Psicología clínica – clase 2

¿Sirve la psicoterapia?
¿Cuál es su fundamentación empírica?

- Es muy importante como profesionales conocer los resultados de las investigaciones

sobre la eficacia la psicoterapia, la de los modelos particulares y la de
procedimientos específicos.
Eficacia:
 La eficacia de un modelo o procedimiento terapéutico se establece en condiciones
de laboratorio  Ej: si seleccionas muestras apropiadas de pacientes y terapeutas y
queremos comparar la terapia A con la terapia B, tenemos que contar con manuales
específicos que detallen que hacer en cada caso, para asegurarnos de comparar
procedimientos claramente diferenciados.

 En esas condiciones, mayor eficacia quiere decir mayor efecto terapéutico.

 ¿Cómo se evalúa la eficacia?

1. Estudios Randomizados – Controlados (Randomized controlled trials;

RCTs):
 Gold-standard para la evaluación de la eficacia de los tratamientos
psicoterapéuticos.

 Diseño metodológico tomado de la medicina.

 Limitaciones:

 contexto artificial: terapeutas especializados/expertos, pacientes

motivados y/o sin comorbilidades.

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 Evaluación limitada de resultados a largo plazo (corta duración y

seguimientos limitados).

 Costos elevados.

 No permite abordar ciertos aspectos importantes de la psicoterapia,

como la relación terapeuta-paciente o la experiencia subjetiva de la
terapia.
2. Meta-análisis:
 Es una revisión sistemática que incluye métodos estadísticos, cuyo
objetivo es sintetizar cuali y cuantitativamente la información disponible
en relación a un tema, al convertir los resultados individuales a una
medida estadística común (i.e. tamaño del efecto).

 Objetivo: proveer una estimación precisa de los efectos de una

intervención.

 Herramienta de síntesis.

 Adhiere al precepto de que la ciencia es acumulativa.

 Cochrane - toma de decisiones sanitarias  Evaluación del riesgo de

sesgo = evaluación de la validez

 Limitaciones:

 Los estudios meta-analizados suelen ser heterogéneos entre sí,

variando en términos de características de la muestra, características de
la intervención y medidas de resultado.

 Altamente sensible al sesgo de publicación: los estudios publicados

pueden no representar la gama completa de estudios realizados sobre
un tema en particular.

 U. Cambridge | efectos acumulativos de sesgos de notificación y

citación sobre la aparente eficacia de los tratamientos, tanto
farmacológicos como psicoterapéuticos (de Vries et al., 2018).

o Los ensayos positivos son citados entre dos y tres veces más que los
negativos.

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o Los ensayos de psicoterapia publicados proporcionan claramente una

impresión más positiva de la eficacia de la psicoterapia que la
justificada por la evidencia disponible.
o Los ensayos de psicoterapia positivos se citaron con casi el doble de
frecuencia que los ensayos negativos.
Efectividad:
 Grado en que esas terapias alcanzan los objetivos deseados en las condiciones en
que las aplican los profesionales en el curso de su trabajo cotidiano.

 Ensayos en los que las muestras, los terapeutas y los tratamientos intentan
reproducir condiciones representativas del “mundo real” de las consultas
psicoterapéuticas, acercando la investigación a las condiciones clínicas reales.

 observación y documentación de los resultados de la psicoterapia en entornos

clínicos reales.

 seguimiento de los resultados de los pacientes durante el curso de la psicoterapia,

utilizando medidas estandarizadas.

 Comparación de la efectividad de diferentes intervenciones (para condiciones

iguales o similares) utilizando datos clínicos reales.

 En general, los tratamientos psicoterapéuticos conservan su efectividad más allá

de las condiciones experimentales. (Shadish et al., 2000; Björgvinsson et al.,
2014). Factores como la calidad de la relación terapéutica, las habilidades del
terapeuta y la motivación y el compromiso del paciente modulan los resultados
terapéuticos.

 ¿Cómo se mide la efectividad?

 De acuerdo con 4 parámetros:

1. Disminución de la intensidad de los síntomas.

2. Mejora de la calidad de vida
3. Disminución del gasto medico asociado
4. Disminución de las recidivas.

Eficiencia:
 Indica la relación entre recursos y resultados. Ej: el procedimiento A puede ser un
poco más eficaz que el B, pero, éste alcanzar ese resultado algo inferior con la mitad
de los recursos: es más eficiente.

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Eficacia Absoluta:

 se preguntó por la efectividad de las psicoterapias que no incluia la conductual y

mucho menos la cognitiva.

 Investigó sobre los efectos del psicoanálisis y las terapias humanistas.

 Revisión cualitativa  narrativa, mucho menos estructuradas en cuanto al proceso

de selección, análisis, búsqueda. No es una revisión solamente cualitativa, sino que
la hizo solo él. (Meta-análisis  revisión sistemática).

 En ese momento no existía la separación de grupo control y experimental, sino que

era simplemente el grupo experimental. Se basó en 24 estudios, para poder
comparar las muestras eligió dos muestra, o sea dos grupos de otros estudios de
una clínica de pacientes graves neuróticos que presentaban la taza de remisión
espontánea y llegó a la conclusión de que existe una correlación inversa entre la
recuperación y la psicoterapia  a mas psicoterapia, menos recuperación. Por lo
tanto, concluye que “la psicoterapia no sirve”

 Primer meta-análisis sobre la eficacia de la psicoterapia

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 d = 68  medida sobre la fuerza de la relación entre 2 variables: psicoterapia y

los resultados.

 Conclusión: la psicoterapia tiene un tamaño de efecto de .68: moderado/grande

Más adelante, se siguieron haciendo meta-análisis

 Conclusión  d = .80: efecto grande.

 Ad: antidepresivos

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Eficacia relativa:

 Hipótesis del pájaro dodo: Propone que en todo contexto psicoterapéutico hay
factores que son independientes a las intervenciones que se hacen adredemente que
pueden llegar a ser incluso más importantes que se ´piensan que son
psicoterapéuticos. Esos factores serian: la esperanza, las expectativas (de
terapeuta y paciente), las características del terapeuta, la alianza terapéutica, las
experiencias correctivas y emocionales que se dan a lo largo de la terapia y el
sistema de creencias.

 Afirma que cuando las psicoterapias son comparadas entre sí ofrecen resultados
similares, lo que sería consistente con la visión de que los factores comunes son los
ingredientes más potentes para conseguir los beneficios de las psicoterapias.

 Meta-análisis para poner a prueba la hipótesis del pájaro dodó  ver si se refuta o
no la hipótesis nula (no hay una correlación entre variables, en este caso, sería que
no hay una diferencia entre los distintos enfoques psicoterapéuticos). Lo
comprobó…

 Bona fide  genuinos.

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 El tto más efectivo se diferenciaba en 0.20, efecto pequeño:

 No encuentran una diferencia y llegan a este tamaño de efecto.

Efectos del pájaro dodo: grieta en psicología

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Defensores:
 El principal motivo por el que no se observan diferencias significativas entre los
diferentes modelos es que, más allá de las diferencias conceptuales, existirían
factores comunes (FC) a la práctica de la psicoterapia.

Detractores:
 Que el meta-análisis no pueda demostrar diferencias entre diferentes tratamientos
para diferentes problemas, no necesariamente demuestra que todos los
tratamientos son iguales para cualquier condición.

 Hay una gran cantidad de estudios acumulados a favor de ciertas psicoterapias en

relación a condiciones específicas.

 Pero … La conjetura del pájaro dodó no sugiere que los tratamientos son igual
de efectivos para todos, ni que los terapeutas apliquen los mismos procedimientos
sistemáticamente sin adaptarse al cliente y su motivo de consulta - en efecto, los
tratamientos revisados en el meta-análisis debían tener la intención de ser
terapéuticos para el trastorno.

 "Los resultados sugieren que la eficacia de tratamientos conceptualmente diferentes

es comparable, y no que los tratamientos son intercambiables." - Wampold et al.
(1997)

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 Reflejan los lados de la hipótesis del pájaro dodo  modelo medico: detractor /
modelo contextual: defensor.

Modelo medico: de la psicoterapia

 Herencia del proyecto de adaptación del modelo médico a la psicoterapia.

 “Deberíamos insistir con la mayor seriedad en que el tratamiento de un paciente, ya

sea quirúrgico, médico o psíquico, debe estar en manos de un médico para la
seguridad del público “. - Dr. John K. Mitchell  La medicina se apodera de la
psicología.

 Contexto: síntomas físicos en ausencia de una causa física, la eficacia de varios

tratamientos incompatibles para un trastorno prevalente y la creciente popularidad y
legitimidad de las terapias de conversación para trastornos físicos y mentales en
entornos espirituales y religiosos. Rechazar o absorber.

 La psicoterapia adoptó modelos de investigación usados por la medicina,

conceptualizándose (y legitimándose) como un tratamiento médico. La necesidad
de demostrar la eficacia de la psicoterapia (en general) y varios tratamientos
(en particular) moldearon su desarrollo.

 Para sobrevivir a la psiquiatría biológica, la APA (1995) enfatizó la fundamentación

empírica de su oferta, una variedad de psicoterapias de eficacia probada:
empirically supported tretaments. Se desarrollaron criterios para que los
tratamientos cumplan y poder ser incluidos en una lista pública; criterios derivados
de aquellos usados por la FDA para aprobar drogas, orientados a acumular
evidencia relativa a la especificidad y la eficacia.

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 La adopción de este esquema de tratamientos apoyados empíricamente terminó

de formalizar el modelo médico de 5 componentes de la psicoterapia:

1. Trastorno mental
2. Explicación biológica  psicológica
3. Mecanismo de cambio
4. Procedimientos terapéuticos
5. Especificidad (establecida de 2 maneras):

A. El tratamiento debe ser más efectivo que el placebo.

B. Debe establecerse que opera por medio de los mecanismos previstos

 2001 | El Instituto de Medicina de los Estados Unidos definió a la práctica basada

en evidencia como “la integración de la mejor evidencia de investigación con la
experiencia clínica y los valores del paciente” (no obstante, se enfatizó la evidencia
relacionada con la calidad de las pruebas diagnósticas y la efectividad de los
tratamientos).

 2006 | La APA definió la práctica basada en la evidencia en psicología como “la

integración de la mejor investigación disponible con la experiencia clínica en el
contexto de las características, la cultura y las preferencias del paciente”. La
experiencia clínica permite integrar lo mejor de la evidencia disponible con la
información clínica (i.e. información del paciente a lo largo del tratamiento) en el
contexto de las características y preferencias del paciente, para proveer servicios
con una alta probabilidad de alcanzar los objetivos del tratamiento.

Modelo contextual:
 Modelo científico basado en las ciencias sociales propuesto previo a la definición de
la APA de la práctica basada en la evidencia en psicología en el 2006.

 La premisa básica es que los beneficios de la psicoterapia emergen de procesos

sociales, y que la relación entre cliente y terapeuta es la base de la eficacia de la
psicoterapia.

 Derivado del modelo de factores comunes del psiquiatra Jerome Frank (1960) = el
propósito de la psicoterapia es ayudar a las personas a sentirse y funcionar mejor, al
promover y alentar modificaciones adaptadas a sus posibilidades, transformando los
significados de las experiencias por otros más favorables. Proponía que la gente
buscaba psicoterapia por la desmoralización secundaria a los síntomas, más que por
el alivio sintomático.
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 El modelo es tripartito: propone 3 caminos por medio de los cuales la

psicoterapia alcanza resultados terapéuticos.

 Prerrequisito: terapeuta y cliente deben entablar un lazo inicial de confianza y apego

(relación real)

 Expectativas: refiere a que la persona llega a la instancia de terapia xq la

explicación que da a sus problemas deja de ser adaptativa y el terapeuta introduce
una explicación adaptativa que se relaciona con ciertas acciones terapéuticas (la
otra via) que motivan al paciente de que puede solucionar su padecimiento.

 Acciones terapéuticas: vendrían a ser los ingredientes específicos, los modelos

contextuales adoptan los defensores de los factores comunes, el modelo contextual
los incluye, pero no es el factor sobre el cual se basa la psicoterapia.

 Las 3 facilitan un cambio terapéutico

1. La relación real: una relación emocional íntima, basada en la autenticidad y

sinceridad, así como en la confidencialidad, en sí misma terapéutica. Su proceso
crítico es la empatía.

2. Expectativas: gracias a explicaciones adaptativas sobre el padecimiento del

cliente y las acciones terapéuticas que se desprenden de ellas, se crean
expectativas sobre la terapia que en sí mismas conforman un segundo proceso de
cambio. Lo importante de crear expectativas es la aceptación de la explicación, así
como de las acciones terapéuticas. Íntimamente relacionadas con la alianza
terapéutica.

3. Acciones terapéuticas: para muchos, esta es la parte que explica el poder de la

psicoterapia (se corresponde con los ingredientes específicos). El cliente se
compromete con las tareas consensuadas, orientadas no a remediar un déficit sino a
promover conductas saludables. Cada orientación lo hace a su manera:
reestructuración cognitiva, activación conductual, terapia de exposición y
entrenamiento de relajación (TCC); asociación libre, interpretación, análisis de

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transferencia y elaboración de conflictos inconscientes (PSA); juego de roles,

análisis de comunicación y estrategias de resolución de problemas (T.
Interpersonal); y genograma, mapeo estructural e intervenciones sistémicas (T.
Familiar).

 Cualquier tratamiento con una lógica convincente, aceptada por el paciente,

brindado por un terapeuta que cree en su efectividad e induce al cliente a
involucrarse en las acciones terapéuticas derivadas será efectivo.

 La conexión humana (llámese apego, pertenencia, apoyo social, o ausencia de

soledad) es necesaria para un funcionamiento saludable, y la psicoterapia provee al
cliente una conexión humana con un individuo empático y cuidadoso.

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"TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA"

 ¿Entonces? ¿Qué dice la evidencia?

 Hay tratamientos psicoterapéuticos con estudios acumulada a favor de ciertas

psicoterapias en relación a condiciones específicas y en poblaciones específicas.

 Eso no descalifica ni deslegitima los estudios que respaldan la efectividad de

otras intervenciones.

 ¿Especificidad?

 Los métodos por medio de los cuales generamos conocimiento son limitados.
Pensamiento crítico.

 Todos los estudios, con sus análisis y sus resultados, tienen limitaciones;
limitaciones inherentes a la metodología aplicada como a los sesgos que no
acaban de controlarse.

 La evidencia guía la toma de decisiones y la acción humana, pero la noción

de evidencia es problemática: la evidencia consiste en la interpretación de un
patrón de información; y la interpretación es una tarea cognitiva humana
sujeta a sesgos, poder y métodos.

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 Los factores interpersonales son fundamentales, sobre todo si los entendemos como
la cintura que como terapeutas tenemos que desarrollar para poder adaptarnos a las
necesidades y realidad del consultante.

 Es nuestra responsabilidad la de desarrollarnos como terapeutas; no la de una teoría.

 Lo que hoy pensamos que es cierto mañana podría demostrarse falso. ¿Entonces?
¿Qué dice la evidencia?

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