DIAGNOSTICO EN CANCER DE PULMON:

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por neoplasias malignas en todo el

mundo. En 1990 el 17,8% de las muertes por cáncer se debieron a neoplasias pulmonares(1).
En 1988 fue la causa del 16% de las muertes por cáncer en la Argentina, superando a la
mortalidad por cáncer de mama (10%) (2). Una de las principales causas de desarrollo de
cáncer de pulmón es el tabaquismo. Se ha observado que el riesgo relativo para cáncer de
pulmón declina significativamente luego de 15 años de abstinencia de tabaco (de 23,4% a
5,3% en los hombres y de 21,1 a 2,4% en las mujeres) (3) En los países desarrollados se ha
observado una disminución en el hábito de fumar desde finales de los ’60, lo que ha llevado a
una reducción en la mortalidad masculina por cáncer de pulmón (4) Lamentablemente en
nuestro país la prevalencia de tabaquismo continúa siendo elevada, por lo que el mayor
esfuerzo para la prevención debe concentrarse en alentar la cesación del hábito de fumar.
El pronóstico del cáncer de pulmón se correlaciona fuertemente con el estadío de la
enfermedad en el momento del diagnóstico. Cuando el diagnóstico del cáncer de pulmón es
accidental en un paciente asintomático, la sobrevida es mejor que cuando el paciente consulta
por síntomas relacionados con el tumor. Esta dicotomía llevó a realizar varios estudios con
radiografías de tórax y examen citológico de esputo para la detección precoz de tumores de
pulmón, los resultados no mostraron una mejoría en la mortalidad por cáncer de pulmón en la
población estudiada con ambos exámenes comparada con la población no estudiada,
actualmente no se recomienda su indicación masiva (Evidencia A). Recientemente se hicieron
estudios con tomografía helicoidal de tórax pero todavía no se tienen resultados que permitan
recomendar su indicación en grandes poblaciones, si se sugiere alentar a los pacientes su
participación en protocolos de investigación que definan la verdadera efectividad de este
examen lo más pronto posible. (5)(6)(7)(8)(9)(10)
Los tipos histológicos que se presentan con mayor frecuencia son epidermoide,
adenocarcinoma, carcinoma a grandes células y células pequeñas. Los tres primeros se
denominan carcinomas no pequeñas células y se distinguen de los de pequeñas células
porque presentan diferencias clínicas en su comportamiento biológico y respuesta al
(11)
tratamiento . El tratamiento de elección es la quimioterapia para los tumores de células
pequeñas y la resección quirúrgica para el grupo de tumores no pequeñas células. Debido a
que existe esta gran diferencia en las modalidades de tratamiento, el diagnóstico patológico es
crítico y es necesario trabajar en estrecha colaboración con los patólogos para definir la
histología correcta.
Las posibilidades de ofrecerle a los pacientes la opción de una resección quirúrgica con intento
curativo dependen de su estado general, capacidad funcional respiratoria y extensión
anatómica del tumor, es por eso que las sistemáticas de estudio deben incluir todos estos
aspectos

I- EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN

Las manifestaciones clínicas iniciales del cáncer de pulmón pueden ser muy variables, desde
pacientes que se presentan asintomáticos hasta los que refieren signos y síntomas de
enfermedad diseminada.(12)
Más del 90% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan síntomas en el momento de la
consulta. En una serie de 678 consecutivos pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón
reciente, sólo 44 pacientes (6%) no presentaban síntomas. El 27% (183 pacientes) consultó por
síntomas relacionados al tumor primario. La mayoría de los pacientes refirieron síntomas
sistémicos inespecíficos, incluyendo anorexia, pérdida de peso y fatiga (232 pacientes, 27%), o
síntomas específicos indicadores de metástasis (219 pacientes, 32%) en la presentación inicial.
El pronóstico se relacionó claramente con el tipo de síntomas. La sobrevida a 5 años fue
mayor en los pacientes asintomáticos (18%), que en aquellos con síntomas relacionados con el
tumor primitivo (12%). Los que se presentaron con síntomas sistémicos inespecíficos tuvieron
un 6% de sobrevida a 5 años. El peor pronóstico se observó en los pacientes con síntomas que
indicaban metástasis ya que ningún paciente se hallaba vivo a los 5 años.(13)(14)
En los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón o sospecha de la enfermedad es útil
investigar los síntomas y signos y realizar exámenes de laboratorio en forma sistematizada con

1
el objeto de identificar a los que tienen una mayor probabilidad de presentar enfermedad
metastásica.
Los síntomas, signos y las anormalidades de los exámenes de laboratorio relacionados con el
cáncer de pulmón pueden relacionarse con el crecimiento local del tumor primario, la extensión
intratorácica, las metástasis extratorácicas y los síndromes paraneoplásicos.
Los síntomas iniciales y su frecuencia de presentación se describen en la siguiente
tabla.(15)(16)(17)(18)(19)(20)

Tabla 1- Rango de Frecuencias de los Síntomas y Signos Iniciales del Cáncer de Pulmón.

Síntomas y Signos Rango de Frecuencias, %

Tos 8-75
Diseña 3-60
Dolor Torácico 20-49
Hemoptisis 6-35
Pérdida de Peso 0-68
Dolor Óseo 6-25
Clubbing 0-20
Fiebre 0-20
Debilidad 0-10
SVCS 0-4
Disfagia 0-2
Sibilancias y Estridor 0-2
Modificado de Andersen y Prakash, Grippi, Hyde y Hyde, Cromarti y Col, Karsell y McDougall y
ATS/ERS.

Síntomas y Signos Relacionados con el crecimiento del Tumor Primitivo:

En los tumores centrales los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son tos,
hemoptisis, sibilancias y los relacionados a la neumonitis postobstructiva, mientras que en los
tumores periféricos predominan los síntomas asociados al compromiso pleural o de la pared
como dolor torácico, disnea o tos.
Tos: es el síntoma más común de consulta en cáncer de pulmón. Cambios en las
características o persistencia de la tos luego de un episodio de exacerbación de EPOC debe
hacernos sospechar un tumor de pulmón.
Disnea: más del 60% de los pacientes pueden presentar disnea como síntoma precoz. Si el
tumor ocluye un bronquio central la disnea se puede asociar a sibilancias localizadas.
Hemoptisis: generalmente se presenta como esputos hemoptoicos en varios días sucesivos.
Raramente es severa. La radiografía de tórax es usualmente anormal en pacientes con
hemoptisis por cáncer de pulmón, aunque en un pequeño porcentaje de pacientes puede ser
normal o no mostrar imágenes localizadoras (21). La sospecha de cáncer de pulmón en
pacientes mayores de 40 años con una historia de tabaquismo y EPOC que presentan
hemoptisis es elevada, por lo que deben ser cuidadosamente estudiados aún cuando los
hallazgos radiológicos no sean significativos
Síntomas relacionados a neumonitis postobstructiva o cavitación del tumor: fiebre,
escalofríos, tos productiva
Dolor Torácico: se presenta en más del 50% de los pacientes en el momento del diagnóstico.
Frecuentemente es mal definido e intermitente. Puede ser resultado de la invasión tumoral a la
superficie pleural.

2
Signos y Síntomas de Invasión Intratorácica:

La extensión intratorácica del cáncer de pulmón ya sea por invasión directa o metástasis en los
ganglios mediastinales, produce síntomas y signos que se relacionan con el compromiso de
estructuras nerviosas (nervios recurrente y frénico, plexo braquial y simpático), de la pared
torácica y pleura, por invasión vascular (vena cava superior, pericardio y corazón) y visceral,
incluyendo el esófago.
Parálisis del Nervio Recurrente Laríngeo: ha sido informada en 2 al 18% de los casos, y es
más común del lado izquierdo. Se asocia con tos no efectiva y con un aumento del riesgo de
aspiración.
Parálisis del Nervio Frénico: puede manifestarse por el ascenso del hemidiafragma en la
radiografía de tórax o por disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar previa.
Tumor de Pancoast: también llamado tumor del surco superior se origina en el vértice de un
lóbulo superior cerca del plexo braquial, infiltrando habitualmente las raíces de los nervios
octavo cervical y primero y segundo dorsales. Se manifiesta por dolor en hombro y región
escapular, cambios de la temperatura cutánea y atrofia muscular. Se asocia a síndrome de
Horner. El diagnóstico puede demorar varios meses.
Síndrome de Horner: se origina por la invasión de la cadena simpática y el ganglio estrellado
produciendo enoftalmía unilateral, ptosis, miosis y sudoración facial unilateral.
Pared Torácica: el dolor torácico es referido por más del 50% de los pacientes con cáncer de
pulmón durante el curso de la enfermedad. Es habitualmente sordo, tiende a ser persistente,
pobremente localizado y no se relaciona con los movimientos respiratorios o la tos. Si la causa
del dolor es la invasión directa de la pared o una metástasis costal se caracteriza por ser
severo y localizado. También se puede observar tumefacción en el sitio del compromiso costal
y raramente puede palparse una masa en tejidos blandos.
Pleura: el compromiso pleural ocurre entre el 8 y 15% de los pacientes con cáncer de pulmón
se relaciona con compromiso directo de la pleura o puede ser secundario a compromiso
ganglionar y obstrucción linfática. Se manifiesta por disnea o dolor pleurítico, que puede
observarse en las fases iniciales y luego desaparecer con la aparición del derrame.
Obstrucción de Vena Cava Superior: el cáncer de pulmón es la causa más frecuente de
síndrome de vena cava superior (entre el 46 a 75% de los casos). Se asocia con mayor
frecuencia a carcinoma de células pequeñas(17)(22)(23) y está provocado por invasión directa del
tumor o por compresión secundaria a agrandamiento metastásico de los ganglios
paratraqueales derechos y trombosis intraluminar secundaria. El paciente puede presentar
edema facial, incluyendo cuello y párpados, con dilatación venosa visible en la parte superior
del tórax, hombros y brazos. Puede haber también, cefaleas, mareos (particularmente al
(22)(24)
flexionar la cabeza), visión borrosa, tos y disfagia. .
Corazón y Pericardio: las metástasis en el corazón y pericardio ocurren usualmente por
diseminación linfática directa. En las autopsias, el compromiso cardíaco ocurre en
(25)
aproximadamente 15% de los casos y un pequeño número tiene taponamiento . En el cáncer
primitivo de pulmón, el pericardio es el sitio más común de compromiso cardíaco.(26).
Esófago: raramente se puede observar disfagia como consecuencia de metástasis en ganglios
hiliares y mediastinales que producen compresión esofágica.

Síntomas, Signos y Exámenes de Laboratorio que indican Metástasis Extratorácicas.

En un tercio de los pacientes se pueden presentar síntomas secundarios a metástasis a

distancia. Los sitios más comunes de metástasis a distancia por cáncer de pulmón son:
huesos, hígado, glándulas suprarrenales, ganglios retroperitoneales, cerebro, médula espinal,
ganglios linfáticos y piel.
Huesos: un 25% de los pacientes presentan dolor óseo en el momento de la consulta inicial.
Los huesos largos proximales y la columna vertebral son los sitios que se afectan con mayor
frecuencia, pero el cáncer de pulmón puede dar metástasis en cualquier hueso.
Hígado, Glándulas suprarrenales y ganglios retroperitoneales: a pesar de que las
metástasis hepáticas son frecuentes en cáncer de pulmón, el hallazgo de enzimas hepáticas
elevadas es infrecuente. Los síntomas que se relacionan con metástasis hepáticas son
debilidad y pérdida de peso. La presencia de metástasis hepáticas conlleva un mal pronóstico.
Las metástasis suprarrenales y en ganglios retroperitoneales son más frecuentes en los
carcinomas de pequeñas células. Las manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal son
raras.

3
Cerebro y médula espinal: las metástasis intracraneales ocurren en el 10% de los pacientes
en el momento del diagnóstico. El compromiso de la médula espinal es menos frecuente y
tiende a ocurrir en los pacientes con metástasis cerebrales. Las metástasis cerebrales pueden
producir cefalea, nausea y vómitos, síntomas o signos de lesión focal neurológica,
convulsiones, confusión y cambios de la personalidad. El pulmón es el sitio del primitivo del
70% de los tumores que inicialmente se presentan con metástasis cerebrales sintomáticas(27).
Ganglios Linfáticos y Piel: el sitio más común de adenopatías palpables es la fosa
supraclavicular, la cual puede estar comprometida en 15 a 20% de los casos durante el curso
de la enfermedad. Identificar un ganglio agrandado o un nódulo subcutáneo causado por
metástasis de un cáncer de pulmón es extremadamente útil, facilitando el diagnóstico y
estadificación. La punción con aguja fina se puede realizar rápidamente en la cama del
paciente o en forma ambulatoria con poca morbilidad y alta sensibilidad(28).

Evaluación para metástasis sistémicas.

Los pacientes que se presentan con síntomas sistémicos (anorexia, pérdida de peso y astenia)
o que se deban a enfermedad metastásica tienen un pronóstico desfavorable. Aunque la
asociación biológica entre síntomas generales y peor pronóstico no es enteramente clara, se
debe sospechar que los pacientes que los presentan pueden tener enfermedad
extendida.(14)(29)(30)(31)
Hooper y colegas hallaron que en los pacientes que no presentaban signos clínicos de
enfermedad era poco probable tener evidencias de metástasis en los estudios radiológicos. En
cambio, aquellos pacientes que presentaban síntomas generales o signos, síntomas y
alteraciones de laboratorio que pudieran deberse a enfermedad metastásica, tenían mayor
probabilidad de presentar evidencias de metástasis en los estudios radiográficos. Cuando
mayor era la anormalidad de la evaluación clínica, mayor era la probabilidad de detectar
metástasis.
A pesar de que los hallazgos clínicos no son generalmente útiles para determinar el sitio de las
metástasis, el hallazgo de alteraciones clínicas sugiere fuertemente la presencia de las
mismas. Silvestre y colaboradores adaptaron los criterios de Hooper (Tabla 2) sugiriendo la
búsqueda de metástasis si había alguna alteración en el examen clínico. Si los pacientes no
presentaban anormalidades en la evaluación clínica, era muy improbable hallar evidencias de
(32)(33)(34)(35)(36)
metástasis en la TAC de cerebro o abdomen o en el centellograma óseo.

Tabla 2- Características en la Evaluación para Metástasis sistémicas.

Síntomas Signos Laboratorio

Pérdida de peso > 5 kg Adenopatías (>1 cm) Hematocrito < 40%
Dolor focal óseo Disfonía, obstrucción VCS (hombres)
Neurológicos: cefaleas, Tumefacción ósea Hematocrito < 35%
síncope, convulsiones, Hepatomegalia (>13 cm) (mujeres)
cambios del estado mental Signos neurológicos Elevación de fosfatasa
focales: papiledema alcalina, GT o TGO.
Masa en tejidos blandos
Modificado de Silvestri y col.

Recomendaciones:
A todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer de pulmón debe realizarse una
minuciosa historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio de rutina para investigar
enfermedad metastásica.
Nivel de evidencia: I
Grado de recomendación: B.

4
Síndromes Paraneoplásicos.

Los síndromes paraneoplasicos se presentan en más del 10% de los pacientes con cáncer de
pulmón. Son un grupo de desórdenes clínicos asociados a las enfermedades malignas que no
están directamente relacionadas a los efectos físicos del tumor primitivo o de las metástasis.
Estos síndromes se relacionan a la producción de sustancias biológicamente activas ya sea por
el tumor o en respuesta al tumor (ej. hormonas polipeptídicas, péptidos hormonas-simil,
anticuerpos o complejos inmunes, prostaglandinas o citokinas) u otros mecanismos
actualmente desconocidos. Los síntomas paraneoplásicos no se relacionan con el tamaño del
tumor primitivo, en algunos casos pueden preceder el diagnóstico de la enfermedad maligna y
otras veces aparecer durante la enfermedad o ser el primer signo de recaída.
La tabla 3 muestra las múltiples manifestaciones asociadas con el cáncer de pulmón

Síndromes paraneoplásicos asociados con cáncer de pulmón.

Endocrino Neurológico Renal

SIADH Neuropatía sensitiva Glomerulonefritis
Hipercalcemia no subaguda Síndrome nefrótico
metastásica Mononeuritis múltiple
Síndrome de Cushing Pseudobstrucción intestinal
Ginecomastia Síndrome de Eaton
Hipercalcitonemia Lambert
Niveles elevados de LSH, Encefalomielitis
FSH Miopatía necrotizante
Hipoglucemia Retinopatía asociada a
Hipertiroidismo cáncer
Síndrome carcinoide
Cutáneos Metabólicos Hematológicos
Hipertricosis languinosa Acidosis láctica Anemia
benigna Hipouricemia Leucocitosis, eosinofilia
Eritema gyratum repens Reacciones leucemoides
Eritema multiforme Sistémicas Trombocitosis
Tilosis Anorexia Púrpura trombocitopénica
Eritrodermia Caquexia
Dermatitis exfoliativa Fiebre
Acantosis nigricans
Síndrome de Sweet
Prurito, urticaria

Colágeno/ vascular Coagulopatías Esqueléticos

Dermatomiositis Tromboflebitis Osteoartropatía hipertrofica
Polimiositis Coagulación intravascular
Vasculitis diseminada
Lupus eritematoso
sistémico
Modificado de Scagliotti(37), Carbone y col(14), Theros(38).

Recomendaciones:
Los pacientes con cáncer de pulmón y síndromes paraneoplásicos no deben ser excluidos de
terapias potencialmente curativas con la base de sólo los síntomas.
Nivel de evidencia: II
Grado de recomendación: C.

5
BIBLIOGRAFÍA:

1) Billelo, Kathryn. Murin, Susan, Mathay, Richard. “Epidemiology, etiology and prevention
of lung cancer”. Clinics in Chest Medicine. Lung Cancer Vol 23, Nº 1 March 2002. Pag
1– 25 .
2) Fuente: Ministerio de Acción Social, 1988.
3) Hurt, Richard, Ebbert, Jon. “Peventing lung cancer by stopping smoking”. Clinics in
Chest Medicine. Lung Cancer Vol 23, Nº 1 March 2002. Pag 27- 36.
4) Alberg, Anthony - Samet, Jonathan. “Epidemiology of lung cancer” CHEST vol 123 Nº 1
January 2003.
5) Bach, Peter – Kelley, Michel – Tate, Ramsey – McCrory, Douglas. “Screening for lung
cancer. A review of the current literature”. CHEST vol 123 Nº 1 January 2003. Pag
72S-82S.
6) Bach, Peter – Niewoehner, Dennis – Black, William. “Sceening for lung cancer. The
guidelines”. CHEST vol 123 Nº 1 January 2003. Pag 83S-88S.
7) Hirsch, Fred – Franklin, Wilbur – Gazdar, Adi – Bunn, Paul. “Early detection of lung
cancer: clinical perspectives of recent advances in biology and radiology”. Cancer Res
2001 January 2001 Vol 7 (1). Pag 5-22.
8) Melamed, M – Flehinger, B – Zaman, M – Heelan, R – Parchick, W – Martini, N.
“Sceening for early lung cancer. Results of the Memorial Sloan-Kettering study in New
York”. CHEST vol 86 ,1984. Pag 44-53.
9) Fontana, R – Sanderson, D- Woolner, L – Taylor, W – Miller, W – Muhm, J. “Lung
cancer sceening: the Mayo program”. J Occup Med vol 28 (8), Aug 1986. Pag 746-750.
10) Kubik, A – Parkin, D – Khlat, M – Polak, J – Adfamec; M. “Lack of benefit from semi
annual screening for cancer of the lung : follow up report of a randomized controlled trial
on a population of high risk males in Czechoslovakia. Int J Cancer, vol 45, 1990. Pag
26-33.
11) Travis, William. “Pathology of lung cancer”. Clinics in Chest Medicine. Lung Cancer Vol
23, Nº 1 March 2002. Pag 65-81. .
12) Ashokakumar, M – Patel, M – Steve, G – Peters, M. “Clinical manifestations of lung
cancer”. Symposium on intrathoracic neoplasm. Mayo Clin Proc Vol 68. 1993. Pag 273-
277.
13) Beckles, Michel – Spiro, Stephen – Colice, Gene – Rudd, Robin. “Initial evaluation of
the patient with lung cancer. Symptoms, signs, laboratory test and paraneoplastic
syndromes. CHEST vol 123 Nº 1 January 2003. Pag 97S-104S.
14) Carbone, P – Frost, J – Feinstein, A , et al. “Lung cancer: perspectives and prospects”.
Ann Intern Med, vol 73. 1970. Pag 1003-1024.
15) Andersen, h – Prakash, U. “Diagnosis of symptomatic lung cancer”. Semin Respir Med.
Vol 3. 1982. Pag 165-175.
16) Grippi, M . “Clinical aspects of lung cancer”. Semin Roentgenol, vol 25. 1990. Pag 20-
24.
17) Hyde, L – Hyde, C. “Clinical manifestation of lung cancer”. Chest, vol65. 1974 Pag 299-
306.
18) Cromartie, R – Parker, E – May, J . “Carcinoma of the lung”. Ann Thorac Surg, vol 30.
1980. Pag 30-35.
19) Karsell,P – McDougall, J . “Diagnostic test for lung cancer”. Mayo Clin Proc ,vol 68.
1993. Pag 288-296.
20) Pretreatment evaluation of non small cell lung cancer: The American Thoracic Society
and The European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med, vol 156. 1997. Pag
320-332.
21) Colice, G. “Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patient with a normal
chest radiograph”. Chest, vol 111. 1997. Pag. 877-884.
22) Yellin, A – Reichert, N .”Superior vena cava syndrome”. Am Rev Respir Dis, vol 141.
1999. Pag 1114-1118.
23) Van Houtte, P – De Jager, R – Lustman- Marechal, J. “Prognostic value of the vena
cava superior syndrome as the presenting sign of small cell anaplastic carcinoma of the
lung”. Eur J Cancer, vol 16. 1980. Pag 1447-1450.
24) Ahman, F. “A reassessment of the clinical implications of the superior vena cava
syndrome” . J Clin Oncol, vol 2. 1980. Pag 961-969.

6
 25) Mukay, K – Shinkai, T – Tominaga, K. “Incidence of secondary tumors of the heart,
pericardium and great vessels”. Jpn J Clin Oncol, vol 18. 1988. Pag 195-201.
26) Onuiigbo WIB. “The spread of lung cancer to the heart, pericardium and great vessels”.
Jpn Heart J, vol 15. 1974. Pag 234-238.
27) Merchut, M . “Brain metastases from undiagnosed systemic neoplasm”. Arch Intern
Med, vol 149. 1989. Pag 1076-1080.
28) Rohwedder, J - Handley;J – Kerr, D. “Rapid diagnosis of lung cancer from palpable
metastases by needle thrust”. Chest, vol 98. 1990. Pag 1393-1396.
29) Feinstein, A. “Symptomatic patterns, biologic behavior, and prognosis in cancer of the
lung”. Ann Intern Med, vol 61. 1964. Pag 27-43.
30) Feinstein, A – Wells, C. “Lung cancer staging”. Clin Chest Med, vol 63. 1982. Pag 291-
305.
31) Feinstein, A – Wells, C. “A clinical-severity staging system for patients with lung
cancer”. Medicine, vol 69. 1990. Pag 1-33.
32) Hooper, R – Beechler, C – Johnson, M . “Radioisotope scaning in the initial staging of
bronchogenic carcinoma”. Am Rev Respir Dis, vol 118. 1978 Pag 278-286.
33) Hooper, R – Tenholder, M – Underwood, G. “Computed tomographic scanning of the
brain in the initial staging of bronchogenic carcinoma”. Chest, vol 85. 1984. Pag 774-
776.
34) Silvestri, G – Lenz, J – Harper, S. “The relationship of clinical findings to CT scan
evidence of adrenal gland metastases in the staging of bronchogenic carcinoma”.
Chest, vol 102.1992. Pag 1748-1751.
35) Silvestri, G – Littenberg, B – Colice, G. “The clinical evaluation for detecting metastasic
lung cancer”. Am J Respir Crit Care Med, vol 152. 1995. Pag 225-230.
36) Quinn, D – Ostrow, L – Porter, D. “Staging of non small cell bronchogenic carcinoma”.
Chest, vol 89. 1986. Pag 270-275.
37) Scagliotti, G. “Symptoms, signs and staging of lung cancer”. Eur Respir Mon, vol 17.
2001. Pag 86-119.
38) Theros, E. “Caldwell Lecture: varying manifestation of peripheral pulmonary neoplasms:
a radiologic-pathologic correlative study”. AJR Am J Roengenol, vol 127. 1977. Pag
893-914.

II- Diagnóstico por Imágenes

Radiografía de Tórax

Es el estudio inicial en los pacientes en quienes se sospecha cáncer de pulmón. Se

recomienda la realización de radiografía de frente y perfil para permitir la visualización de todas
las áreas pulmonares y localizar las lesiones.
Es un buen método para la detección de lesiones expansivas en los campos pulmonares,
permite estimar la localización, tamaño y extensión y, evaluar la densidad radiológica del tumor
(1)(2)
reconociendo la presencia o ausencia de calcificación.
También es útil para evaluar el aspecto, los bordes y el tamaño del mediastino y sus
alteraciones. Se pueden observar las imágenes vasculares, la silueta cardiaca y la vía aérea e
inferir la presencia de lesiones como adenopatías o tumores.
En la radiografía de tórax se pueden detectar lesiones pleurales como la presencia de líquido
libre en la cavidad, tabicamientos o lesiones localizadas, o derrames cisurales, así como
lesiones sólidas que comprometen a la pleura.
La presencia de lesiones en la pared torácica, como modificaciones óseas, o alteraciones en
partes blandas o la progresión tumoral hacia el cuello o el abdomen pueden ser observadas en
las placas radiográficas.
A pesar de su utilidad, la radiografía tiene limitaciones debidas a su baja resolución espacial y a
la imposibilidad de una adecuada evaluación de las estructuras dentro del mediastino. Este
hecho impide una correcta estadificación de los tumores.
Se han efectuado estudios con radiografía de tórax para la detección precoz de lesiones
pulmonares, que no demostraron utilidad en la reducción de la mortalidad ni en la posibilidad
de detectar la enfermedad en estadios más tempranos.
En los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no pequeñas células (NSCLC) en los
cuales se observan signos radiográficos de líquido pleural se debe realizar toracocentesis para

7
la diferenciación entre el derrame pleural producido por una lesión maligna y el que puede ser
consecuencia de otras causas como bloqueo linfático o hipoproteinemia (5)(6) . Este
procedimiento puede cambiar el estadio de la enfermedad y por lo tanto su tratamiento.

Recomendación

La radiografía simple de tórax permite detectar lesiones pulmonares, alteraciones en el

mediastino, liquido pleural y lesiones de la pared torácica, lo cual puede estadificar al cáncer
de pulmón.
Nivel de evidencia: III
Grado de recomendación: C (es una recomendación para estadificación)

En pacientes con sospecha de tener cáncer de pulmón por hallazgos clínicos y radiológicos, el
diagnostico debe ser realizado por citología de esputo, punción transtorácica con aguja fina o
broncoscopia con biopsias transbronquiales.
Nivel de evidencia: II
Grado de recomendación: B

En pacientes con sospecha de tener cáncer de pulmón con evidencia radiológica y clínica de
derrame pleural, debe efectuarse punción pleural para el estudio del líquido. Nivel de evidencia:
II
Grado de recomendación: B

Tomografía Computada (TAC)

Es el método más usado en el diagnostico por imágenes del cáncer de pulmón.

Se indica no sólo como estudio inicial sino también para controlar la evolución y la presencia de
modificaciones en el seguimiento de los pacientes, como las alteraciones de tamaño y de
(4)(8)(9)
volumen en las lesiones .
Permite la detección de las lesiones pulmonares, su localización, extensión y progresión a otras
estructuras.
La utilización de contraste iodado endovenoso es imprescindible para la diferenciación entre
lesiones benignas y malignas del parénquima pulmonar. Los estudios revelan que el
incremento de la densidad de las lesiones pulmonares en más de 15 UH (unidades Hounsfield)
con la administración del contraste permite sospechar fuertemente malignidad. La sensibilidad
es del 98% con índice de confiabilidad (IC) de 95% (94.1-99.4) la especificidad 58% IC (50.4-
65.1) grado de seguridad 77% IC (72.2-81.2) Valor predictivo positivo 68% IC (61.9-74) Valor
(9)
predictivo negativo 96% IC (91-99)
La mayoría de los autores considera que debe tomarse como limite para pensar en
compromiso secundario de ganglios mediastinales un diámetro de 1 cm. en su eje menor. Sin
embargo no hay un acuerdo generalizado y en la literatura se describen otros criterios de
compromiso ganglionar, como diámetro del eje mayor de 1 cm., 1.5 cm. o 2 cm., la evidencia
de necrosis, o la forma de sus bordes (8).
La sensibilidad de la TAC es del 60% con índice de confiabilidad (IC) de 95% (0,51- 0,68) La
especificidad es 0,81con IC (0.74- 0.86)
El valor predictivo positivo es del 53% (26- 100) y el valor predictivo negativo es del 82% (63-
85).
La limitación de la TAC esta dada por el hecho que entre un 5 y un 15% de las lesiones
histológicamente positivas, se encuentran en adenopatías de menos de 0.5 cm. de diámetro y,
que por lo tanto, son negativas en la lectura de las imágenes. Esto se ha determinado por los
análisis post quirúrgicos de los pacientes operados como T1N0.
La TAC no es el mejor método para la estadificación del mediastino, pero es sin duda la guía
de otros estudios invasivos que permitan el diagnóstico citológico o histológico, ya sea por
punción con aguja fina o por mediastinoscopia. Además ayuda a elegir la forma de obtención
del material a través de la localización de las lesiones (punción transtorácica, transtraqueal,
transbronquial o transesofágica) (2)(3)(7).
Es importante el hecho que aproximadamente el 40% de los ganglios de más de 1 cm. pueden
ser histológicamente benignos, y su aumento de tamaño ser secundario a neumonitis post

8
obstructivas, antecedente de compromiso ganglionar pulmonar por enfermedades infecciosas,
sarcoidosis o silicosis.

Recomendaciones

En pacientes con sospecha de cáncer de pulmón o con diagnóstico establecido debe

efectuarse TAC para evaluación de la lesión pulmonar y del mediastino.
Nivel de evidencia: I
Grado de evidencia: B

En pacientes con agrandamiento de ganglios mediastinales diagnosticados por TAC, deberán

realizarse estudios para determinar citología o histología previamente a tomar decisiones
terapéuticas.
Nivel de evidencia: I
Grado de evidencia: B

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una modalidad de imagen que se basa en la
actividad biológica de las células neoplásicas. Se ha demostrado que las células del cáncer de
pulmón presentan un aumento de la captación de la glucosa, y una alta tasa de glucólisis en
comparación con las células normales. El análogo de la glucosa marcado llamado 18F-fluoro-
deoxy-D-glucosa (FDG) sigue el mismo recorrido metabólico de la glucosa, pero la fosforilación
evita la degradación. Por este hecho se deposita dentro de las células. La acumulación del
radioisótopo es detectado por el PET, correspondiendo a una imagen metabólica más que a
una imagen anatómica. Se considera anormal una captación con valor >2.5 mayor que el
Standard o una captación en la lesión que es mayor a la de base en el mediastino. Esto
permite la diferenciación de células neoplásicas con respecto al tejido normal.
Sin embargo esta técnica puede tener falsos positivos en enfermedades granulomatosas u
otros compromisos inflamatorios.
Otro criterio que afecta la positividad del método es el tamaño de la lesión. Se aceptan como
(10)(11)
límite inferior lesiones de 1 a 1.2 cm .
El PET es un estudio que destaca la actividad metabólica de la lesión y tiene una baja
resolución anatómica. Esto hace posible que el PET identifique grupos ganglionares en el
mediastino pero no ganglios individualizados como lo hacen otros estudios. La TAC y la RM
tienen buena resolución anatómica, pero carecen de información metabólica.
El análisis de múltiples trabajos que combinan el uso de TAC y PET muestra una sensibilidad
de 0.85 (95% CI,0.79-0.89) una especificidad de 0.88 (95%IC, 0.82-0.92).
El valor predictivo positivo fue del 0.78 (rango 0.40 a 1.00) y el valor predictivo negativo fue del
0.93 (rango 0.75-1.00) (10).
Pareciera que el PET mejora la sensibilidad y especificidad de la TAC en el estudio de las
adenopatías mediastinales. Sin embargo aun con PET positivo no debe obviarse la realización
de mediastinoscopía previa a la resección pulmonar ya que los falsos positivos hacen
necesarios estudios histológicos para no excluir de cirugía a pacientes con cáncer de pulmón
en estadios potencialmente quirúrgicos.
Otros estudios con radioisótopos en la evaluación del mediastino incluyen el SPECT con
sustancias como Tc 99. Algunos estudios correlacionan los hallazgos en especificidad y
sensibilidad con el PET, pero la experiencia aún no es concluyente.

Recomendaciones

En pacientes candidatos a cirugía debe realizarse (de ser factible) PET- FDG de cuerpo entero
para la evaluación del mediastino y de patología a distancia.
Nivel de evidencia: I
Grado de evidencia B

En pacientes con PET-FDG positivo, debe ser realizada una mediatinoscopía para tomar una
muestra histológica de los ganglios antes de excluir al paciente de cirugía. Nivel de evidencia: II

9
Grado de evidencia B

Resonancia Magnética (RM)

La RM es un método fundamentalmente anatómico.

Por su capacidad de visualización multiplanar es de utilidad en el estudio de tumores que no
pueden estudiarse adecuadamente solo en cortes axiales, como los tumores del vértice
pulmonar. Permite evaluar adecuadamente el compromiso de la pared torácica, el plexo
braquial, o la invasión o compromiso de los cuerpos vertebrales.
En el análisis de mediastino la RM no ha demostrado mayor utilidad que la TAC, ya que la
presencia de adenopatías puede ser igualmente visualizada pero los criterios de compromiso
también se basan en las diferencias de diámetros o de tamaño ganglionar, al igual que la TAC,
no mejorando la posibilidad de estadificacion. Sin embargo algunos autores atribuyen especial
atención al refuerzo de la intensidad de señal con contraste, aunque aun no fue demostrada su
utilidad en estudios comparados (3).

Recomendaciones

Para pacientes con sospecha o confirmación de cáncer de pulmón no debe indicarse RM para
la estadificación del mediastino. Solo debe realizarse en tumores de vértice con sospecha de
compromiso de pared torácica, plexo braquial o compromiso de cuerpos vertebrales.
Nivel de evidencia: II
Grado de evidencia: B

BIBLIOGRAFÍA:

1. Pearlberg JL, Sandler MA, Lewis JW Small-cell Bronchogenic carcinoma: CT

evaluation. Radiology 1988;150,265-268
2. Mountain CF Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest
1997;111,1710-1717
3. Silvestri GA, Tanoue LT Margolis ML, Barker J, Detterbeck F. The non invasive Staging
of non-small-cell Lung Cancer: The Guidelines. Chest January 1 2003; 123(90010):
147S-156.
4. American Thoracic Society /European Respiratory Society Pretreatment evaluation of
non small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997;156,320-332
5. Rodriguez-Panadero F , Bordens Naranjo F, Lopez Mejias J Pleural metastatic tumors
and effusions: frequency and pathogenic mechanisms in a post mortem series. Eur
Respir J 1989;2,366-369
6. Prakash UBS, Reinman HM Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the
evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985;60,158-164
7. Harrow EM, Abi-Saleh W, Blum J et al The utility of transbronchial needle aspiration in
the staging of bronchogenic carcinoma. Am.J Respir Crit Care Med 2000; 161,601-607
8. Mc Loud TC, Bourgouin PM, Greenberg RB et al Bronchogenic carcinoma: analysis of
staging in the mediastinum with CT correlative lymph node mapping and sampling
Radiology 1992;182,319-323
9. Yamashita K, Matsunobe, Tsuda T et al Solitary pulmonary nodules: CT evaluation and
enhancement with iodinated contrast material: a preliminary report. Radiology 1995
194,399-405
10. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG et al Accuracy of positron emission tomography
for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta analysis JAMA
2001;285,914-924
11. Knight SB, Delbeke D, Steward JR et al Evaluation of pulmonary lesions with FDG-
PET: comparison of findings in patients with and without a history of prior malignancy.
Chest 1996;109, 982-988
12. Spagnolo S The diagnostic Strategy for Lung Cancer. Chest 2000;117:1219-1220

10
III PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS PARA CÁNCER DE PULMÓN

El procedimiento seleccionado para diagnosticar un cáncer de pulmón sospechado depende

del tamaño y la localización del tumor primitivo en el pulmón, de la presencia de metástasis, y
del probable plan de tratamiento.
Los principales objetivos al seleccionar una determinada modalidad de diagnóstico son los
siguientes: 1) maximizar el rédito del procedimiento seleccionado para diagnóstico y
estadificación; y 2) evitar procedimientos invasivos innecesarios para el paciente, con especial
atención al plan de tratamiento proyectado.
La citología de esputo, las técnicas broncoscópicas, la punción percutánea de tórax, y la
biopsia quirúrgica (resección) son las modalidades más importantes empleadas en el
diagnóstico del carcinoma broncogénico. (1)

FIBROBRONCOSCOPÍA:

Cáncer de pulmón central:

La fibrobroncoscopía permite una forma directa de diagnóstico preciso de los tumores que se
pueden ver con el endoscopio.(2)(3)(4)(5)
El estudio fibrobroncoscópico comienza con la inspección visual, donde los hallazgos son: 1)
masa exofítica que ocluye parcial o totalmente la luz bronquial, o 2) enfermedad peribronquial
(compresión extrínseca) o submucosa (eritema con pérdida de las marcas bronquiales,
engrosamiento o apariencia nodular de la superficie de la mucosa).
Es fundamental la confirmación del diagnóstico por estudio histológico. Generalmente las
muestras se obtienen por lavado bronquial, cepillado y biopsia directa. La sensibilidad
diagnóstica utilizando los tres métodos es de 0.88. (6)
La efectividad es mayor en las lesiones exofíticas. En la enfermedad peribronquial o
submucosa la realización de aspiración transbronquial aumenta el rendimiento diagnóstico.

Técnicas broncoscópicas:

Biopsia endobronquial: las biopsias endobronquiales son las que presentan la mayor
sensibilidad para el diagnóstico (0.74 ,en 20 estudios) . El número de tomas biopsias a realizar
es controvertido, pero se ha visto que el rendimiento diagnóstico aumenta con el número de
biopsias. Se recomienda realizar entre 3 y 4 tomas. (7)(8)(9)En las lesiones laterales es de utilidad
la realización de las biopsias con pinza con aguja. Algunos autores recomiendan la realización
(10)
de improntas sobre portaobjetos con el material de biopsia o lavados del material en 5 ml de
(11)
solución salina antes de pasar la muestra a formol.
Se recomienda realizar las tres técnicas diagnósticas en el mismo procedimiento
(12)
endoscópico.
Cepillado bronquial: la sensibilidad diagnóstica es de 0.58 (en 18 estudios), por lo que es el
segundo método en efectividad para obtener un diagnóstico de cáncer a través de la
fibrobroncoscopía.
Lavado bronquial: sensibilidad diagnóstica: 0.48 (en 12 estudios).
Aspiración endobronquial con aguja: la sensibilidad diagnóstica es de 0.56 (8 estudios),
aunque hay pocos estudios y amplias diferencias en el tamaño de las muestras y en la técnica,
con amplia variabilidad en el rendimiento diagnóstico (0.23 a 0.90). Es de mayor utilidad en las
lesiones por enfermedad peribronquial o submucosa.

Recomendaciones:
En pacientes con lesión central la broncoscopía es el modo más sensible para confirmar el
diagnóstico de cáncer.
Nivel de evidencia: regular.
Grado de recomendación: B

11
En pacientes con lesión central sospechosa de cáncer de pulmón, pero con un resultado
benigno no específico en la fibrobroncoscopía se recomienda realizar otros procedimientos
diagnósticos(incluyendo repetición de fibrobroncoscopía) para descartar el cáncer de pulmón.
Nivel de evidencia: III
Grado de recomendación: B

Cáncer de pulmón periférico:

No se ve en la inspección visual. La realización de diagnóstico es más dificultosa. La

rentabilidad diagnóstica en estas lesiones es del 48 a 80% (0.69 en 12 estudios). Es útil el uso
de guía radioscópica.(13)

Técnicas broncoscópicas en lesiones periféricas:

Lavado bronquial: sensibilidad diagnóstica: 0.43 (13 estudios). Sólo aumenta en un 3% la

rentabilidad diagnóstica del procedimiento cuando se realiza junto con el cepillado y la BTB.
(14)(15)

Cepillado bronquial: la sensibilidad diagnóstica es de 0.52 (15 estudios). Se recomienda su

realización previa a la BTB para que no sea afectado por el sangrado. La rentabilidad es mayor
si se realizan dos cepillados en el procedimiento.(16)
Biopsia transbronquial: la sensibilidad diagnóstica es de 0.46 (18 estudios). Con guía
radioscópica se obtiene diagnóstico en un 52% de los casos. Se ha visto que aumentando el
número de tomas a más de 4 la posibilidad de diagnóstico aumenta a un 70%. (17)
Aspiración transbronquial con aguja: con guía radioscópica la sensibilidad diagnóstica es de
0.67 (5 estudios). Si se emplea juntamente con las otras técnicas aumenta significativamente el
rédito diagnóstico.(18)(19)
Lavado broncoalveolar: tiene mayor valor en los pacientes en quienes se sospecha
carcinoma bronquioloalveolar o linfangitis carcinomatosa. La sensibilidad es de 0.43 (13
estudios) No está claro si aumenta el rédito diagnóstico si se emplea en forma simultánea con
las otras técnicas. Se recomienda cuando: el riesgo de sangrado no permite la realización de
otras técnicas, se sospecha un carcinoma bronquioloalveolar, se quiere descartar una
infección, en linfangitis carcinomatosa, o si no se dispone de radioscopia.(20)(21)(22)

Factores que afectan la rentabilidad diagnóstica:

Tamaño tumoral: Si las lesiones miden menos de 2 cm se obtiene diagnóstico en un 33% de
los casos (8 estudios). Las lesiones mayores comprometen mayor número de bronquios y son
(23)
más visibles en radioscopia , por lo que la sensibilidad del método es mayor (0.62 – 8
estudios).
Signo del bronquio: en la tomografía de tórax se pueden observar bronquios que llegan a la
masa o se hallan dentro de la misma. Cuando se observa este signo el rendimiento diagnóstico
aumenta (60 a 82% vs 0 a 44% cuando no se ve). (24)(25)
Localización: se ha visto menor rédito diagnóstico en las lesiones periféricas más cercanas al
hilio y en las que se hallan a más de 10 cm de la carina.

Recomendaciones:
En pacientes con lesiones periféricas pequeñas (<2 cm) la sensibilidad de la fibrobroncoscopía
es baja. Si se obtiene un resultado negativo no específico y la lesión es sospechosa de cáncer
de pulmón se deben realizar nuevas pruebas diagnósticas para descartarlo.
Nivel de evidencia: II
Grado de evidencia: B

Aspiración transbronquial con aguja:

Además de usarse como complemento en las lesiones pulmonares, ha resultado útil en la
estadificación a través del estudio de adenomegalias mediastinales, permitiendo el acceso a
algunas estaciones ganglionares que son de difícil acceso por mediastinoscopía (subcarinales
posteriores y ventana aórticopulmonar).(26)(27)(28)

Avances en diagnóstico broncoscópico de cáncer de pulmón:

12
Evaluación rápida in situ: para aumentar el rendimiento diagnóstico de la aspiración
transbronquial con aguja. Requiere de un citopatólogo y un técnico en patología para procesar
e interpretar el film húmedo coloreado del aspirado inmediatamente e informarlo al
endoscopìsta.(29)
Ultrasonografía broncoscópica: en período de investigación. Permite visualizar estructuras
extraluminales no visibles en la evaluación endoscópica (ganglios linfáticos, grandes vasos y
esófago). Se utiliza para aumentar la rentabilidad diagnóstica de la aspiración transbronquial.
(30)

Ultrasonografía transesofágica: ayuda a obtener muestras de ganglios mediastinales

(posteriores y subcarinales).(31)
Aspiración transbronquial guiada por broncoscopía virtual: revela la posición exacta de las
adenopatías mediastinicas a punzar en relación con la vía aérea.(32)
Aspiración transbronquial guiada por TAC o tomografía computada fluoroscópica. (33)
Broncoscopía con fluorescencia: para detección y localización de pequeñas lesiones
preinvasivas que no son visibles en la radiografía de tórax o TAC. Al iluminar la superficie
bronquial con luz azul o violeta, los tejidos normales presentan una intensidad de fluorescencia
significativamente mayor que las zonas displasicas o con carcinoma in situ. De esta forma se
pueden identificar las zonas sospechosas y tomar biopsias. (34)(35)

PUNCIÓN ASPIRATIVA TRANSTORÁCICA:

Indicaciones y contraindicaciones:
Se usa para ayudar en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón y del linfoma.
Permite tomar biopsias de nódulos pulmonares, masas, irregularidades del parénquima
pulmonar, masas mediastinales anteriores y medias, pleura y lesiones de pared torácica.
Las mayores contraindicaciones se relacionan a la necesidad de evitar las complicaciones del
método que son el neumotórax y la hemorragia: 1) paciente no colaborador, 2) ARM, 3)
neumonectomía previa, 4) anormalidades de coagulación y trombocitopenia, 5) EPOC severa,
y, 6) bullas en el trayecto de la punción.(36)(37)

Se describió originalmente con guía radioscópica que permite la realización del procedimiento
en poco tiempo y la visualización de la imagen en tiempo real. La desventaja es la menor
sensibilidad para la detección de lesiones centrales o pequeñas y de estructuras vasculares o
bullas, por lo que la posibilidad de diagnóstico es menor y la posibilidad de complicaciones
mayor. (38)
En muchos centros la guía a través de TAC es de elección, permite elegir el camino más
seguro para la realización de la punción y observar la punta de la aguja en la parte más
sospechosa de la lesión. Como desventajas presenta una duración prolongada del
(39)
procedimiento y el alto costo.
Para lesiones mediastinales o pleurales se puede realizar guiada por ultrasonografía. Las
ventajas incluyen: corto tiempo de procedimiento, equipos portátiles, no exposición a radiación,
(40)
imágenes en tiempo real, identificación de áreas vasculares y necróticas.

Rendimiento diagnóstico:
Sensibilidad 0.90 (19 estudios). Los nódulos que presentan menor rendimiento diagnóstico son
pequeños y de localización central.(41) Se ha descripto una sensibilidad de 0.94 en lesiones de
más de 1,5 cm, mientras que la sensibilidad cae al 0.78 cuando las lesiones son más
pequeñas.(42) Puede haber diferencias en el tipo de células cancerosas halladas en la punción y
los resultados en la pieza quirúrgica entre el 6 y el 39% de los casos. La mayoría de las veces
se observa entre tipos celulares indiferenciados o pobremente diferenciados y más raramente
entre no pequeñas células y pequeñas células.(43)(44)
Tiene bajo valor predictivo negativo para neoplasia y bajo rédito diagnóstico para lesiones
benignas. (45)
Se ha sugerido que la utilidad es baja en pacientes con lesiones operables y de apariencia
maligna.
Por los riesgos de la punción se prefiere iniciar el estudio con fibrobroncoscopía y realizar la
punción si los resultados son negativos.

Recomendaciones:

13
En el caso de una lesión pulmonar periférica la punción aspiración transtorácica tiene mayor
sensibilidad que la fibrobroncoscopía por lo que es el procedimiento de elección.
Nivel de evidencia: I
Grado de evidencia: A

Un resultado no específico de la punción aspiración transtorácica de una lesión sospechosa de

ser cáncer de pulmón puede ser un falso negativo, por lo que se debe continuar con otros
estudios para un diagnóstico definitivo.
Nivel de evidencia: II
Grado de recomendación: B

En pacientes con una lesión sospechosa de ser cáncer de pulmón que impresionan tener
enfermedad limitada y ser candidatos quirúrgicos, la punción trastorácica no juega ningún
papel. Se sugiere la realización de biopsia quirúrgica y la lobectomía si se confirma el cáncer.
Nivel de evidencia: II
Grado de recomendación: B.

Si en el paciente en quién se sospecha cáncer de pulmón no pequeñas células ell diagnóstico

se realiza en base a citología, el resultado es altamente confiable y puede ser aceptado con un
alto grado de certeza.
Nivel de evidencia: II
Grado de recomendación: B.

La posibilidad de un diagnóstico erróneo de cáncer de pequeñas células en un espécimen

citológico debe ser tenida en mente si la presentación o el curso clínico no es consistente con
el diagnóstico. En esas circunstancias se deben realizar otras pruebas para el diagnóstico de
tipo celular.
Nivel de evidencia: II
Gado de recomendación: A

CITOLOGÍA DE ESPUTO:

Rendimiento diagnóstico: sensibilidad 0.66 (16 estudios). Falsos negativos 0.66, falsos
positivos 0,09.
En un 0,5% de los casos puede haber citología positiva sin tumor identificable por radiología.
En estos casos en un tercio de los pacientes se puede deber a tumores de cuello o cabeza. Si
estos tumores se descartan se debe realizar fibrobroncoscopía con lavado y cepillado selectivo
de cada subsegmento. (46)
Localización: la sensibilidad disminuye en las lesiones periféricas y de lóbulos superiores.
Sensibilidad 0,71 en las lesiones centrales y 0.49 en las periféricas.
Nº de muestras: la sensibilidad aumenta con el número de muestras, siendo de 0,68 con
muestra única y 0,85 con tres muestras.(47)
Se halla mayor positividad en la citología de esputo cuando los pacientes presentan esputo
hemoptoico, VEF1 bajo, tumores grandes (>2,4 cm), tumores centrales y tipo histológico
epidermoide. (48)

Recomendaciones:

Se recomienda realizar citología de esputo (al menos tres muestras) como primer paso
diagnóstico en pacientes con lesión central que se presentan con o sin hemóptisis. Nivel de
evidencia: II
Grado de recomendación: B.

En los pacientes que presentan lesión periférica que es sospechosa de cáncer de pulmón, la
citología de esputo puede confirmar el diagnóstico. Si el resultado es negativo deben realizarse
otros estudios para el diagnóstico definitivo.
Nivel de evidencia: III

14
Grado de recomendación: C

BIBLIOGRAFIA

1) Schreiber, Gilbert, Mc Crory, Douglas. Performance characteristics of different

modalities for diagnosis of suspected lung cancer. CHEST vol 123 Nº 1 January 2003
Pag 115 S- 128 S.
2) Mazzone, Peter, Prasoon, Jain, Arroliga, Alejandro, Matthay, Richard. “Bronchoscopy
and needle biopsy techniques for diagnosis and stging of lung cancer” Clinics in Chest
Medicine. Lung Cancer Vol 23, Nº 1 March 2002. Pag 137- 158.
3) Arroliga, A – Matthay, R. “The role of bronchoscopy in lung cancer”. Clin Chest Med, vol
14. 1993. Pag 87-98.
4) Gasparini, S. “Bronchoscopic biopsy techniques in the diagnosis and staging of lung
cancer.” Monaldi Arc Chest Dis, vol 4. 1997. Pag 392-398.
5) Shure, D. “Fiberoptic bronchoscopy: Diagnostic applications”. Clin Chest Med , vol 8.
1987. Pag 1-13.
6) Rivera, Patricia, Detterbeck, Frank, Metha, Atul. Diagnosis of Lung Cancer. CHEST
vol124, Nº 1,January 2003, Pag 129 S –136 S.
7) Gellert, A – Rudd, R – Sinha, G. “Fiberoptic bronchoscopy: effect of multiple bronchial
biopsies on the diagnostic yield in bronchial carcinoma”. Thorax, vol 37. 1982. Pag 684-
687.
8) Popovich, J – Kvale, P – Eichenhorn, M. “Diagnostic accuracy of multiple biopsies from
flexible fiberoptic bronchoscopy”. Am Rev Respir Dis, vol 125. 1982. Pag 521-523.
9) Shure, D – Astarita, R. “Bronchogenic carcinoma presenting as an endobronchial mass:
optimal number of biopsy specimens for diagnosis”. Chest, vol 83. 1983. Pag 865-867.
10) Popp, W – Rauscher, H – Ritchka, L. “Diagnostic sensitivity of different techniques in
the diagnosis of lung tumors with the flexible fiberoptic bronchoscope: comparison of
brush biopsy, imprint cytology and histology of forceps biopsy”. Cancer, vol67. 1991.
Pag 72-75.
11) Rosell, A – Monso, E – Lores, L. “Cytology of bronchial biopsy rinse fluid to improve the
diagnostic yield for lung cancer”. Eur respir J ,vol 12. 1998. Pag 1415-1418.
12) Mak, V – Johnston, I – Hetzel, M. “Value of washing and brushings at fiberoptic
bronchoscopy in the diagnosis of lung cancer”. Thorax, vol 45. 1990. Pag 373-376.
13) Cox, I – Bagg, L – Russell, N. “Relationship of radiologic position to the diagnostic yield
of fiberoptic bronchoscopy in bronchial carcinoma”. Chest, vol 85. 1984. pag 519-522.
14) Baaklini, W – Reinoso, M - Gorin, A. “Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in
evaluating solitary pulmonary nodules”. Chest, vol 117. 2000. Pag 1049-1054.
15) Radke, J – Conway, W – Eyler, W . “Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions:
factors predicting success with flexible fiberoptic bronchoscopy”. Chest, vol 76. 1979.
Pag 176-179.
16) Cortese, D – McDougall, J .”Biopsy and brushing of peripheral lung cancers with
fluoroscopic guidance”. Chest, vol75. 1979. Pag 141-145.
17) Milman, N – Faurschou, P – Munch, E. “Tranbronchial lung biopsy through the fiberoptic
bronchoscope: results and complication in 452 examinations”. Respir Med, vol 88.
1994. Pag 749-753.
18) Katis, K – Inglesos, E – Zachariadis, E . “the role of tranbronchial needle aspiration in
the diagnosis of peripheral lung masses or nodules”. Eur Respir J , vol 8. 1995. Pag
963-966.
19) Wang, K – Haponik, E – Britt, E. “Transbronchial needle aspiration of peripheral
pulmonary nodules”. Chest, vol 86. 1984. Pag 819-823.
20) De Gracia, J – Bravo, C – Miravitalles, M. “Diagnostic value of bronchoalveolar lavage
in peripheral lung cancer”. Am Rev Respir Dis, vol 147. 1993. Pag 649-652.
21) Fedullo,A, Ettesohn, D. “Bronchoalveolar lavage in the lymphangitic spread of
adenocarcinoma to the lung”. Chest, vol 87. 1985. Pag 129-131.
22) Levy, H – horak, D – Lewis, M. ”The value of bronchial washing and bronchoalveolar
lavage in the diagnosis of lymphangitic carcinomatosis”. Chest, vol 94. 1988. Pag 1028-
1030.

15
23) Tsuboi, E – Ikeda, S – Tajima, M. “Transbronchial biopsy smears for diagnosis of
peripheral pulmonary carcinoma”. Cancer, vol 20. 1967. Pag 687-698.
24) Bilaceroglu, S – Kumcuoglu, Z – Alper, H. “CT bronchus sign-guided bronchoscopic
multiple diagnostic procedures in carcinomatous solitary pulmonary nodules and
masses”. Respiration, vol 65. 1998. Pag 49-55.
25) Gaeta, M – Pandolfo, I – Volta, S. “Bronchus sign on Ct in peripheral carcinoma of lung:
value in predicting results of transbronchial biopsy”. AJR Am J Roentgenol, vol 157.
1991. Pag 1181-1185.
26) Hyer, Jerry, Silvestri, Gerard. Diagnosis and staging of lung cancer. Clinics in Chest
Medicine. Smoking and pulmonary and cardiovascular diseases. Vol 21, Nº1, March
2000, pag 95 – 106.
27) Schenk, D – bryan, C – Bowers, J.”tranbronchial needle aspiration in the diagnosis of
bronchogenic carcinoma”. Chest, vol 92. 1987. Pag 83-85.
28) Harrow, E – Abi-Saleh, W – Blum,J – “The utility of transbronchial needle aspiration in
the staging of bronchogenic carcinoma”. Am J Respir Crit Care Med, vol 161. 2000. Pag
601-607.
29) Davenport, R. “Rapid on-site evaluation of transbronchial aspirates”. Chest, vol 98.
1990. Pag 59-61.
30) Prakash, U.”Advances in bronchoscopic procedures”. Chest. Vol 116. 1999. Pag 1403-
1408.
31) Fritscher-Ravens, A – Soehendra, N – Schirrow, L. “Role of transesophageal
endosonography-guided fine needle aspiration in the diagnosis of lung cancer”. Chest
,vol 117. 2000. Pag 339-345.
32) Mc Adams, M – Goodman, P – Kussin, P. “Virtual bronchoscopy for directing
transbronchial needle aspiration of hiliar and mediastinal lymph nodes: a pilot study”.
AJR Am J Roentgenol, vol 170. 1998. Pag 1361-1364.
33) Gasparini, S – Goldberg, N – Hearth, F. “CT fluoroscopy guidance for transbronchial
needle aspiration: an experience in 35 patients”. Chest, vol 119. 2001. Pag 329-332.
34) Lam, S – Kennedy, T – Unger, M. “ Localization of bronchial intraepithelial neoplastic
lesions by fluorescence bronchoscopy”. Chest, vol 113. 1998. Pag 696.
35) Lam, Stephen, Shibuya, Hiroshi. Early Diagnosis of Lung Cancer. Clinics in Chest
Medicine. Flexible bronchoscopy in the 21st Century. Vol 20 Nº1, March [Link] 53 –
61.
36) Klein, J – Zarka, M . “Transthoracic needle biopsy”. Radiol Clin North Am , vol 38. 2000.
Pag 235-266.
37) Moore,E. “Technical aspects of needle aspiration lung biopsy: a personal perspectives”.
Radiology, vol 208.1998. Pag 303-318.
38) Nordenstrom, B.”Transthoracic needle biopsy”. N Engl J Med, vol 276. 1967. Pag 595-
598.
39) Fink, I – Gamsu, G – Harter, L. “CT guided aspiration biopsy of the thorax” J Comput
Assis Tomogr, vol 6. 1982. Pag 958-962.
40) Pan, - Yang, P – Chang, D. “Needle aspiration biopsy of malignant lung masses with
necrotic centers: improved sensitivity with ultrasonic guidance”. Chest, vol 103. 1993.
Pag 1452-1456.
41) Berquist,T – Bailey, P – Cortese, D. “Tranthoracic needle biopsy: accuracy and
complications in relation to localization and type of lesion. “ Mayo Clin Proc, vol 55.
1980. Pag 475-481.
42) Li, H – Boiselle, P – Shepard, J. “ Diagnostic accuracy and safety of TC guided
percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large
pulmonary nodules”. AJR Am J Roentgenol , vol 167. 1996. Pag 105-106.
43) Horrigan, T – Bergin, K – Snow, N.”Correlation between needle biopsy of the lung
tumors and histopathologic specimens”. Chest, vol 90. [Link] 638-640.
44) Santambrogio, l – Nosotti, M – Bellaviti, N. “ CT guided fine needle aspiration cytology
of solitary pulmonary nodules: a prospective, randomized study of inmediate cytologic
evaluation”. Chest, vol112. 1997. Pag 423-425.
45) Zarbo, B – Fenoglio-Preiser, C. “Institutional database for comparison of performance in
lung fine needle aspiration citology: a College of American Pathologist Q-Probe study of
5264 cases with histologic correlation”. Arch Pathol Lab Med, vol 116. 1992. Pag 463-
470.

16
46) Martini, N – Melamed, M. “Occult carcinomas of the lung”. Ann Thorac Surg , vol 30.
1980. Pag 215-223.
47) Böcking, A – Biesterfeld, S Chatelain, R.”Diagnosis of bronchial carcinoma on sections
of paraffin-embedded sputum: sensitivity and specificity of an alternative to routine
cytology”. Acta Cytol , vol 36. 1992. Pag 37-47.
48) Risse, E – van’t, Hof M – Vooijs, G. “Reltionship between patient characteristics and the
sputum cytologic diagnosis of lung cancer”. Acta Cytol , vol 31. 1987. Pag 159-165.

17