UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL
CUSCO
FACULTAD DE AGRONOMÍA Y ZOOTECNIA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
VETERINARIA-FILIAL SICUANI
TEMA:
“HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN GENERAL”
INFORME N° 02
DOCENTE: Dr Darwin Washington Calderon Antezana
ASIGNATURA: SEMIOLOGÍA VETERINARIA
ALUMNOS:
● GRACE DUSKHA LLOCLLA RODRIGUEZ
● DANA ALEXANDRA QUISPE SANCHEZ
SEMESTRE: 2024- I
Grace Lloclla Rodriguez y Dana Alexandra Quispe Sanchez - Estudiantes de la Escuela Profesional de Medicina Veterinaria –
Sicuani – UNSAAC, materia de Semiologia veterinaria , con códigos: 210502 y 212231. Fecha: 13 de Mayo del 2024.
“HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN GENERAL”
INTRODUCCIÓN:
La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el
paciente en el que se registra de manera completa la atención prestada al mismo, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal, práctico, docente e investigativo (Bengoa, V.
2018).
Peña y Vidal (2006) definen la historia clínica como “el conjunto de documentos que se
generan de la relación en la atención entre el paciente y el médico veterinario”
El examen clínico siempre ha sido una herramienta fundamental para el diagnóstico, es un
arte y no una ciencia, que se ejecuta a través de un método y para interpretarlo se necesita
práctica y experiencia; ambas, lamentablemente no se las puede adquirir en poco tiempo
(Perusia, O. 2007).
El examen clínico consta de 3 pasos:
1. Historia clínica
2. Observación del ambiente y examen del paciente
3. Pruebas complementarias
Por lo tanto la historia clínica es un acto médico documental que debe ser considerado uno de
los más importantes derivados de la relación entre el profesional de la medicina veterinaria y
el usuario o responsable del animal.
OBJETIVOS:
● Llevar a la práctica e instruir correctamente al rellenar una historia clínica mediante
un examen general del paciente.
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MATERIALES Y MÉTODOS:
MATERIALES:
● Bata
● Guantes
● Estetoscopio
● Termómetro digital
● Algodón
● Agua
● Reloj de mano
● Una hoja
● Un lapicero
MATERIALES BIOLÓGICOS:
● Un espécimen (perro)
PROCEDIMIENTO:
1. Como primer paso, entramos al laboratorio con una indumentaria correspondiente, y
con mucho cuidado colocamos a nuestro espécimen sobre la mesa.
2. Seguidamente nos colocamos nuestros guantes para poder protegernos al momento de
la revisión de nuestro espécimen
3. Sacamos los materiales que necesitaremos y para el llenado de la ficha clínica
haremos lo siguiente:
4. Datos del propietario:
● Nombre completo del propietario.
● Dirección.
● Número de teléfono (personal, laboral, móvil).
● Correo electrónico (si está disponible).
5. Datos del paciente:
● El nombre del animal.
● Especie (perro, gato, etc.).
● Raza.
● Edad.
● Sexo.
● Color de pelaje.
6. Historial clínico:
● Motivo de consulta (motivo de llevar el animal al veterinario).
● Historial médico (enfermedades pasadas, cirugías, tratamientos previos).
● Historial de vacunación y desparasitación.
● Historial de alimentación (tipo de dieta, frecuencia de alimentación).
● Historial de comportamiento (agresión, miedo, cambios recientes).
● Temperatura corporal.
● Peso.
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● Frecuencia cardíaca.
7. Examen físico:
● Frecuencia respiratoria.
● Condición del pelaje y la piel.
● Estado de las mucosas (ojos, nariz, encías, vulva, ano.)
● Palpación abdominal.
● Evaluación de la movilidad y la postura.
8. Diagnóstico y tratamiento:
● Resultados de las pruebas diagnósticas (si se realizan).
● Diagnóstico clínico.
● Plan de tratamiento (medicamentos recetados, dieta especial, fisioterapia, etc.).
● Instrucciones de cuidados en el hogar (medicamentos, cambios en la dieta,
restricciones de actividades).
9. Hacer un seguimiento:
● Si es necesario, programe una cita de seguimiento.
● Proporcionar a los propietarios instrucciones sobre cómo observar al paciente
y cuándo contactar al veterinario.
10. Firma y fecha:
● Los veterinarios que tratan a pacientes deben firmar y fechar los registros
médicos para certificar que la información es precisa y completa.
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MARCO TEÓRICO:
INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA EN MEDICINA VETERINARIA:
Los registros médicos son documentos básicos que recopilan información relevante sobre el
estado de salud y el historial médico de los pacientes. Esta herramienta es fundamental para
realizar diagnósticos precisos, diseñar planes de tratamiento adecuados y garantizar la
continuidad de la atención al paciente. A lo largo de la historia, los registros médicos han
evolucionado desde registros simples hasta documentación detallada y completa para
adaptarse a los avances de la medicina veterinaria y las necesidades de los profesionales y
dueños de mascotas(Gómez y Pérez, 2015).
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA HISTORIA CLÍNICA VETERINARIA:
1. Medicina Veterinaria Antigua y Tradicional: Existen registros de tratamientos
médicos a animales en civilizaciones antiguas como Egipto y Mesopotamia. Sin
embargo, la documentación formal es limitada.
2. Períodos Medieval y Renacentista: Durante este período, la medicina veterinaria
comenzó a organizarse como una disciplina independiente. Sin embargo, la falta de
registros escritos sistemáticos dificulta el seguimiento de la salud animal.
3. Siglo XIX y medicina veterinaria moderna: con el surgimiento de las primeras
escuelas y sociedades veterinarias, se comenzó a defender un registro más sistemático
de los casos clínicos.
4. El siglo XX y la digitalización: Con los avances en informática y tecnología, la
historia médica clínica veterinaria ha dado un paso importante hacia la digitalización,
permitiendo un acceso más rápido y una gestión más eficiente de la información del
paciente(Valdez, 2016)
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA VETERINARIA:
1. Detalles del propietario: Nombre, dirección, información de contacto y otros detalles
relevantes del dueño o cuidador del animal.
2. Información del paciente: Nombre, especie, raza, edad, sexo y cualquier otro dato
identificativo del animal.
3. Historial médico: El historial médico del paciente, incluidos los síntomas actuales, la
duración, el curso, los tratamientos anteriores y cualquier otra información relevante
proporcionada por el propietario.
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4. Examen físico: Observaciones detalladas de un examen físico realizado por un
veterinario, incluidos los signos vitales, la salud general y cualquier hallazgo
pertinente.
5. Resultados de pruebas de diagnóstico: Información sobre los resultados de una
prueba de laboratorio, radiografía, ultrasonido u otra prueba de diagnóstico.
6. Diagnóstico: Diagnóstico diferencial o diagnóstico basado en la información
recopilada y las pruebas realizadas.
7. Tratamiento: Un plan de tratamiento recomendado, que incluye medicamentos
recetados, procedimientos médicos y atención específica.
8. Seguimiento: Instrucciones para el seguimiento del paciente, incluidas citas de
seguimiento, cambios de medicación y otras recomendaciones.
9. Notas Veterinarias: Observaciones adicionales, consideraciones especiales y
cualquier otra información relevante agregada por su veterinario(López y Martines,
2018).
IMPORTANCIA Y BENEFICIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA VETERINARIA:
1. Pautas de diagnóstico y tratamiento: Brinda una base sólida para la toma de
decisiones clínicas, ayudando a los veterinarios a realizar diagnósticos precisos y
diseñar planes de tratamiento efectivos.
2. Continuidad de la atención: Permite un seguimiento constante de los pacientes a lo
largo del tiempo y facilita la coordinación entre los diferentes profesionales y
servicios veterinarios.
3. Historial: Crea un historial detallado de la salud y el bienestar del paciente para
referencia futura.
4. Comunicación con los propietarios: Fomentar la comunicación entre veterinarios y
propietarios para promover el entendimiento mutuo y la cooperación efectiva en el
cuidado de los animales.
5. Investigación y Educación: Contribuir al avance de la medicina veterinaria sirviendo
como fuente de datos para la investigación científica y la educación
veterinaria(Sánchez y Torres, 2017).
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RETOS Y CONSIDERACIONES ACTUALES:
1. Protección de datos y confidencialidad: En el contexto de la digitalización de
registros clínicos, proteger la información confidencial de los pacientes es
particularmente importante.
2. Interoperabilidad: La estandarización e interoperabilidad de los registros clínicos es
importante para facilitar el intercambio de información entre diferentes instituciones y
profesionales.
3. Formación y presentación: Es crucial dotar a los profesionales veterinarios de una
formación adecuada sobre la importancia y el correcto uso de la historia clínica y
facilitar su introducción en la práctica clínica(Martínes y García, 2020).
RESULTADOS:
REVISIÓN DE MUCOSAS:
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EXAMEN FÍSICO:
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DISCUSIÓN:
Frecuencia Frecuencia Pulso Temperatura
respiratoria cardiaca
Nombre: Yuki 25 rpm 118 lpm 120 38.3°C
Sexo:Hembra
Raza: Chihuahua
Edad: 7 meses
Nombre: Pikachu 22 rpm 102 lpm 98 38.0°C
Sexo:Macho
Raza: Mestizo
Edad: 2 años
Nombre:Shavi 17 rpm 102 lpm 85 38.3°C
Sexo:Hembra
Raza:Mestizo
Edad:9 años
Nombre:Kimbo 25 rpm 107 lpm 95 38.6°C
Sexo:Macho
Raza:Mestizo
Edad:3 años
Nombre:Pequeña 22 rpm 85 lpm 88 38.1°C
Sexo:Hembra
Raza:Mestizo
Edad:5 años
Nombre:Blanca 51 rpm 114 lpm 112 38.7°C
Sexo:Hembra
Raza:Mestizo
Edad:6 años
Nombre:Titan 30 rpm 162 lpm 62 39°C
Sexo:Macho
Raza:Cocker
Edad:6 años
En medicina veterinaria, la edad, raza y sexo son factores importantes que pueden influir en
diversas afecciones y enfermedades en los animales.
1. Edad:
○ La edad de un perro puede tener un impacto significativo en su salud. Algunas
observaciones incluyen:
■ Cachorros: Tienen sistemas inmunológicos en desarrollo y son más
susceptibles a infecciones.
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■ Adultos jóvenes: Pueden estar en riesgo de enfermedades relacionadas
con la actividad física y la exposición ambiental.
■ Perros mayores: Son propensos a afecciones crónicas como artritis,
enfermedades cardíacas y cáncer.
2. Raza:
○ Diferentes razas de perros tienen predisposiciones genéticas a ciertas
enfermedades. Por ejemplo:
■ Golden Retrievers: Son propensos a desarrollar cáncer.
■ Bulldogs: Pueden tener problemas respiratorios debido a su estructura
facial.
■ Pastores Alemanes: Son propensos a enfermedades articulares como
la displasia de cadera.
3. Sexo:
○ El sexo también puede influir en la salud de los caninos:
■ Machos: Pueden ser más propensos a ciertas enfermedades, como las
del sistema nervioso central.
■ Hembras: Pueden experimentar cambios hormonales durante el ciclo
reproductivo y pueden estar en riesgo de enfermedades uterinas.
En un estudio realizado en el Hospital Veterinario de la Universidad de San Carlos de
Guatemala, se encontró que las dermopatías en caninos estaban relacionadas con la edad, el
sexo y la raza. Las neoplasias fueron las patologías más frecuentes, seguidas de agentes
infecciosos y alérgicos. La mayor casuística se observó en caninos sin raza definida y en
hembras, con una edad promedio de 6.9 años
CONCLUSIÓN:
La historia clínica veterinaria es un documento fundamental en la atención médica de los
animales. Es posible dejar registrada una conclusión acerca del caso clínico que pueda servir
en el futuro para el mismo paciente o bien para otros pacientes que se encuentren con signos
similares o en situaciones comparables. Además se deben dejar asentados los posibles errores
o rutas diagnósticas alternativas omitidas.
La exploración permite identificar la disfunción de órganos vitales y detectar anormalidades
menores, lo que permitirá centrar el diagnóstico de la enfermedad y las pruebas
complementarias necesarias (López, M. 2019).
Es fundamental registrar todos los resultados de la exploración, incluyendo los presentes
(anormalidades) y ausentes (normalidad), para poder comparar los resultados en las
revisiones del paciente.
Por lo tanto se deben realizar en el examen general:
● Datos del propietario (dirección, nombre y apellidos, DNI y número telefónico)
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● Fecha y lugar
● Datos del paciente (nombre, edad, raza, sexo y especie)
● Anamnesis (individual, ambiental y colectiva o grupal)
● Examen general (constantes fisiológicas)
● Examen particular ( S. respiratorio, tegumento, reproductivo, digestivo, renal,
urinario,cardiovascular,etc)
● Examen complementarios ( sangre, heces, orina, hemograma, etc)
● Diagnostico (diagnostico presuntivo y diagnóstico definitivo)
● Tratamiento
● Pronóstico (favorable, reservado o grave)
● Observaciones
● Sello y firma
BIBLIOGRAFÍA
● Bengoa, V. P. (2018). La historia clínica y el consentimiento informado en medicina
veterinaria en Colombia: generación de instrumentos y sus reglas de organización y manejo.
Consejo profesional de Medicina veterinaria y Zootecnia de Colombia. Recuperado de.
● Perusia, O. R. (2007). Examen clínico en bovinos lecheros. XXXV Jornadas Uruguayas de
Buiatría.
● Bistner, Ford y Raffe: Manual de terapéutica y procedimientos de urgencia en pequeñas
especies, Séptima Edición, 2002, Ed. Mc. Graw Hill.
● Boedecker Palacios, E. R. D. S., & Rugama López, M. G. (2019). Atención médica
hospitalaria, interpretación y análisis clínico realizado en el Consultorio Veterinario MIR,
octubre 2018–marzo 2019.
● T. Padilla y P. Cossio: Biblioteca de Semiológica, Segunda Edición, 1940, Editorial El Ateneo.
● Pérgola y Kalinov: Semiología General y de Laboratorio, Editorial Edimed
● Pistani, Sabás Hernández y Brhül-Day: Principios de Anestesiología Veterinaria, Guía de
Trabajos Prácticos 2003 – Centro de Estudiantes de Veterinaria.
● Gómez, M., & Pérez, J. (2015). Importancia de la historia clínica en medicina veterinaria.
Revista de Investigaciones Veterinarias del Perú, 26(2), 251-258.
● Valdez, F. (2016). Historia de la medicina veterinaria: Desde sus orígenes hasta la actualidad.
Editorial Médica Panamericana.
● López, A., & Martínez, R. (2018). Elaboración y manejo de la historia clínica en la práctica
veterinaria. Revista Mexicana de Ciencias Veterinarias, 5(1), 36-45.
● Sánchez, C., & Torres, F. (2017). Importancia de la historia clínica como herramienta de
diagnóstico en medicina veterinaria. Revista Veterinaria, 28(2), 78-85.
Grace Lloclla Rodriguez y Dana Alexandra Quispe Sanchez - Estudiantes de la Escuela Profesional de Medicina Veterinaria –
Sicuani – UNSAAC, materia de Semiologia veterinaria , con códigos: 210502 y 212231. Fecha: 13 de Mayo del 2024.
● Martínez, E., & García, L. (2020). Fundamentos y aspectos legales de la historia clínica en la
atención veterinaria. Revista Argentina de Clínica Veterinaria, 37(3), 129-137.
Grace Lloclla Rodriguez y Dana Alexandra Quispe Sanchez - Estudiantes de la Escuela Profesional de Medicina Veterinaria –
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