Historia Clínica del paciente
I. Datos generales
María, es una adolescente de 16 años, nacida y residente en la ciudad Medellín.
Es la Mayor de dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un hermano de dos años.
Cursa el grado decimo en un colegio público de la ciudad.
II. Motivo de consulta
María acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente
expresa que “Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto
aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber
agredido a mi madre”. También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”,
describiendo conductas auto - agresivas (cutting en las manos), hetero- agresiones a
objetos y a otros, salir gritando a la calle, agredir a su pareja verbal y físicamente o
atacar a su madre con reproches e insultos.
III. Desarrollo cronológico de los síntomas
En octubre de 2015, María y su madre tiene una fuerte discusión de la cual
surgen agresiones físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene
conductas como gritar, correr y por último encerrase en el baño a cortarse las manos
hasta desmayarse. Fue llevada a urgencias y atendida la crisis; posteriormente fue
remitida a psiquiatría y diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la
conducta, no especificada. El psiquiatra la remite al psicólogo, sin embargo, las consultas
con este profesional fueron pocas, y finalmente ella desertó del proceso.
En Febrero del 2016 cambia colegio, y desde entonces se siente, estresada,
irritable, aburrida, con sentimientos de soledad y culpa por haber agredido a su madre, y
dificultades para controlar sus emociones. En la cita inicial, Marzo de 2016, los síntomas
incluían:
Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad,
tristeza y labilidad.
Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona
mala; además, se siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también
manifestó que se le dificulta concentrarse.
Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede
(cutting en las manos), hetero-agresiones verbales y conductas de tirar
objetos.
Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y
sudoración.
1
Uno de los Mayores estresores en la vida de María, son los familiares;
frecuentemente tiene conflictos con su madre ya que ambas hiper-reaccionan ante
cualquier circunstancia o acontecimiento y a causa de esto, la paciente reacciona con
autoagresiones, hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos; un segundo
estresor es la pareja con la cual mantiene conflictos abiertos debido a que ambos
reaccionan de manera impulsiva y agresiva ante pequeños eventos. Otro estresor es su
entorno social; se le dificulta tener relaciones positivas con sus compañeros y docentes,
ya que reacciona de manera hostil ante cualquier llamado de atención, sugerencia o
percepción negativa de parte de sus compañeros; además tiene dificultades en cuanto a
la disciplina y alcanzar logros académicos. Los cambios de colegio y residencia también
causan malestar en la vida de María, puesto que no se adapta fácilmente a nuevos
ambientes; estos cambios activan en ella un estado de ánimo disfórico e irritable.
IV. Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos
María, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y
síntomas “depresivos”; según refiere a los siete años empezó a sentirse triste, en
ocasiones sin motivo, con llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen pensamientos
de muerte, ideas suicidas y sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a
automutilarse durante sus episodios de rabia (según señala la paciente para
“desahogarse”), con acciones tales como: encerrarse en el baño, enterrarse lapiceros en
las piernas, rasgarse la piel, golpearse, jalarse el pelo y cortarse las manos( cutting);
estas conductas de cortarse las manos se mantienen en la actualidad. Igualmente
refiere, que de los cuatro a los siete años presentaba desMaríaos que duraban
aproximadamente cinco minutos, sin que obedecieran a alguna enfermedad física.
En octubre del 2015, fue llevada a urgencias; después de evaluarla la remitieron
a psiquiatría y fue diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta,
no especificada; se le recetó ácido valpróico a una dosis de 250 miligramos.
De psiquiatría se le hizo remisión a psicología, sin embargo, en esta instancia, las
consultas fueron pocas porque la paciente finalmente desertó.
V. Historia personal y social
María es la Mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental.
Su abuela y su madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre
nunca convivió con su padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece
años empezó a verlo y relacionarse con él un poco más.
La paciente creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la
agresividad por parte de su madre, quien mostraba conductas impulsivas y
agresivas, que utilizaba a manera de castigo como “morderla, darle puños ,
2
golpearla contra las paredes, encerrarla en el baño, intentar ahorcarla, tirarla por las
escaleras, dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo un día” ; también
ejercía maltrato psicológico con frases como, “me arrepiento de haberte tenido, eres
un estorbo”. María, ha manifestado desde los 6 años, una personalidad pre -mórbida
con rasgos impulsivos y síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como
la paciente, cuando ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y
luego se desmayaba durante cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que su
estado de ánimo constantemente era triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente;
se aislaba y atemorizaba ante cualquier reacción de la madre; a partir de los 10 años
empieza a tener “pensamientos de muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y
en los momentos de rabia se maltrata (según señala la paciente para
“desahogarse”), con acciones como encerrarse en el baño, enterrarse los lapiceros en
las piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y cortarse las manos (cutting)”.
Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación,
cuidados y atención por parte de sus padres. El afecto y protección que recibía era el
de su abuela, quien no estaba siempre para suplir sus necesidades básicas debido a
sus obligaciones laborales.
A María le falto guía y dirección, no tuvo unos límites realistas ya que se le
dificulta fijar o alcanzar objetivos personales, disciplinarse a sí misma, y controlar sus
impulsos. Expresa que desde que empezó la adolescencia ha tenido dificultades con
sus logros académicos; comúnmente, falta a clase o se ausenta de ella; mantiene
conflictos abiertos con su madre, novio, compañeros de colegio y profesores. Así
mismo, ha tenido varios cambios de vivienda (ha vivido con la abuela, la mamá, la tía
y la prima y con otros familiares) y de colegio.
Según informa María a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de
pastillas después de haber sido abusada sexualmente por un desconocido; como
consecuencia de ello quedó embaraza y posteriormente, cuando tenía tres semanas
de gestación se provocó un aborto.
A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse después de
un episodio de agresiones físicas y verbales con su madre. Se refiere a la relación con
su madre como tormentosa y conflictiva; con su padre y padrastro el contacto es
distante.
Describe a su padre como “temperamental y distante”; su madre la ve como
“agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”. Sus relaciones
sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente tiene una escasa actividad
social con un círculo que se limita a los compañeros de su novio.
VI. Historial Médico
3
No presenta una condición médica que influyera en el proceso terapéutico.
VII. Estado mental
Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de
acuerdo con la edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de
pensamientos de fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser
mala, de culpabilidad; estado de ánimo lábil, depresivo e irritable; grado de
activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno senso-perceptivo.
1. ¿Qué diagnósticos propondrían en este caso?
2. Explique el caso desde el punto de vista de la teoría biosocial.
a. Sustente vulnerabilidad biológica
b. Sustente ambiente invalidante.
c. Manifestación del DRE
