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Autorizacion Participación

Este documento es una autorización y exención de responsabilidad para la participación de un menor en los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos, en la que un padre o tutor legal da su consentimiento para la participación del menor en una competencia deportiva específica y exime de responsabilidad por cualquier lesión o daño que pueda ocurrir.

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Este documento es una autorización y exención de responsabilidad para la participación de un menor en los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos, en la que un padre o tutor legal da su consentimiento para la participación del menor en una competencia deportiva específica y exime de responsabilidad por cualquier lesión o daño que pueda ocurrir.

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AUTORIZACIÓN Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD DE P ARTICIPACIÓN

Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a:

……………………………………………………………………………………………
(Nombres y apellidos)

miCon domicilio
menor hija(o)legal en:
o tutelada(o):

DNI: Pas.: C.E.:


Estudiante de la
Institución Educativa:
Región: LA LIBERTAD Distrito: UGEL: 04 TSE
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a de la/el menor firmo esta
autorización y exención de responsabilidad con respecto a la participación de mi menor
hija(o) o tutelada(o) en las competencias de los Juegos Escolares Deportivos y
Paradeportivos - JEDPA, en la disciplina deportiva de
……………………………………………………….., etapa: UGEL, que se realizará en la
ciudad de Trujillo en la categoría deportiva “……...” de Damas: (Si) (No) Varones: (Si)
(No).

Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación de


mi menor hija(o) o tutelada(o) en las competencias de los JEDPA supone ciertos
riesgos inherentes, incluidos, entre otros, daños a la propiedad y lesiones corporales y
acuerdo que su participación es voluntaria con pleno conocimiento y aceptación de
todos los riesgos implicados.

Declaro que mi menor hija(o) o tutelada(o) es físicamente apta/o y tiene el nivel de


destreza requerido para participar en competencias deportivas y paradeportivas de los
JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni médica conocida que pudiera aumentar
los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales.

Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o tutelada(o)


si se presentara la necesidad de hacerlo.

Trujillo, ……. de junio 2023

Firma del padre de familia o del tutor/a legal apoderado/a


Nombre: ………………………………………………….…….……….
DNI: ………………………………………….
Dirección: ………………………….…………………………………...
Teléfono: …………………………………….

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