Lectura rápida del

electrocardiograma
pediátrico
Urgencias cardiológicas
José Luis Fernández Arribas
CONTENIDO
1. Objetivos.

2. Fundamentos.

3. Realización del procedimiento.

Colocación de los electrodos.
Ajustes del electrocardiógrafo.
4. Interpretación sistemática del ecg.
Frecuencia y ritmo cardiacos.
Eje qrs .
Intervalo PR, complejo QRS, intervalo QT.
Segmento ST y onda T.
Crecimientos de cavidades.
5. Variantes normales del ecg pediátrico.
Bloqueo incompleto de rama derecha.
Arritmia respiratoria.
Patron de repolarización precoz.
6. Resumen.

7. Referencias de las figuras.

8. Bibliografía.
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Objetivos Se corresponden con:

• Despolarización auricular.
Tras completar este material el alumno ha de ser capaz de:
• Pausa en el nodo AV.
• Conocer los fundamentos del electrocardiograma • Despolarización ventricular.
(ECG).
• Repolización ventricular.
• Ser capaz de interpretar un ECG de forma
sistemática y ordenada. La repolarización auricular no se suele ver en el trazado.
• Reconocer un patrón patológico. (Figura 1)
• Reconocer las variantes normales de un ECG pediátrico.

No es objeto de este texto recapitular todos los patrones

electrocardiográficos fisiológicos y patológicos, que
son muy numerosos y con muchas variantes, si no
proporcionar una sistemática de lectura, usando
ejemplos típicos, y exponer patrones que se encuentran
con mucha frecuencia.

Fundamentos
El ECG es una herramienta de gran importancia para el
diagnóstico de las cardiopatías.

Para la comprensión y correcta interpretación del

ECG es necesario empezar recordando una idea
sencilla que con frecuencia se olvida. Los trazados
electrocardiográficos responden a los vectores
eléctricos que recorren el tejido cardiaco. Estos
vectores podemos imaginarlos como flechas que
tienen un tamaño y un lugar hacia el que apuntan.

Al colocar lo electrodos sobre la piel, éstos recogen

la electricidad que el corazón genera. Si uno de estos
vectores eléctricos (una de nuestras flechas) se acerca Figura 1. Trazado y partes del ecg normal
hacia el electrodo generará una onda positiva, si se aleja
una negativa, o un trazado isoeléctrico si no se acerca ni se
aleja. El tamaño de la onda que genera en el trazado será Todos estos detalles básicos no son solamente
proporcional a la intensidad del vector eléctrico que refleja. fundamentos teóricos, si no que nos pueden ayudar a
razonar e interpretar un ECG.
A medida que el tejido cardiaco se va despolarizando
va generando electricidad. Todos conocemos cómo El electrocardiograma que vamos a realizar de forma habi-
y dónde se genera el impulso eléctrico y por donde se tual en la práctica clínica se compone de 12 derivaciones:
propaga, así que no me extenderé aquí en ello. Pero sí
debemos recordar que los elementos básicos que forma • 6 derivaciones de los miembros: I, II, III, aVR (right),
un trazado de un ECG normal. aVL (left) y aVF (feet).
• 6 derivaciones precordiales: V1 a V6.
• Onda P.
• Segmento PR. Se pueden realizar ECG de más de 12 derivaciones, pero
• Complejo QRS. no los vamos a usar en urgencias.
• Segmento ST y Onda T. Para la patología emergente y los trazados relacionados
con la reanimación cardiopulmonar y soporte vital
por lo general no es necesario contar con un ECG de
12 derivaciones. Basta con el trazado de un monitor
o monitor-desfibrilador.
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Realización del
procedimiento
Aunque la realización del electrocardiograma por lo
general corresponde al personal de enfermería debemos
conocer igualmente los detalles del procedimiento.

Colocación de los electrodos

No siempre podremos ser anatómicamente exactos con
la colocación de los electrodos, pero si un electrodo se
encuentra muy mal colocado, puede afectar al trazado ECG.

Para las derivaciones de los miembros son suficientes 3

electrodos, más un cuarto neutro:

• Miembro superior derecho: rojo.

• Miembro superior izquierdo: amarillo.
• Miembro inferior izquierdo: verde.
• Miembro inferior derecho: negro.

Habitualmente se colocan en muñecas y tobillos, aunque se

pueden colocar de forma más proximal, incluso al principio Figura 2. Colocación de los electrodos precordiales
de la extremidad o en el área adyacente del tronco.

Y un electrodo para cada derivación precordial: Ajustes del electrocardiógrafo

• V1: paraesternal derecho, 4º espacio intercostal. Cuando encendamos la mayoría de los aparatos vendrán
• V2: paraesternal izquierdo, 4º espacio intercostal. con estos parámetros, que debemos comprobar que
sean correctos:
• V3: entre V2 y V4.
• V4: 5º espacio [Link] izquierdo, línea medio • Voltaje: 10 milímetro (mm) = 1 milivoltio (mV).
clavicular. • Velocidad del papel: 25 mm/segundo.
• V5: 5º espacio intercosal izquierdo, línea axilar anterior.
• V6: 5º espacio intercosal izquierdo, línea axilar media. Como ya conocemos, el ECG se realiza sobre un papel
cuadriculado especial, que tiene divisiones en cada
(Figura 2) milímetro (mm), y cada 5 mm una división más gruesa.

• El eje horizontal corresponde al tiempo. Cada mm son

0.04 segundos (seg), y cada división gruesa 0.2 seg.
• El eje vertical corresponde al voltaje. Cada mm
es 0.1 mV.

Interpretación sistemática
del ecg
Es importante que seamos sistemáticos a la hora de leer
un ECG y no nos dejemos llevar por el primer vistazo,
ni nos fiemos de nuestra experiencia previa viendo
electrocardiogramas. Si nos confiamos se nos pueden
pasar por alto trazados anormales.

Muchos electrocardiógrafos sacan en la misma hoja del

ECG una lectura muy completa, que nos puede servir
de guía, pero también puede ser engañosa. Pueden
hacer lecturas erróneas y muchos están calibrados para
patrones de adultos, así que deberemos comprobar
siempre los resultados.
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La sistemática que usaremos aquí será la siguiente. Para comprobar que el RITMO es SINUSAL (que se
Podemos usar otra cualquiera, lo importante es analizar origina de forma constante en el nodo sinusal, en la
todos los elementos con un orden1. parte superior de la aurícula derecha) debemos fijarnos
en la onda P:
• Frecuencia y ritmo cardiacos.
• Eje QRS. • Onda P positiva en II y aVF y negativa en aVR.
• Intervalo PR, QRS, intervalo QT. • Una (y no más de una) onda P precede a todos los
complejos QRS con PR constante.
• Segmento ST y onda T.
• Todas las ondas P son iguales (monomorfas).
• Crecimiento de cavidades.
• Onda P positiva en II y aVF y negativa en aVR. Si se
Frecuencia y ritmo cardiacos cumplen estas condiciones, el ritmo se origina en
el seno y el eje de la onda P estará entre 0 y 90º.
La FRECUENCIA se calcula dividiendo 300 por el número En caso contrario, el eje de la onda P será distinto
de divisiones gruesas (“cuadritos grandes) que hay entre y su origen será otro lugar de las aurículas. En
dos intervalos RR. Habitualmente usaremos la derivación ocasiones pueden existir marcapasos migratorio,
II o la que tenga menos artefactos. En el ejemplo que con variaciones de la onda P en los distintos ciclos
vemos en la figura 3, la frecuencia es 75. (Figura 3) cardiacos según donde se origine cada onda P.

Eje qrs
Hemos de recordar el sistema de referencia que se usa
para calcular el eje cardiaco. Las derivaciones de los
miembros se encontrarían todas situadas en un plano
coronal, y es el que usamos como referencia para los
ejes cardiacos. En la figura 4 vemos cómo se sitúan las
derivaciones de los miembros en este plano, en cuyo
centro estaría el corazón. (Figura 4)

Figura 3. Calculo de la frecuencia cardiaca en el ecg

Para frecuencias muy rápidas, en las que los intervalos

RR son pequeños, podemos usar una variante del
método anterior, dividiendo 1500 por el número de mm
(“cuadritos pequeños”) entre dos intervalos RR.

Como todos sabemos, los valores de frecuencia cardiaca

cambian con la edad, y pueden variar mucho con el llanto,
la ansiedad, el sueño, etc. A continuación presentamos
una relación de rangos normales por tramos de edad2:
(Tabla 1)

Figura 4. Plano hexaaxial, sistema de referencia para el cálculo

Neonato 91-158 del eje cardiaco
1 a 6 meses 120-179
6 a 12 meses 107-168 Las derivaciones precordiales se encuentran en
un plano horizontal, y no se tendrán en cuenta para
1 a 3 años 90-151
calcular el eje. (Figura 5)
3 a 5 años 73-137
Es importante tener claro dónde se sitúa cada una de
5 a 8 años 65-133
las 12 derivaciones respecto al corazón para visualizar el
8 a 12 años 63-129 recorrido del impulso eléctrico.
12 a 16 años 66-120
Para calcular el eje QRS3 nos fijaremos principalmente
Tabla 1. en I y aVF. Tendremos en cuenta si el complejo QRS
en ellas es positivo (“va hacia arriba”) o negativo (“va
hacia abajo”). Según cómo este cada uno podremos
usar esta lista: (Tabla 2)
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Intervalo pr, complejo qrs,

intervalo qt
El INTERVALO PR lo analizaremos en II o en una derivación
con pocos artefactos, y se mide desde el inicio de la onda
P. Su análisis valora la conducción auriculoventricular.

El PR fisiológico también es distinto por edades, siendo

más corto en los niños de menor edad:

• Menores de 3 años: 0.08 a 0.16 seg..

• Mayores de 3 años: 0.10 a 0.10 seg.
• Adultos: 0.12 a 0.20 seg.

De esta forma, un PR mayor de 0.20 seg siempre lo

consideraremos alargado (puede darnos a entender un
bloqueo auriculoventricular de primer grado) y un PR
menor de 0.08 siempre lo consideraremos corto (acorde
Figura 5. Plano horizontal y situación de las derivaciones con preexcitación, propia del Wolf-Parkinson-White o del
Lown-Ganong-Levine).

Pueden producirse EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICU-

I aVF Cuadrante
LARES, una contracción prematura ocasionada por un
+ + 0 a 90 impulso eléctrico que se ha generado antes de tiempo en
+ - 0 a -90 un lugar distinto del nodo sinusal. Si se originan en la pro-
pia aurícula, veremos una onda P anómala, o el en nodo
- + 90 a 180 auriculoventricular, en cuyo caso no veremos la onda P
- - 180 a -90 (puede estar “escondida en el QRS, o haciendo una mues-
Tabla 2. ca en su trazado) o la veremos tras el QRS. (Figura 6)

Además podemos buscar (siempre entre las 6

derivaciones de los miembros) una derivación cuyo
QRS sea isodifásico, es decir, que tenga componentes
positivo y negativo de igual o muy similar tamaño. Esta
derivación será perpendicular el eje QRS. Por ejemplo, si
el eje cardiaco se encuentra a 60º, es de esperar que aVL Figura 6. Extrasístole supraventricular
tenga un QRS isodifásico.

El eje QRS fisiológico varía con la edad, y por tanto no La duración del COMPLEJO QRS por lo general va a ser de
existe una referencia única. Estos pueden ser unos 0.04 seg (un “cuadrito pequeño”) y no mayor de 0.08 seg.
límites aproximados:
Si encontramos un QRS alargado (“ancho”) puede revelar
• Neonato: 125º (30 a 180). bloqueos en la conducción ventricular, síndrome de
• 1-3 meses: 90º (10 a 125). preexcitación o ritmos de origen ventricular. Cuando un
• Mayor de 3 meses: 60º (10 a 110). paciente tiene colocado un marcapasos, veremos un
• Adolescentes y adultos: 60º (20 a 120). QRS ancho tras la espícula del impulso eléctrico artificial.

Es frecuente encontrar EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES,

Como referencia rápida, y sólo como herramienta
que son complejos QRS alargados, no precedidos por una
nemotécnica, podemos recordar que el eje normal de un
onda P, y que normalmente presentan una pausa compen-
adolescente o escolar estará entre 0º y 90º, el cuadrante
sadora completa (si medimos en intervalo entre dos ondas
inferior derecho del plano coronal, y en recién nacidos
P, ocupa el tiempo de dos ciclos cardiacos completos). Si el
y lactantes pequeños será más izquierdo, debido a la
resto del trazado es normal y no son muy numerosos, no se
hipertrofia del ventrículo derecho respecto al izquierdo
asocian a patología subyacente4. (Figura 7)
presente de forma fisiológica en esta edad.
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Segmento st y onda t
Con estos dos elementos se valora la repolarización
ventricular. Para el SEGMENTO ST lo importante es que
sea isoeléctrico y su trazado no se encuentre por encima
de la línea base del ECG. No tendremos en cuenta, por lo
general, alteraciones de menos de 1mm.
Figura 7. Extrasístole ventricular
Podemos encontrar elevaciones (también llamadas
supradesnivelaciones) del ST en caso de pericarditis,
La onda Q se mide desde el inicio del complejo QRS isquemia miocárdica, hiperpotasemia o patrones de
hasta el final de la onda T, en derivaciones donde haya repolarización precoz (que tratamos más adelante).
onda Q. Estas ondas pueden estar presentes en V5 y V6 Los descensos (o infradesnivelaciones) del ST se pueden
y en todas las derivaciones Q pueden estar presentes asociar a intoxicación digitálica e hipopotasemia.
en V5 y V6 y entodas las derivaciones de los miembros
salvo aVR, siendo normales hasta 0.03 seg. Pueden ser Aquí deberemos buscar además patrones correspondientes
de hasta 5 mm de “profundidad”, o hasta 8 mm en III en al síndrome de Brugada5, cuyo patrón más típico (el tipo
niños menores de 3 años. Se consideran patológicas si: 1, existen dos más) presenta patrón de bloqueo de rama
derecha con elevación de ST de más de 2 mm en forma
• Aparecen en precordiales derechas (hipertrofia característica de aleta de tiburón de V1 a V3. Este síndrome
ventricular severa). genético se asocia con arritmias malignas y muerte súbita.
• No aparecen en precordiales izquierdas (bloqueo La fiebre puede desencadenar estas arritmias, por tanto
de rama izquierda). algunos autores recomiendan realizar un ECG en urgencias
• Son muy profundas (hipertrofia ventricular con si valoramos un paciente con fiebre y síncope y en
sobrecarga de volumen) y anchas (postinfarto o las convulsiones febriles. (Figura 9)
fibrosis miocárdica).

El INTERVALO QT1 requiere el cálculo con una fórmula

que lo corrige según la frecuencia cardiaca, obteniendo
el QTc (QT corregido): QTc = QT / √RR (todos los valores
en segundos).

El rango normal del QTc está entre 0.33 y 0.44 seg, aunque
en lactantes el límite superior puede ser algo mayor. Un
QTc se encuentre fuera del rango puede estar asociado
arritmias congénitas, como el QT corto o el QT largo, que
predisponen a arritmias malignas y muerte súbita. El QTc
puede estar alargado en la miocarditis y en la hipocalcemia,
y con la hipercalcemia puede estar acortado. (Figura 8) Figura 9. Patrones 1, 2 y 3 del síndrome de brugada

La ONDA T la valoraremos principalmente en la

derivaciones precordiales, donde debe ser positiva
siempre en las izquierdas V5 y V6 (si son negativas
pueden asociarse a miocarditis, pericarditis, hipertrofia,
infarto). Puede ser negativa en V1 (salvo los primeros
días de vida) y en ocasiones de V1 a V3 (desde los 7 días
hasta los 10 años: patrón infantil).

También debemos fijarnos en la morfología de las ondas T.

Si son picudas pueden revelar hiperpotasemia o hipertrofia
ventricular con sobrecarga de volumen. Si están aplanadas
hipopotasemia, pericarditis o hipotiroidismo. (Figura 10)
Figura 8. QT largo
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Figura 10. Onda T picuda

Crecimientos de cavidades 2,6

Las HIPERTROFIAS AURICULARES podemos encontrarlas
de esta forma:
Figura 11. Hipertrofia auricular derecha en ii.
• Aurícula derecha: ondas P “altas” (más de 3 mm)
en cualquier derivación, principalmente en II.
Hipertrofia ventricular izquierda. Uno o más de los
• Aurícula izquierda: ondas p “anchas” (más de 0.10
siguientes:
seg) principalmente en V1.
• R en V6 > p98.
(Figura 11)
• Onda Q > 4 mm en V5 o V6.
Las HIPERTROFIAS VENTRICULARES son de análisis • R en V1 < p5.
más complejo y requieren que nos fijemos en una serie • S en V1 > p98.
de elementos.
• R en V6 + S en V1 > p98.
Hipertrofia ventricular derecha. Uno o más de los siguientes: • Ondas T negativas en V5 o V6.
• Desviación del eje a la izquierda.
• R en V1 > su percentil 98 (p98).
• S en V6 > p98. (Figura 12)
• T positiva en V1 después del cuarto día de vida y
antes de los 10 años.
• Complejo qR en V1.
• Complejo RSR´ en V1 con R´>15 mm en menores de
1 año; o >10 mm en mayores de 1 año.
• Aumento de la relación R/S en V1.
• Desviación del eje a la derecha.

Figura 12. Hipertrofia de ambos ventrículos (y otras alteraciones ecg)

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Variantes normales del ecg

pediátrico 7
Con mucha frecuencia vamos a encontrar patrones que
pueden parecer patológicos pero que son variantes
fisiológicas en la edad pediátrica. Algunos ya los
hemos comentado durante el texto anterior, como las
extrasístoles, la presencia de ondas T negativas, o el
marcapasos auricular migratorio.

Bloqueo incompleto de rama

derecha Figura 14. Arritmia respiratoria

Este patrón es benigno y se encuentra fácilmente.

Hay un retraso en la conducción eléctrica en la
rama derecha y aparece el patrón característico rSr’
Patron de repolarización precoz
(siempre con QRS estrecho) en V1 y V2. En ocasiones También se puede observar en jóvenes y deportistas
podremos verlo como un empastamiento del QRS en (en éstos en ocasiones de forma muy marcada). Puede
las mismas derivaciones. (Figura 13) confundirse con el patrón de la pericarditis, pero no
asocia ninguna clínica. Se caracteriza por:

• Elevación del segmento ST de forma cóncava > 1

mm ( y menos de 4 mm), con elevación del punto
J (unión entre el complejo QRS y el segmento ST)
• Ondas T altas y picudas.
• Presentación en precordiales y en II, III y aVF.

(Figura 15)

Figura 13. Bloqueo incompleto de rama derecha

Arritmia respiratoria
Lo veremos con más frecuencia en preadolescentes
y deportistas. Notaremos que la frecuencia cardiaca
aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración,
siempre en ritmo sinusal. En ocasiones la diferencia
puede ser muy marcada. (Figura 14)

Figura 15. Patrón de repolarización precoz

 Lectura rápida del electrocardiograma pediátrico | 10

Resumen 6. Extrasístole supraventricular. Tomada de: crespo

marcos et al. Casos clínicos en cardiología (nº6):
Si recordamos las bases fisiológicas de cómo los niño de 10 años con ausculatación arrítmica. Rev
impulsos eléctricos del corazón generan las distintas pediatr aten primaria 2010. 12: 437-41.
ondas del nos será más fácil comprender los trazados 7. Extrasístole ventricular tomada de: crespo marcos
electrocardiográficos. et al. Casos clínicos en cardiología (nº6): niño de 10
años con ausculatación arrítmica. Rev pediatr aten
Es muy importante ser sistemáticos en la lectura de primaria 2010. 12: 437-41.
un ECG. En caso contrario, podemos pasar por alto
8. Qt largo. Tomada de la web informativa del national
datos fundamentales.
health system británico [Link]
Alguno patrones patológicos son típicos de ciertas 9. Patrones síndrome de brugada probst v. Et al. Long-
enfermedades y debemos recordarlos y buscarlos. term prognosis of patients diagnosed with brugada
syndrome. Results from the finger brugada syndrome
Existen variantes de la normalidad de los trazados registry. Circulation. 2010;121:635-643.
normales, que son muy frecuentes en niños y debemos
conocer para no confundirlos con patrones patológicos. 10. Onda t picuda. Tomada de brady wj, morris f
electrocardiographic abnormalities encountered
in acute myocardial infarction j accid emerg med
Referencias de las figuras 2000;17:40-45.

usadas para el tema 11. Hipertrofia auricular. Tomado de barrea c. Et al

cor triatriatum dexter mimicking ebstein disease.
"lectura rápida del ecg Circulation. 2009;120:E86-e88.
pediátrico" 12. Hipertrofia ventricular. Tomada de thrush pt et al
visual diagnosis: chest pain in a boy with duchenne
1. Trazado ecg con segmentos Tomada de la página del muscular dystrophy and cardiomyopathy. Pediatrics
laboratorio de fisiología de la universidad de barcelona: in rewiew 2014. 35 (12) E64-e67.
[Link] 13. Bloqueo incompleto de rama derecha. Tomada de
content&view=article&id=29&itemi. la web de la semfyc [Link]
2. Colocación electrodos tomada de: brooker et al. article_ver.Php?Id=1077.
Frequency and outcomes of transient myocardial 14. Arritmia respiratoria. Aportación propia
ischemia in critically ill adults admitted for noncardiac
15. Patrón de repolarización precoz. Tomada de abu-
conditions. Am j crit care 2003 (12) 508-517.
suboh a, abu-suboh abadaia m. Variantes normales
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