Nombre de su Consultorio
HC LARGA
Nombre o Razón Social del establecimiento
Dirección de su consultorio dental
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre del Paciente.__________________________________________________________Sexo (M) (F)
Dirección____________________________________________________Teléfono_____________________
Edad__________Ocupación_________________________________________Edo. Civil________________
Lugar de Residencia____________________
Escolaridad____________________________________________Religión____________________________
Médico que lo envía_______________________________ Persona Responsable_______________________
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
Abuelos paternos:
El:
Vive O Edad__________ Edo. De Salud_________________________________________________
Fallecido O Causa______________________________________________________________________
Ella:
Vive O Edad__________ Edo. De Salud_________________________________________________
Fallecida O Causa______________________________________________________________________
Abuelos maternos:
El:
Vive O Edad__________ Edo. De Salud_________________________________________________
Fallecido O Causa______________________________________________________________________
Ella:
Vive O Edad__________ Edo. De Salud_________________________________________________
Fallecido O Causa______________________________________________________________________
Padre:
Vive O Edad__________ Edo. De salud_________________________________________________
Fallecido O Causa______________________________________________________________________
Madre:
Vive O Edad__________ Edo. De salud_________________________________________________
Fallecido O Causa______________________________________________________________________
Conyuge :
Vive O Edad__________ Edo. De salud_________________________________________________
Fallecido O Causa______________________________________________________________________
Hermanos :_______________________________________________________________________________
Algún familiar que haya padecido las siguientes Enfermedades:
Diabetes (si) (no) Quién ________________________________________
Cardiovasculares (si) (no) Quién ________________________________________
Tuberculosis (si) (no) Quién ________________________________________
Enfermedades venéreas (si) (no) Quién ________________________________________
Cáncer (si) (no) Quién ________________________________________
Ataques de epilepsia (si) (no) Quién ________________________________________
Neoplasias (si) (no) Quién ________________________________________
Hipertensión (si) (no) Quién ________________________________________
Anemia (si) (no) Quién ________________________________________
Asma (si) (no) Quién ________________________________________
Convulsiones (si) (no) Quién ________________________________________
Reumatismo (si) (no) Quién ________________________________________
Sida (si) (no) Quién ________________________________________
Hemofilia (si) (no) Quién ________________________________________
Comentarios : ____________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos
¿Es usted diabético? Si( ) no( )
En caso de ser mujer
¿Esta usted embarazada? si( ) no( )
Qué enfermedades ha padecido durante su infancia? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ha tenido algún accidente? (si) (no) Cuál? ____________________ a que edad___________
Alguna vez le han puesto sangre (si) (no) Lo han operado alguna vez (si) (no)
De qué? _________________________________________________________________________________
Evolución _________________________________________________________________________________
Es alérgico a algún medicamento, alimento u otra causa? (si) (no) A cuál? __________________________
Paciente cooperador (si) (no) Bien orientado (si) (no)
Constitución ____________________________________ Complexión ________________________________
Facies Característica______________________________ Conformación______________________________
Movimientos anormales? (si) (no) Cuáles ? _________________________________
Marchas patológicas (si) (no) Cuáles ? _________________________________
Está bajo algún tratamiento médico (si) (si) Toma píldoras anticonceptivas (si) (no)
Comentarios : _____________________________________________________________________________
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Ha padecido :
Hepatitis (si) (no) Fiebre reumática (si) (no) Parásitos (si) (no)
Tosferina (si) (no) Paludismo (si) (no) Sarampión (si) (no)
Hemorragias (si) (no) Diabetes (si) (no) Amigdalitis (si) (no)
Cardiopatías (si) (no) VIH / SIDA (si) (no) Epilepsia (si) (no)
Hipotensión (si) (no) E.T.S. (si) (no) Cual ? _____________________________
Hipertensión (si) (no) Alergias (si) (no) Cual ? _____________________________
Comentarios _____________________________________________________________________________
No patológicos
Alimentación :
Cantidad y Calidad : Buena ( ) Regular ( ) Deficiente ( )
Higiene Personal :
Frecuencia de baño_______________________ Cambio de ropa ___________________________
Higiene oral :
Cepillado, número de veces al día______ Como?__________________________________________
Vacunas (si) (no) Cuales ?_______________________________________________________
Toxicomanías (si) (no) Cuales ?_______________________________________________________
Alcoholismo (si) (no) Tabaquismo (si) (no) Tatuajes (si) (no)
Comentarios ______________________________________________________________________________
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MOTIVO DE LA CONSULTA
Urgencia : ( ) Revisión Primera Vez: ( ) Asistir a cita: ( )
PADECIMIENTO ACTUAL (Problemas clínicos)
SEMIOLOGIA DE SINTOMAS: DOLOR, ARDOR, PURITO
(Sitio, tipo, intensidad, duración, frecuencia, causas que lo provocan, causas que lo aumentan, causas que lo
disminuyen, casusas que o eliminan.
SIGNOS DE: Inflamacion (sitio y frecuencia), Cambio de color del tejido, secreción (purulenta o sanguinolienta),
olor particular, sabor particular, fiebre, movilidad dentaria)
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Terapéutica empleada en el padecimiento actual __________________________________________________
Pronóstico: ________________________________________________________________________________
CUESTIONARIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Boca :
Anorexia ( Inapetencia) (si) (no) Bulimia (si) (no)
Mastica bien sus alimentos ? (si) (no) Polifagia (comer mucho) (si) (no)
Disfagia ( dificultad a la Deglusión ) (si) (no) Odinofagia (dolor a la deglusión ) (si) (no)
Distingue los sabores (si) (no) Mal sabor de la boca (si) (no)
Polidipsia ( sed exagerada ) (si) (no) Sialorrea ( babeo ) (si) (no)
Xerostomía ( sequedad de la boca ) (si) (no)
Lengua:
Color Microglosia (lengua chica) (si) (no)
Macroglosia ( lengua Grande ) (si) (no) Saburra ( capa blenquecina ) (si) (no)
Bifida ( Dividida en 2 ) (si) (no) Escrotal (si) (no)
______________________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________________________
NERVIOSO:
Parálisis (si) (no) Paresias (parálisis parcial) (si) (no)
Alteraciones de la sensibilidad (si) (no) Epilepsias (cuadros convulsivos) (si) (no)
Cefaleas (si) (no) Movimientos Anormales (si) (no)
Características del sueño ____________________________________________________________________
Comentarios: ______________________________________________________________________________
INSPECCION GENERAL:
Exploración Física :
Cabeza:________________________________________ Ojos:____________________________________
Oidos:_________________________________________ Naríz:____________________________________
Boca:__________________________________________ Dentición:________________________________
Articulación Temporomandibular:______________________________________________________________
PALPACION:________________________ ESTUDIOS DE LABORATORIO:___________________________
PERCUSION:________________________ ESTUDIOS DE GABINETE:_______________________________
AUSCULTACION: _________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________________
PRONOSTICO: ___________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: __________________________________________________________________________
El Paciente que suscribe:
Doy fé de que los datos que aquí se asientan son verídicos, asumo la responsabilidad de las consecuencias
que se originen de su uso correcto.
Doy mi autorización para que se me practique u ordene, cuanto examen, intervención quirúrgica o curación sea
necesaria en atención a mi padecimiento odontológico y expreso que no ignoro ninguno de los riesgos que
éstas implican y he sido informado (a) de manera clara todos y cada uno de los conceptos aquí expuestos.
________________________________ _________________________
El paciente El Odontólogo
Nombre y Firma Nombre y Firma
