:
N O M B R E D E LA P E R S O N A E N C A R G A D A
C O M O D I R E C T O R TÉCNICO:
PROFESIÓN: 1 Q.F.: 1 T.R.F,: X 1 Otro: Cual:
T I P O D E VINCULACIÓN: L a b o r a l X Prestación S e r v i c i o s Cooperativo: Otro: Cual?
TARJETA PROFESIONAL 0 EQUIVALENTE: \t^s^c-r-ipc.\on
HORARIO DE
Ausente: P E R M A N E N T E {8ti): X Otro, Cual:
PERMANENCIA
ASPECTOS A EVALUAR CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
E x i s t e n d o c u m e n t o s o r e g i s t r o s d e capacitación q u e
comprueben l a educación o e n t r e n a m i e n t o para Si: X No:
cumplir sus funciones?
3, CONDICIONES LOCATIVAS DE ALMACENAMIENTO DE L O S MEDICAMENTOS DE
C O N T R O L E S P E C I A L (MCE):
EXISTEN LAS SIGUIENTES AREAS CON SU CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
R E S P E C T I V A SEÑALIZACIÓN?
Área d e recepción: Si: >< No:
Área d e cuarentena: SI: X No:
Área d e almacenamiento: Si: X No:
Área d e entrega: Si: ^ No:
Área a d m i n i s t r a t i v a : Si: V No:
Z o n a d e Estanterías: Si: No:
Z o n a d e Refrigeración: Si: > No:
Z o n a de almacenamiento de los M e d i c a m e n t o s de
Si: X No:
Control Especial (MCE):
Secretaría d e S a l u d , S e d e A d m i n i s t r a t i v a . C a l l e 2 6 5 1 - 5 3 . T o r r e d e S a l u d P i s o 5 .
Bogotá, D . C . T e l . ( 1 ) 7 4 9 1 7 3 5 - 7 4 9 1 7 1 1 / 3 7 / - [Link]
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A C T A V I S I T A D E INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS MINORISTAS -DROGUERIAS
ASPECTOS GENERALES: CUMPLIIVIIENTO OBSERVACIONES
P o s e e n termohigrómetro? SI: No:
Llevan los registros diarios d e T e m p e r a t u r a y
Si: No:
H u m e d a d relativa?
H a y calibración d e l I n s t r u m e n t o , c o n l o s r e s p e c t i v o s
Si: X No:
registros?
Pisos Adecuados: ISÍ: -s. No:
Paredes Adecuadas: Si: _ ^ No: y '
Techos Adecuadas: Si: x: No:
Iluminación A d e c u a d a : S i : X. No: .
T i e n e n a c c e s o a m e d i o s d e comunicación básicos?
Si: ^ No:
(Teléfono, f a x ) |
4. C O N D I C I O N E S D E S E G U R I D A D Y MANEJO DE L O S M C E :
ÁREA D E A L M A C E N A M I E N T O D E L O S M C E CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
E l área s e e n c u e n t r a d e l i m i t a d a ? SI: >c No:
E s exclusiva para tal fin? Si: No:
S e encuentra e n u nlugar seguro y bajo dispositivos
de seguridad que permitan u nb u e n resguardo (bajo S I : T< No:
llave)?
E x i s t e u n o r d e n a m i e n t o d e l o s M C E d e n t r o d e l área
Si: X . No:__
de almacenamiento?
R E S P O N S A B I L I D A D D EL O S M C E CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
S e e n c u e n t r a a c a r g o d e D i r e c t o r Técnico: S i : ^ No:
H a y delegación d e l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l m a n e j o d e
los m e d i c a m e n t o s d e control especial y d e l o s S I : >( No: Acloca 2 ) O i - - Z - O i i .
d o c u m e n t o s relacionadas con los m i s m o s ?
E n A u s e n c i a d e l D i r e c t o r Técnico q u i e n l l e v a l a
custodia d e los M C E :
DOCUMENTACION: CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
P o s e e n u n a lista d e l o s M C E a u t o r i z a d o s p a r a s u , x
m a n e j o ? Y l a l i s t a e s p e c i f i c a : n o m b r e genérico, Si: X No:
y
concentración y f o r m a farmacéutica? ^-
E x i s t e libro o registro s i s t e m a t i z a d o d e l o s Li\o-ro
Si: X No:
movimientos realizados con ios M C E ?
S e diligenció c o r r e c t a m e n t e e l a c t a d e a p e r t u r a d e l
libro d e registro d e los M C E ?
El libro 0 registro s i s t e m a t i z a d o s e e n c u e n t r a
Si:
Si: X
X No:
No:
/
/
diligenciado con feciia actual?
E l l i b r o e s m a n e j a d o p o r e l D i r e c t o r Técnico? Si: y No: /
S e a l m a c e n a n l a s fórmulas médicas d e l o s M C E ?
E x i s t e n r e g i s t r o s físicos o s i s t e m a t i z a d o s d e
Si: X No: /
Si: No:
Protocolos d e Almacenamiento?
E x i s t e n r e g i s t r o s físicos o s i s t e m a t i z a d o s d e
Si: No:
P r o t o c o l o s d e Dispensación?
C o n o c e y t i e n e a c c e s o a l a Resolución N°, 1 4 7 8 d e
Si: X No:
2 0 0 6 d e l M i n i s t e r i o d e l a Protección S o c i a l ? — . >
Secretaría d e S a l u d , S e d e A d m i n i s t r a t i v a . C a l l e 2 6 5 1 - 5 3 . T o r r e d e S a l u d P i s o 5 .
Bogotá, D . C . T e l . ( 1 ) 7 4 9 1 7 3 5 - 7 4 9 1 7 1 1 / 3 7 / - w w w . c u n d i n a m a r c a . g o v . c o
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A C T A V I S I T A D E INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS MINORISTAS • DROGUERIAS
5. R E Q U E R I M I E N T O S D E DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE CONTROL
E S P E C I A L (MCE):
ASPECTO A EVALUAR CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
S e d i s p e n s a n l o s fVICE c o n original y c o p i a ? Si: X No:
S e d i s p e n s a n M C E d e n t r o d e l o s q u i n c e días
después d e h a b e r s i d o e x p e d i d a l a Fórmula Si: X No:
Médica?
Solicitan copia d e l d o c u m e n t o d e identidad d e
Si: No:
q u i e n solicita e l M C E ? *
S e r e t i e n e e l O r i g i n a l d e l a Fórmula Médica? SI: X No:
S e sella el original y copia c o n " E N T R E G A D O " ó
Si: K No:
"DESPACHADO"?
6. Observaciones de la verificación del cumplimiento de los requisitos mínimos de las
prescripciones médicas (Anexo No. 1).
7. C O N T R O L DE E X I S T E N C I A S DE M E D I C A M E N T O S DE C O N T R O L E S P E C I A L :
PRINCIPIO CONCEN FORMA EXISTENCIAS EXISTENCIAS NO
EXCESO DEFECTO CUMPLE
ACTIVO TRACiON F/TICA FISICAS REGISTRADAS CUMPLE
'To>We.-Vc: O O X
\ O O K
A V p r o "SsO l o Y Y - i O o
t 3 r o fr^ O íTI S O X
B op re. rxD i n o _yD O 0 X
C l o n a te-po,nn a s o O 0 X
O 0 X
3 .3 O Ü
~ 1 —
G O o 0 X
t ^ l A O V > 3 r tí 1 t a 1 L7JO 0 ü X
o o
Lfcj r o ^ poi w i o Q X
\ S o l . o-.-o^ 1 O 0 X
^ o t . in . 3 o
o 0 X
J - S O 0 D X
o 0 X
y y y
.y y i
y y
Secretaria d eSalud, Sede Administrativa. Calle 2 6 51-53. Torre d eSalud Piso 5.
Bogotá, D . C . T e l . ( 1 ) 7 4 9 1 7 3 5 - 7 4 9 1 7 1 1 / 3 7 / - w v w . c u n d i n a m a r c a . g o v . c o
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ACTA VISITA DE INSPECCION
ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS MINORISTAS • DROGUERIAS
ANEXO N"1
F O R M A T O P A R A L A EVALUACIÓN D E L C U M P L I M I E N T O D E L A S N O R M A S D E PRESCRIPCIÓN MÉDICA P A R A
EDICAMENTOS D E CONTROL ESPECIAL
N o . D e Fórmulas 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
(Recetarios)
NOMBRES
u APELLIDOS y
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN > ^
GENERO r-
< EDAD
'y
L
DIRECCIÓN /-^
F TELEFONO
MUNICIPIO "7" y^
NOMBRE /-^
5 o DIRECCION X X
Q TELEFONO
FIRMA DEL
i S PRESCRIPTOR } ^ y^ y^
REGISTRO y-
Q
MEDICO )^
NOMBRE
GENERICO y^
FORMA
FARMACÉUTICA ; ^
CONCENTRACION
VIA D E
ADMINISTRACIÓN y^
DOSIS DIARIA y'' y^
TIEMPO DE
TRATAMIENTO y
CANTIDAD TOTAL
EN NUMEROS
CANTIDAD TOTAL
EN LETRAS ¡y
FECHA DE
PRESCRIPCIÓN > ^
FECHA DE
PRESCRIPCIÓN
NO MAYOR A
QUINCE DIAS
NO HAY OTROS
M E D I C A M E N T O S NO //^
CONTROLADOS
Z PRESCRIPCION EN
O R E C E T A R I O OFICIAL X >^ X
E l f o r m a t o s e d e b e d i l i g e n c i a r d e a c u e r d o a l c u m p l i m i e n t o o n o d e l a información d e n t r o d e l a f o r m u l a médica
(Recetario Oficial) c o l o c a n d o una X .
Secretaria d e Salud, Sede Administrativa. Calle 2 6 51-53. Torre d e Salud Piso 5.
Bogotá, D . C . T e l . ( 1 ) 7 4 9 1 7 3 5 - 7 4 9 1 7 1 1 / 3 7 / - v ^ w w . c u n d i n a m a r c a . g o v . c o
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ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS MINORISTAS - DROGUERIAS
8. REQUERIMIENTOS
S e A s i g n a P l a z o h a s t a e l día de — d e201JI_ para cumplir c o n i o s requerimientos
CONCEPTO TECNICO: FAVORABLE: X DESFAVORABLE: PENDIENTE:
EDjTH SEGURA RUBIO
PROFESIONAL ESPECIALIZADO
DIRECCION D E INSPECCION VIGILANCIA Y CONTROL
Secretaría d e S a l u d , S e d e A d m i n i s t r a t i v a . C a l l e 2 6 5 1 - 5 3 . T o r r e d e S a l u d P i s o 5 . 'O^oS
Bogotá, D . C . T e l . ( 1 ) 7 4 9 1 7 3 5 - 7 4 9 1 7 1 1 / 3 7 / - [Link]
