CAPÍTULO 2 17

Embriología del
aparato genitourinario

Emil A. Tanagho, MD; Hiep T. Nguyen, MD

2
Al nacer, los aparatos genital y urinario sólo están relaciona- una conexión con él, a medida que crece en sentido caudal
dos en el sentido de que comparten ciertos pasajes comunes. para unirse a la cloaca (figura 2.1). A este conducto nefrítico
Sin embargo, en el aspecto embriológico, esta relación es primario se le denomina conducto mesonéfrico. Después de
muy estrecha. Debido a las interrelaciones complejas de las establecer su conexión con el conducto nefrítico, los túbulos
fases embrionarias de los dos aparatos, se estudian aquí primordiales se elongan y adquieren forma de “S”. A medida
como cinco subdivisiones: el sistema nefrítico, la unidad ve- que los túbulos se elongan, una serie de ramificaciones se-
sicouretral, las gónadas, el aparato genital y los órganos ge- cundarias aumenta su superficie de exposición, con lo que
nitales externos. mejora su capacidad para intercambiar material con la san-
gre de capilares adyacentes. Al dejar el glomérulo, la sangre
SISTEMA NEFRÍTICO es conducida por uno o más vasos eferentes que pronto se
dividen en un plexo de abundantes capilares que se relacio-
El sistema nefrítico se desarrolla de manera progresiva como nan de cerca con los túbulos mesonéfricos. El mesonefros,
tres entidades distintivas: pronefros, mesonefros y metanefros. que se forma al principio, en la cuarta semana, alcanza su
tamaño máximo al final del segundo mes.
▶ Pronefros
El pronefros es la etapa nefrítica más temprana en los seres ▶ Metanefros
humanos, y corresponde a la estructura madura de los verte-
El metanefros, la fase final de desarrollo del sistema nefrítico,
brados más primitivos. Se extiende del cuarto al decimocuarto
se origina a partir del mesodermo intermedio y el conducto
somita y consta de seis a diez pares de túbulos. Éstos se abren
mesonéfrico. El desarrollo empieza en el embrión de 5 a 6 mm,
en un par de conductos primarios que se forman en el mismo
con una excrecencia parecida a un brote a partir del conducto
nivel, extendidos en sentido caudal, y con el tiempo llegan a la
mesonéfrico, a medida que se dobla para unirse a la cloaca.
cloaca y se abren en ésta. El pronefros es una estructura vesti-
Este brote ureteral crece en sentido cefálico y recolecta meso-
gial que desaparece por completo hacia la cuarta semana de la
dermo del cordón nefrogénico del mesodermo intermedio,
vida embrionaria (figura 2.1).
alrededor de su punta. Este mesodermo con la cubierta meta-
néfrica avanza, con el brote ureteral en crecimiento, más y más
▶ Mesonefros en sentido cefálico a partir de su punto de origen. Durante esta
El órgano excretor maduro de los peces y anfibios más gran- migración cefálica, la cubierta metanéfrica se vuelve cada vez
des corresponde al mesonefros embrionario. Es el principal más grande y tiene lugar una rápida diferenciación interna.
órgano excretor durante la vida embrionaria temprana (cua- Mientras tanto, el extremo cefálico del brote ureteral se
tro a ocho semanas). También degenera de manera gradual, expande dentro de la masa creciente de tejido metanefrogénico
aunque partes de su sistema de conductos se relacionan con para formar la pelvis renal (figura 2.1). Cuantiosas excrecencias
los órganos reproductores masculinos. Los túbulos mesoné- de la dilatación pélvica renal empujan en sentido radial, hacia
fricos se desarrollan a partir del mesodermo intermedio esta masa creciente, y forman conductos huecos que se rami-
caudal al pronefros, poco antes de la degeneración proné- fican y vuelven a ramificarse a medida que empujan hacia la
frica. Los túbulos mesonéfricos difieren de los del pronefros periferia. Esto forma los conductos recolectores primarios del
en que desarrollan una excrecencia con forma de taza en la riñón. Las células mesodérmicas se organizan en pequeñas
que se empuja un nudo de capilares. Se le denomina cápsula masas vesiculares que se encuentran cerca del extremo ciego
de Bowman, y el penacho de capilares se denomina glomé- de los conductos recolectores. Cada una de estas masas ve-
rulo. En su crecimiento, los túbulos mesonéfricos se extien- siculares forma un túbulo urinífero que drena en el conducto
den hacia el conducto nefrítico primario cercano y establecen más cercano a su punto de origen.
 18 CAPÍTULO 2

Pronefros
degenerado Mesonefros
Pronefros en degeneración
Gónada
sin diferenciación
Túbulos Tejido metanéfrico
mesonéfricos en diferenciación
Principio
de la semana 4 Semana 6 Semana 8

Tejido
mesonéfrico
sin diferenciación

Seno
Cloaca Yema ureteral urogenital Recto

▲ Figura 2.1. Representación esquemática del desarrollo del sistema nefrítico. Sólo unos cuantos de los túbulos del pronefros
se ven al principio de la semana 4, mientras que el tejido mesonéfrico se diferencia en los túbulos mesonéfricos que se
unen de manera progresiva al conducto mesonéfrico. Se ve el primer signo de la yema ureteral del conducto mesonéfrico.
En la semana 6, el pronefros se ha degenerado por completo y lo empiezan hacer los túbulos mesonéfricos. La yema ure-
teral crece en sentido dorsocraneal y se ha unido a la cubierta metanefrogénica. En la semana 8, hay migración craneal del
metanefros en etapa de diferenciación. El extremo craneal de la yema ureteral se expande y empieza a mostrar varias
evaginaciones sucesivas. (Adaptada de varias fuentes.)

A medida que el riñón crece, se forma una cantidad cre- de conductos. 3) El conducto nefrítico está dispuesto sobre
ciente de túbulos en su zona periférica. Estas masas vesicu- el conducto del pronefros y se desarrolla a partir de la unión
lares desarrollan una cavidad central y toman forma de “S”. de los extremos en los túbulos pronéfricos anteriores. 4) Este
Un extremo de la “S” se combina con la porción terminal de conducto pronéfrico sirve más adelante como conducto
los túbulos colectores, lo que produce un conducto conti- mesonéfrico y, como tal, da lugar al uréter. 5) El conducto
nuo. La parte proximal de la “S” se desarrolla en los túbulos nefrítico alcanza la cloaca mediante crecimiento caudal
contorneados distal y proximal y en el asa de Henle; el ex- independiente. 6) El uréter embrionario es un crecimiento
tremo distal se vuelve el glomérulo y la cápsula de Bowman. del conducto nefrítico, pero los túbulos renales se diferen-
En esta etapa, el mesodermo sin diferenciación y los glo- cian del blastema metanéfrico adyacente.
mérulos inmaduros son visibles bajo el microscopio (figura
2.2). Los glomérulos ya se han desarrollado por completo
hacia la semana 36 o cuando el feto pesa 2500 g (Osathanondh
▶ Mecanismos moleculares de desarrollo
renal y ureteral
y Potter, 1964a y 1964b). El metanefros surge en oposición
a la somita 28 (cuarto segmento lumbar). A término, ha El riñón y el sistema colector se originan a partir de la inte-
ascendido al nivel de la primera lumbar o aún de la deci- racción entre el conducto mesonéfrico (conducto de Wolff)
mosegunda vértebra torácica. Este ascenso del riñón no sólo y el mesénquima metanéfrico (mm). La yema ureteral (ub)
se debe a la migración cefálica real sino también al creci- se forma como una bolsa epitelial sobresaliente del conducto
miento diferencial en la parte caudal del cuerpo. Durante el mesonéfrico e invade el mm circundante. Una inducción
periodo temprano del ascenso (semanas 7 a 9), el riñón se recíproca entre el ub y el mm produce ramificación y elon-
desliza sobre la bifurcación arterial y gira 90°. Su borde gación del ub a partir del sistema colector y condensación y
convexo tiene ahora dirección lateral, no dorsal. El ascenso diferenciación epitelial del mm alrededor de las puntas
se realiza con más lentitud hasta que el riñón alcanza su ramificadas del ub. La ramificación del ub ocurre casi 15 ve-
posición final. ces durante el desarrollo renal humano, generando de 300 000
Es necesario destacar ciertas características de estas tres a un millón de nefronas por riñón (Nyengaard y Bendtsen,
fases del desarrollo: 1) Las tres unidades sucesivas de desa- 1992).
rrollo del sistema desde el mesodermo intermedio. 2) Los Este proceso de inducción recíproca es independiente de
túbulos en todos los niveles aparecen como primordiales e la expresión de factores específicos. El factor neurotrófico
independientes y sólo como unidad secundaria del sistema derivado de neurogliocitos (gdnf) es el inductor primario
 EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO CAPÍTULO 2 19

Tejido
metanéfrico

6 semanas

Conexión
Ramificación Formación entre túbulo contorneado
de túbulos vesicular y nefrona

8 semanas 9 semanas

Túbulos
contorneados

Cápsula
de Bowman
11 semanas 13 semanas

▲ Figura 2.2. Etapas progresivas en la diferenciación de las nefronas y su vinculación con la ramificación de túbulos colectores.
Un pequeño borde de tejido metanéfrico está relacionado con cada túbulo colector terminal. Luego están organizados en
masas vesiculares que más adelante se diferencian en un túbulo urinífero que drena en el conducto cercano al lugar donde
surge. En un extremo, la cápsula de Bowman y el glomérulo se diferencian; el otro extremo establece comunicación con los
túbulos colectores cercanos.

de formación de brotes ureterales (Costantini y Shakya, vina); y 3) terminación de la ramificación y el manteni-

2006). El gdnf interactúa con varias proteínas diferentes miento de túbulos (factor de crecimiento de hepatocitos,
del mm (p. ej., Wt-1, Pax2, Eyal, Six1, Sall 1) y del propio factor de crecimiento transformante alfa, receptor del factor
ub (Pax2, Lim1, Ret), lo que produce una excrecencia del ub de crecimiento epidérmico) (revisado por Shah, et al., 2004).
(revisado por Shah, et al., 2004). Al parecer, la propia activa- Producidos a partir de la ramificación del brote ureteral,
ción de la vía de señalización Ret/gdnf en la punta del bmp-7, shh y Wnt-11 inducen la diferenciación del mm.
epitelio del ub es esencial para el progreso de la morfogéne- Estos factores inducen la activación de Pax2, alfa-8-integrina
sis de ramificación (revisado por Michos, 2009). B-catenina y Wnt-4 en las células mesenquimatosas renales, lo que
y Gata-3 son reguladores importantes de la expresión de produce condensación del mm y la formación de agregado
Ret, y la actividad correcta de Ret está regulada por señales pretubular y vesícula renal primitiva (revisado por Burrow,
de retroalimentación positiva (Wnt-11 del mm) y negativa 2000). Con la inducción continuada del ub y la actividad
(Sprouty1 del ub). Se necesitan factores específicos adicio- autocrina de la Wnt-4, los agregados pretubulares se diferen-
nales para 1) ramificación temprana (p. ej., Wnt-4 y 11, fgf cian en cuerpos con forma de coma. Se requiere la expresión
7 a 10); 2) ramificación tardía y maduración (bmp2, acti- de factores de crecimiento derivado de plaquetas alfa-beta y
 20 CAPÍTULO 2

endotelial vascular para el inicio de la migración de célu- (el proctodeo), debajo de la raíz de la cauda. En la etapa de 4
las endoteliales a la hendidura de los cuerpos con forma de mm, que inicia en la parte cefálica de la cloaca donde la
comas para formar penachos capilares glomerulares rudi- alantoides y el intestino se unen, la cloaca se divide de
mentarios (revisado por Burrow, 2000). Wt-1 y Pod-1 pue- manera progresiva en dos compartimentos por el creci-
den tener funciones importantes en la regulación de la miento caudal de un tabique en media luna, el tabique uro-
transcripción genética necesaria para la diferenciación de los rrectal. Los dos extremos del tabique se abultan en la luz de
podocitos (Ballermann, 2005). la cloaca desde cualquier lado, y con el tiempo se unen y se
fusionan. La división de la cloaca en una parte ventral (seno
ANOMALÍAS DEL SISTEMA NEFRÍTICO urogenital) y una dorsal (recto) se completa en la semana 7.
Durante el desarrollo del tabique urorrectal, la membrana
Si los metanefros no ascienden, se produce un riñón ectó- cloacal emprende una rotación inversa, para que la superfi-
pico, que puede estar en el lado apropiado, pero más abajo cie ectodérmica ya no esté dirigida hacia la pared abdominal
(ectopia simple) o en el lado opuesto (ectopia cruzada) con anterior en desarrollo sino que se gire de manera gradual
o sin fusión. Si no giran durante el ascenso, se produce una para quedar en sentido caudal y un poco posterior. Este cam-
malrotación renal. bio facilita la subdivisión de la cloaca y se realiza sobre todo
La fusión de las masas metanéfricas lleva a varias anoma- mediante el desarrollo de la parte infraumbilical de la pared
lías (sobre todo riñón en herradura). abdominal anterior y la regresión de la cauda. El mesodermo
La yema ureteral del conducto mesonéfrico puede bifur- que pasa alrededor de la membrana cloacal a la unión caudal
carse, lo que causa uréter bífido en varios niveles, depen- del cordón umbilical prolifera y crece, formando una eleva-
diendo del momento de la subdivisión del brote. Un brote ción de la superficie: el tubérculo genital. El crecimiento
ureteral accesorio puede desarrollarse a partir del conducto adicional de la parte infraumbilical de la pared abdominal
mesonéfrico, de allí que la formación de un uréter dupli- separa de manera progresiva el cordón umbilical del tu-
cado suele encontrar la misma masa metanéfrica. En muy bérculo genital. La división de la cloaca se completa antes de
pocas ocasiones, cada brote tiene una masa metanéfrica que la membrana cloacal se rompa y, por tanto, sus dos partes
separada, lo que produce riñones supernumerarios. tienen aperturas separadas. La parte ventral es el seno uroge-
Si los brotes ureterales dobles están lo bastante cercanos nital primitivo, que tiene la forma de un cilindro alargado y
en el conducto mesonéfrico, se abren cerca del otro en la se continúa en sentido craneal con la alantoides; su apertura
vejiga. En este caso, el principal brote ureteral, que es el pri- externa es el orificio urogenital. La parte dorsal es el recto, y
mero en aparecer y el más caudal a los conductos mesoné- su apertura externa es el ano.
fricos, alcanza primero la vejiga. Luego empieza a moverse De manera tradicional, se cree que el seno urogenital
hacia arriba y en sentido lateral, seguido por el segundo recibe a los conductos mesonéfricos. El extremo caudal del
brote accesorio, a medida que alcanza el seno urogenital. conducto mesonéfrico, distal al brote ureteral (el conducto
El brote ureteral principal (ahora más craneal en el seno excretor común) va siendo absorbido de manera progresiva
urogenital) drena la parte inferior del riñón. Los dos brotes en el seno urogenital. Hacia la semana 7, el conducto meso-
ureterales invierten su relación a medida que se mueven del néfrico y el brote ureteral tienen sitios de apertura indepen-
conducto mesonéfrico al seno urogenital. Por esto los dobles dientes. Esto introduce una isla de tejido mesodérmico entre
uréteres siempre se cruzan (ley de Weigert-Meyer). Si los dos el endodermo circundante del seno urogenital. A medida
brotes ureterales están muy separados en el conducto meso- que el desarrollo avanza, la apertura del conducto mesoné-
néfrico, el brote accesorio aparece más proximal y termina frico (que se vuelve el conducto eyaculador) migra hacia
en la vejiga con un orificio ectópico inferior al normal. Este abajo y en sentido medial. La apertura del brote ureteral (que
orificio podría estar en la vejiga, cerca de su salida, en la uretra se vuelve el orificio ureteral) migra hacia arriba y en sentido
o aún en el aparato genital (figura 2.3). Un solo brote ureteral lateral. El mesodermo absorbido del conducto mesonéfrico
que surge más arriba de lo normal en el conducto meso- se expande con esta migración para ocupar el área limitada
néfrico también puede terminar en una ubicación ectópica por la posición final de estos conductos (figura 2.3). Más
similar. adelante, esto se diferencia como la estructura del trígono,
La falta de desarrollo de un brote ureteral produce un que es la única inclusión mesodérmica en la unidad vesi-
riñón solitario y un hemitrígono. couretral endodérmica.
A partir de estudios recientes, se sugiere una ruta alterna
UNIDAD VESICOURETRAL de desarrollo (revisado por McInnes y Michaud, 2009). Al
parecer, los conductos excretores común izquierdo y derecho
El extremo ciego del intestino posterior, caudal al punto de presentan apoptosis gradual; la eliminación de los conductos
origen de la alantoides se expande para formar la cloaca, que excretores comunes pone a los uréteres distales en contacto
está separada del exterior por una placa delgada de tejido (la inmediato con el epitelio del seno urogenital. Al mismo
membrana cloacal) que cae en una depresión ectodérmica tiempo, los uréteres realizan un giro de 180° alrededor del eje
 EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO CAPÍTULO 2 21

Seno urogenital

Uréter
Conducto mesonéfrico
Conducto deferente

Yema ureteral

Trígono
4 semanas 6 semanas 7 semanas

Precursor del trígono:

longitud normal

Más de
8 semanas 12 semanas Orificios normales

▲ Figura 2.3. El desarrollo de la yema ureteral a partir del conducto mesonéfrico y la relación de ambos con los senos
urogenitales. La yema ureteral aparece en la semana 4. El conducto mesonéfrico, distal a esta yema ureteral, es absorbido
de manera gradual en los senos urogenitales, lo que produce terminaciones separadas para el uréter y el conducto mesoné-
frico. El tejido mesonéfrico que se incorpora en el seno urogenital se expande y forma el tejido del trígono.

del conducto mesonéfrico (también conocido como con- El seno urogenital puede dividirse en dos segmentos prin-
ducto de Wolff). El segmento distal de los uréteres emprende cipales. La línea divisoria, la unión de los conductos mesoné-
también la apoptosis. Como resultado, este proceso genera fricos combinados con la pared dorsal del seno urogenital, es
un nuevo punto de conexión ureteral en la región del seno una elevación a la que se le denomina tubérculo de Müller,
urogenital que da lugar a la vejiga, mientras que el conducto que es el punto de referencia más fijo en toda la estructura
de Wolff permanece en la región y da lugar a la uretra. El y que se analiza en una sección posterior. Los segmentos son
crecimiento adicional de la vejiga y la uretra mueve los orifi- los siguientes:
cios ureterales en sentido craneal, mientras que mueve los de
los conductos mesonéfricos en sentido caudal. Estudios 1. La porción ventral y pélvica forma la vejiga, parte de la
recientes apoyan este patrón de desarrollo, porque sugieren uretra en varones, y toda la uretra en mujeres. Esta parte
que el trígono se forma sobre todo del músculo liso de la recibe el uréter.
vejiga y, en menor medida, de los uréteres. La condensación 2. La parte uretral, o fálica, recibe los conductos mesoné-
de los mioblastos en la región entre las aperturas de los uré- frico y de Müller fusionados. Esto es parte de la uretra en
teres y los conductos mesonéfricos hacia la duodécima hombres y forma la quinta parte inferior de la vagina y el
semana de gestación da lugar al trígono, como una sola capa vestíbulo vaginal en mujeres.
muscular circular, y los músculos de los uréteres distales
cruzan la línea media para formar el pliegue interureteral Durante el tercer mes, la parte ventral del seno urogenital
(Oswald, et al., 2006). empieza a expandirse y forma un saco epitelial cuyo ápice
 22 CAPÍTULO 2

5 semanas 9 semanas
Seno urogenital

Uréter

Tubérculo
de Müller

12 semanas 6 meses

Uréter

Seno
urogenital Conducto
tubular mesonéfrico Próstata

Mesénquima en
etapa de diferenciación
Brotes
epiteliales
prostáticos

▲ Figura 2.4. Diferenciación de los senos urogenitales en hombres. En la semana 5, el tabique urorrectal que crece de
manera progresiva, separa el seno urogenital del recto. El primero, recibe el conducto mesonéfrico y la yema ureteral.
Retiene su estructura tubular hasta la semana 12, cuando el mesénquima circundante empieza a diferenciarse en las fibras
musculares alrededor de toda la estructura. La próstata se desarrolla como múltiples crecimientos epiteliales arriba y abajo
del conducto mesonéfrico. Durante el tercer mes, la parte ventral del seno urogenital se expande para formar la propia
vejiga; la parte pélvica sigue siendo estrecha y tubular, formando parte de la uretra. (Reproducida, con permiso,
de Tanagho E. A., Smith DR: Mechanisms of urinary continence. 1. Embryologic, anatomic, and pathologic considerations. J Urol
1969;100:640.)

termina en un uraco alargado y estrecho. La parte pélvica por la fusión de los pliegues uretrales en la superficie ventral
sigue siendo estrecha y tubular; forma toda la uretra en del tubérculo genital. En mujeres, los pliegues uretrales per-
mujeres y la parte supramontanal de la uretra prostática manecen separados y forman los labios menores. La uretra
en hombres. El mesodermo esplácnico que rodea la parte glandular en hombres está formada por la canalización de la
ventral y pélvica del seno urogenital empieza por diferen- placa uretral. En un principio, la vejiga se extiende hacia
ciarse en bandas entrelazadas de fibras de músculo liso y una arriba, al ombligo, donde se conecta con la alantoides, que se
capa externa de tejido conjuntivo fibroso. Hacia la semana 12, extiende hasta el cordón umbilical. Por lo general, la alantoi-
son reconocibles las capas características del uréter y la vejiga des está obliterada a nivel del ombligo hacia la semana 15.
(figura 2.4). Entonces la vejiga empieza a descender hacia la semana 18.
La parte del seno urogenital, caudal a la apertura del con- A medida que desciende, su ápice se estira y estrecha, y tira
ducto de Müller, forma el vestíbulo vaginal y contribuye a la de la ya obliterada alantoides, a la que ahora se le denomina
quinta parte inferior de la vagina en mujeres (figura 2.5). En uraco. Hacia la semana 20, la vejiga está bien separada del
hombres, forma la parte inframontanal de la uretra prostá- ombligo, y el uraco estirado se vuelve el ligamento umbilical
tica y la uretra membranosa. La uretra peneana está formada medio.
 EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO CAPÍTULO 2 23

Riñón

Seno
urogenital

Vejiga
y uretra

Vagina

Útero Himen

Conducto Parte Vestíbulo

de Müller Tubérculo infratubercular vaginal
fusionado de Müller del seno urogenital
Nódulo sinovaginal

9 semanas 12 semanas 15 semanas

▲ Figura 2.5. Diferenciación del seno urogenital y los conductos de Müller en el embrión femenino. A las 9 semanas, el
seno urogenital recibe los conductos de Müller fusionados en el tubérculo de Müller (nódulo sinovaginal), que cuenta con
gran cantidad de células. A medida que el seno urogenital distal al tubérculo de Müller se vuelve más ancho y superficial
(15 semanas), la uretra y el conducto de Müller fusionado tienen aperturas separadas. La parte distal del seno urogenital
forma el vestíbulo vaginal y la quinta parte inferior de la vagina (área sombreada), y esa parte arriba del tubérculo de
Müller forma la vejiga urinaria y toda la uretra femenina. Los conductos de Müller fusionados forman el útero y las cuatro
quintas partes superiores de la vagina. El himen se forma en la unión del nódulo sinovaginal y el seno urogenital.

PRÓSTATA encogiéndose de modo que al nacimiento, no muestran luz y

tienen el aspecto de pequeñas excrecencias epiteliales
La próstata se desarrolla como varias evaginaciones del epi- embrionarias pequeñas y sólidas. En contraste, los túbulos
telio uretral arriba y abajo de la entrada del conducto meso- del lóbulo posterior son menos cuantiosos pero más gran-
néfrico. Estas simples evaginaciones tubulares empiezan a des, con amplias ramificaciones. Estos túbulos, a medida que
desarrollarse en cinco grupos distintivos al final de la crecen, se extienden en sentido posterior al desarrollo de los
semana 11 y están completas hacia la semana 16 (etapa de lóbulos medio y lateral y forman el aspecto posterior de la
112 mm). Se ramifican y vuelven a ramificar, terminando en glándula, que puede caer en sentido rectal.
un complejo sistema de conductos que se unen a las células El desarrollo de la próstata se debe a la interacción com-
mesenquimatosas alrededor de este segmento del seno pleja entre el epitelio del seno urogenital y el mesénquima en
urogenital. Estas células mesenquimatosas empiezan a desa- presencia de andrógenos (revisado por Cunha, et al., 2004, y
rrollarse alrededor de los túbulos hacia la semana 16 y se Thomson, 2008). En una etapa temprana del desarrollo, los
vuelven más densas en la periferia para formar la cápsula receptores de andrógenos están tan sólo expresados en el me-
prostática. Hacia la semana 22, el estroma muscular se ha sénquima del seno urogenital. Bajo la influencia de los andró-
desarrollado considerablemente, y sigue aumentando de genos, el mesénquima induce la formación de brote epitelial,
manera progresiva hasta el nacimiento. regula el crecimiento y la ramificación de brote epitelial, pro-
A partir de los cinco grupos de brotes epiteliales, se for- mueve la diferenciación de epitelio secretor y especifica la
man con el tiempo cinco lóbulos: anterior, posterior, medio expresión diferencial de proteínas secretoras prostáticas.
y dos lóbulos laterales. Al principio, estos lóbulos están muy Varios miembros del factor de crecimiento de fibroblastos
separados, pero con el tiempo se unen, sin un tabique defi- (p. ej., fgf7 y fgf10) tienen un papel esencial en el desarro-
nido que los divida. Los túbulos de cada lóbulo no se entre- llo de la próstata, aunque al parecer no están regulados de
mezclan entre sí; sólo se acomodan uno al lado del otro. manera directa por andrógenos. Otros factores que intervie-
Los túbulos del lóbulo anterior empiezan a desarrollarse nen en la ramificación y la creación de patrones del conducto
de manera simultánea con los de los otros lóbulos. Aunque prostático son Hoxa10, Fut1 y Shh/Ptc. En contraste, otros
en las etapas iniciales, los túbulos del lóbulo anterior son factores como la activina A sirven para inhibir la ramificación
más grandes y muestran varias ramas, de manera gradual se de conductos, de modo que mantienen la homeostasis del
contraen y pierden la mayor parte de sus ramas. Continúan tejido y el crecimiento regulado de la próstata.
 24 CAPÍTULO 2

ANOMALÍAS DE LA UNIDAD VESICOURETRAL mesenterio gonadal conocido como mesorquio. Las células
del epitelio germinal crecen en el mesénquima subyacente y
Es raro que la cloaca no se subdivida y se produzca una cloaca forman masas tipo cordón. Éstas se organizan de manera
persistente. La subdivisión incompleta es más frecuente, lo que radial y convergen hacia el mesorquio, donde una parte
termina con fístulas rectovesical, rectouretral o rectovestibu- densa de la masa del blastema también está emergiendo
lar (por lo general con ano imperforado o atresia anal). como el primordio de la red testicular. Pronto se forma una
Si la vejiga no desciende o si lo hace de manera incom- red de hebras que es una continuación de los cordones tes-
pleta lleva a fístula vesicoumbilical (fístula uracal), quiste ticulares. Con el tiempo, se diferencian en los túbulos semi-
uracal o divertículo uracal, dependiendo de la etapa y el níferos en que se producen los espermatozoides. La red
grado de falla en el descenso. testicular se une con los componentes mesonéfricos que
El desarrollo de los primordios genitales en un área más forman los conductos genitales masculinos, como se analiza
caudal de lo normal puede llevar a la formación de los cuer- en una sección posterior (figura 2.6).
pos cavernosos en sentido apenas caudal a la salida del seno Si la gónada se desarrolla en un ovario, gana (al igual que
urogenital, y la ranura uretral se encuentra en su superficie el testículo) un mesenterio (mesovario) y se establece en una
dorsal. Este defecto produce epispadias completo o incom- posición más caudal. El blastema interno se diferencia en la
pleto, dependiendo de su grado. Un defecto más amplio novena semana en una corteza primaria debajo del epitelio
produce extrofia vesical. Si no se funden los pliegues uretra- germinal y una médula primaria lisa. Una masa celular com-
les, se producen varios grados de hipospadias. Este defecto, pacta sobresale de la médula en el mesovario y establece la red
debido a su mecanismo, nunca se extiende en sentido proxi- ovárica primitiva. A los tres o cuatro meses de edad, la masa
mal a la uretra bulbosa. Esto contrasta con el epispadias, que celular interna se convierte en ovogonias. Una nueva corteza
suele abarcar toda la uretra, hasta el meato interno. definida se forma a partir del epitelio germinal y del blastema
como cordones celulares distintivos (conductos de Pflüger), y
GÓNADAS también se forma una médula permanente. La corteza se
diferencia en folículos ováricos que contienen ovocitos.
La mayor parte de las estructuras que integran el aparato Aún falta por definir por completo el mecanismo molecu-
genital embrionario se han tomado de otros aparatos y siste- lar que regula la diferenciación en testículos y ovarios. En
mas, y su readaptación a la función genital es una fase secun- presencia de un cromosoma Y, sry (como se le conoce al
daria y más o menos tardía de su desarrollo. La diferenciación factor determinante de los testículos [tdf]) induce la regula-
temprana de estas estructuras es, por tanto, independiente ción hacia arriba de Sox 9 en la gónada sin diferenciación
del sexo. Más aún, cada embrión tiene, al principio, una (revisado por Sekido, 2010). Esto, a su vez, regula hacia arriba
morfología bisexual, y posee todas las estructuras necesarias la expresión de fgf9 y aumenta la síntesis de pgd2; ambas
para cualquier sexo. El desarrollo de un conjunto de primor- ayudan a mantener la expresión de Sox 9. Sox 9 dirige la dife-
dios sexuales y la involución gradual de los otros está deter- renciación celular en las células de Sertoli, al activar varios
minado por el sexo de la gónada. genes de flujo hacia abajo como Amh, Cbln4, FGF9 y Ptgds.
La gónada que no se ha diferenciado en el aspecto sexual En ausencia de un cromosoma y y sry, Rspo1 no se regula
es una estructura compuesta. Los posibles hombres y muje- hacia arriba en las gónadas sin diferenciación (revisado por
res están representados por elementos histológicos específi- Nef and Vassalli, 2009). Rspo1 es necesario para la expresión
cos (médula y corteza) que tiene papeles alternos en la de Wnt-4 y, en conjunto, activan β-catenina, que, a su vez,
gonadogénesis. La diferenciación normal incluye el predo- suprime la formación de los cordones testiculares al inhibir a
minio gradual de un componente. Sox 9 y fgf9. Una segunda ruta que requiere la regulación
Las glándulas sexuales primitivas adquieren su aspecto hacia arriba de Foxl2 también sirve para inhibir la actividad
durante las semanas 5 y 6, dentro de una región localizada de Sox 9 y fgf9, lo que contribuye al desarrollo del ovario.
del engrosamiento conocido como cresta urogenital (que
contiene los primordios nefrítico y genital). En la semana 6,
la gónada consta de un epitelio germinal superficial y un
▶ Descenso de las gónadas
blastema interno. La masa del blastema deriva sobre todo del
A. Testículo
crecimiento proliferativo hacia el interior del epitelio super- Además de su migración caudal temprana, el testículo deja
ficial, que proviene de manera laxa de su membrana basal. más adelante la cavidad abdominal y desciende en el escroto.
Durante la semana 7, la gónada empieza a tomar las carac- Hacia el tercer mes de vida fetal, el testículo está localizado
terísticas de un testículo o un ovario. La diferenciación del en sentido retroperitoneal, en la pelvis falsa. Una banda
ovario suele ocurrir un poco más tarde que la de un testículo. fibromuscular (el gubernáculo) se extiende desde el polo
Si la gónada se desarrolla en un testículo, la glándula inferior del testículo a través de las capas musculares en desa-
aumenta su tamaño y se acorta para formar un órgano más rrollo de la pared abdominal anterior para terminar en el
compacto mientras que alcanza una ubicación más caudal. tejido subcutáneo de la inflamación escrotal. El gubernáculo
Su unión más amplia al mesonefros se convierte en un también tiene otras hebras subsidarias que se extienden a
 EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO CAPÍTULO 2 25

regiones adyacentes. Justo abajo del polo inferior del tes- conducto da lugar a la yema ureteral cerca de su extremo cau-
tículo, el peritoneo se hernia como un divertículo a lo largo dal. La yema ureteral crece en sentido craneal y se une al tejido
del aspecto anterior del gubernáculo, con el tiempo alcanza metanéfrico. La parte de cada conducto mesonéfrico caudal al
el saco escrotal a través de los músculos abdominales ante- origen de la yema ureteral se absorbe en la pared del seno
riores (el proceso vaginal). El testículo permanece en el urogenital primitivo, de modo que el conducto mesonéfrico y
extremo abdominal del conducto inguinal hasta el séptimo el uréter se abren de manera independiente. Esto se logra en la
mes. Luego atraviesa el conducto inguinal debajo del proceso etapa de 15 mm (semana 7). Durante este periodo, que em-
vaginal (pero invaginado en éste). Por lo general, alcanza el pieza en la etapa de 10 mm, empiezan a desarrollarse los
saco escrotal al final del octavo mes. conductos de Müller. Alcanzan el seno urogenital en una
etapa más o menos tardía, en la etapa de 30 mm (semana 9);
B. Ovario sus extremos ciegos, fusionados en parte, producen la eleva-
Además de realizar un descenso interno temprano, el ovario ción denominada tubérculo de Müller. Este es el punto más
se une a través del gubernáculo a los tejidos del pliegue geni- constante y confiable de referencia en todo el sistema.
tal y luego se une al conducto uterovaginal en desarrollo en Si la gónada empieza a desarrollarse en un testículo (etapa
su unión con las trompas de Falopio. Esta parte del guber- de 17 mm, semana 7), el conducto de Wolff empieza a dife-
náculo entre el ovario y el útero se vuelve el ligamento ová- renciarse en el sistema de conductos masculino, formando el
rico; la parte entre el útero y los labios mayores se vuelve el epidídimo, el conducto deferente, las vesículas seminales y
ligamento redondo del útero. Estos ligamentos evitan el des- los conductos eyaculadores. En este momento, el conducto
censo extraabdominal, y el ovario entra en la pelvis verda- de Müller avanza hacia su unión con el seno urogenital y
dera. Con el tiempo, cae posterior a las trompas de Falopio empieza de inmediato a degenerar. Sólo persisten los extre-
en la superficie superior del mesenterio urogenital, que ha mos superior e inferior, el primero como el apéndice testicu-
descendido con el ovario y ahora forma el ligamento ancho. lar y el último como parte del utrículo prostático.
Se forma un pequeño proceso vaginal y atraviesa la inflama- Si la gónada empieza a diferenciarse en un ovario (etapa
ción labial, pero suele obliterarse a término. de 22 mm, semana 8), el sistema de conductos de Müller
forma las trompas de Falopio, el útero y la mayor parte de la
ANOMALÍAS GONADALES vagina. Los conductos de Wolff, aparte de su contribución al
seno urogenital, siguen siendo rudimentarios.
A la falta de desarrollo de las gónadas se le denomina agenesia
gonadal. El desarrollo incompleto con detención en una SISTEMA DE CONDUCTOS MASCULINOS
cierta fase es la hipogenesia. Las gónadas supernumerarias
resultan muy escasas. La anomalía más común incluye el des- ▶ Epidídimo
censo de las gónadas, sobre todo el testículo. A la retención del Debido a la proximidad entre las gónadas en etapa de diferen-
testículo en el abdomen o la detención de su descenso en cual- ciación y el conducto nefrítico, algunos de los conductos
quier punto de su ruta natural se le denomina criptorquídea, mesonéfricos se retienen como conductillos eferentes, y sus
que puede ser unilateral o bilateral. Si el testículo no sigue a la luces se vuelven continuas con los de la red testicular. Estos
principal estructura gubernacular sino que sigue a una de sus conductos, junto con la parte del conducto mesonéfrico en
hebras subsidiarias, termina en una posición anormal, lo que que se vacían, forman el epidídimo. Cada conductillo enros-
produce un testículo ectópico unilateral. cado forma una masa cónica conocida como lobulillo del
Si no se produce la unión entre la red testicular y el meso- epidídimo. El extremo craneal del conducto mesonéfrico se
nefros, un testículo se separa de los conductos genitales vuelve muy contorneado, completando la formación del epidí-
masculinos (el epidídimo) y se produce azoospermia. dimo. Este es un ejemplo de inclusión directa de una estruc-
tura nefrítica en el aparato genital. Otros túbulos mesonéfricos
SISTEMA DE CONDUCTOS GENITALES adicionales, cefálicos y caudales a los que se incluyeron en la
formación del epidídimo, permanecen como estructuras rudi-
A lo largo de las gónadas que no se han diferenciado hay, en mentarias: el apéndice del epidídimo y el paradídimo.
una etapa temprana de la vida embrionaria, dos conductos
diferentes pero muy relacionados. Uno es, en esencia, nefrí-
tico (conducto de Wolff), pero también sirve como un con-
▶ Conducto deferente, vesículas
ducto genital si el embrión se desarrolla en un varón. El otro
seminales y conductos eyaculadores
(conducto de Müller) es, sobre todo, una estructura genital El conducto mesonéfrico, caudal a la parte que forma el epi-
desde el principio. dídimo, da lugar al conducto deferente. Poco antes de que
Ambos conductos crecen en sentido caudal para unirse al este conducto se una a la uretra (seno urogenital), se desa-
seno urogenital primitivo. El conducto de Wolff (conocido rrolla una dilatación localizada (ampolla), y la estructura
como el conducto pronéfrico en la etapa de 4 mm) se une a la sacular contorneada que forma la vesícula seminal se eva-
parte ventral de la cloaca, que da lugar al seno urogenital. Este gina de su pared. El conducto mesonéfrico entre el origen de
 26 CAPÍTULO 2

la vesícula seminal y la uretra forma el conducto eyaculador. con el nódulo sinovaginal. El resto de la vagina y el útero se
Ahora todo el conducto mesonéfrico alcanza su caracterís- forman del tercio inferior (fusionado) de los conductos de
tica inversión de grosor en músculo liso, con una luz estre- Müller. Las trompas de Falopio (oviductos) son las dos terce-
cha en toda su longitud. ras partes cefálicas de los conductos de Müller (figura 2.6).
Arriba y abajo del punto de entrada del conducto meso-
néfrico en la uretra, varias evaginaciones del epitelio uretral ANOMALÍAS DEL SISTEMA
marcan el principio del desarrollo de la próstata. Mientras DE CONDUCTOS GONADALES
estos brotes epiteliales crecen, se unen a las fibras muscula-
res en desarrollo alrededor del seno urogenital, y algunas de Es posible que la red testicular y los conductillos eferentes no
estas fibras se entremezclan en los túbulos que se ramifican en logren unirse y, si lo hacen de manera bilateral, se causa azo-
la próstata en crecimiento y se incorporan a ella, formando ospermia y esterilidad. Si los conductos de Müller no se
su estroma muscular (figura 2.4). unen o no se fusionan por completo, pueden producirse
varios grados de duplicación en los conductos genitales. La
SISTEMA DE CONDUCTOS FEMENINOS ausencia congénita de una o ambas trompas de Falopio o
del útero o la vagina se presentan en muy pocas ocasiones.
Los conductos de Müller, que es un sistema en pares, se ven La interrupción del desarrollo del segmento infratubercu-
a lo largo del conducto mesonéfrico. No se sabe si surgen de lar del seno urogenital lleva a su persistencia, y la uretra y la
manera directa de los conductos mesonéfricos o por se- vagina tienen un conducto común hacia el exterior (seno
parado, como una invaginación del epitelio celómico en el urogenital).
parénquima, lateral a la extremidad craneal del conducto
mesonéfrico, pero la primera teoría es la más favorecida. El ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS
conducto de Müller se desarrolla y corre en sentido late-
ral al conducto mesonéfrico. Su apertura en la cavidad celó- Durante la octava semana, empieza a ocurrir la diferencia-
mica persiste como el ostium peritoneal de la trompa de ción sexual. Sin embargo, sólo hasta tres meses después el
Falopio (más adelante desarrolla franjas). El otro extremo desarrollo progresivo de los órganos genitales externos
crece en sentido caudal, como una punta sólida, y luego se alcanza características que pueden reconocerse como distin-
cruza frente al conducto mesonéfrico, en la extremidad cau- tivos de un hombre o una mujer. Durante la etapa de indi-
dal del mesonefros. Continúa su crecimiento en dirección ferenciación del desarrollo sexual, aparecen tres pequeñas
caudomedial hasta que se une y se fusiona con el conducto de protuberancias en el aspecto externo de la membrana cloacal.
Müller del lado opuesto. Al principio, la fusión es parcial, Al frente, se encuentra el tubérculo genital, y en otro lado de
de modo que es un tabique temporal entre las dos luces. Este la membrana se encuentran las inflamaciones genitales.
último desaparece, dejando una cavidad que forma el con- Con el rompimiento de la membrana urogenital (etapa de
ducto uterovaginal. La posible luz del conducto vaginal 17 mm, semana 7), este seno urogenital primitivo alcanza una
contiene una abundante cantidad de células. La punta sólida apertura separada debajo de la superficie del tubérculo genital.
de este cordón empuja el epitelio del seno urogenital hacia
fuera, donde se vuelve el tubérculo de Müller (etapa de 33 mm, ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS EXTERNOS
semana 9). Los conductos de Müller en realidad se funden
en la etapa de 63 mm (semana 13), formando el nódulo La apertura del seno urogenital se extiende en el aspecto
sinovaginal, que recibe una contribución limitada del seno ventral del tubérculo genital como la ranura uretral. El orifi-
urogenital. (Esta contribución forma la quinta parte inferior cio urogenital primitivo y la ranura uretral están unidos a
de la vagina.) ambos lados del pliegue uretral. El tubérculo genital se alarga
El seno urogenital, distal al tubérculo de Müller, al prin- para formar el falo. Los cuerpos cavernosos están indicados
cipio estrecho y profundo, se acorta, se ensancha y abre para en la séptima semana como columnas mesenquimatosas en
formar el piso de la hendidura pudenda o vulvar. Esto da pares dentro del tallo del pene. Hacia la décima semana, los
lugar a aperturas separadas de la vagina y la uretra y también pliegues uretrales empiezan a fundirse a partir del orificio
lleva el orificio vaginal a su parte final más cercana a la del seno urogenital hacia la punta del falo. En la semana 14,
superficie. Al mismo tiempo, la longitud del segmento vagi- la fusión está completa y produce la formación de la uretra
nal aumenta de manera apreciable. El vestíbulo vaginal peneana. El cuerpo esponjoso se produce a partir de la dife-
deriva del segmento infratubercular del seno urogenital (en renciación de las masas mesenquimatosas alrededor de la
hombres, el mismo segmento forma la parte inframontanal uretra peneana formada.
de la uretra prostática y la uretra membranosa). Los labios El glande se define mediante el desarrollo de un surco
menores se forman a partir de los pliegues uretrales (en coronario circular alrededor de la parte distal del falo. La
hombres, forman la uretra pendulosa). El himen es un rema- ranura uretral y los pliegues que se fusionan no se extienden
nente del tubérculo de Müller. La quinta parte inferior de la más allá del surco coronario. La uretra glandular se desarro-
vagina deriva de la parte del seno urogenital que se combina lla como resultado de la canalización de un cordón epitelial
 EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO CAPÍTULO 2 27

Conductos mesonéfricos

Gónada sin diferenciación Sin diferenciación

(8 semanas)

Conductos de Müller

Hombre Mujer

Testículo
primitivo Seno
urogenital

Ovario
primitivo

Conducto
de Müller
Brotes para fusionado
la formación
de vesículas
seminales Conductos
(10 semanas) mesonéfricos
en degeneración
Tubérculo
de Müller Nódulo sinovaginal

Vesículas
seminales

Conducto
Trompa de Falopio
eyaculador

Próstata Ovario

Conducto Útero
deferente

Vagina
Epidídimo Al nacer
Testículo
Gubernáculo

▲ Figura 2.6. Transformación del aparato genital sin diferenciación en los aparatos masculino y femenino definitivos.
 28 CAPÍTULO 2

ectodérmico que crece a través del glande. Esta canalización Costantini F, Shakya R: GDNF/Ret signaling and the development
alcanza el extremo distal de la uretra peneana ya formada y of the kidney. Bioessays 2006; 28(2):117-127.
se comunica con éste. Durante el tercer mes, un pliegue de Cunha GR et al.: Hormonal, cellular, and molecular regulation of
piel en la base del glande empieza a crecer en sentido distal normal and neoplastic prostatic development. J Steroid Biochem
y, dos meses después, rodea el glande. Esto forma el prepu- Mol Biol 2004; 92(4):221-236.
cio. Entre tanto, la inflamación genital se desplaza en sentido Fine RN: Diagnosis and treatment of fetal urinary tract abnormali-
caudal y es reconocible como inflamación escrotal. Se unen, ties. J Pediatr 1992; 121:333.
fusionan y dan lugar a la formación del escroto, con dos FitzGerald MJT: Human Embryology: A Regional Approach.
compartimientos separados en parte por un tabique medio y Harper & Row, London, 1978.
un rafé medio, lo que indica su línea de fusión. Gilbert SG: Pictorial Human Embryology. University of Washing-
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Clin North Am 1978; 5:3.
Hasta la semana 8, el aspecto de los órganos genitales externos Michos O: Kidney development: From ureteric bud formation to
femeninos se parece mucho al de los masculinos, con excep- branching morphogenesis. Curr Opin Genet Dev 2009; 19:
ción de que la ranura uretral es más corta. El tubérculo genital, 484-490.
que se dobla en sentido caudal y se retrasa en desarrollo, se Mcinnes RR, Michaud JL: Plumbing in the embryo: Development
vuelve el clítoris. Al igual que en los hombres (aunque en defects of the urinary tracts. Clin Genet 2009; 75:307-317.
menor escala), las columnas mesenquimatosas se diferencian Nef S, Vassalli JD: Complementary pathways in mammalian female
en los cuerpos cavernosos, y un surco coronario identifica el sex determination. J Biol 2009; 8:74.
glande del clítoris. La parte más caudal del seno urogenital se Nyengaard JR, Bendtsen TF: Glomerular number and size in rela-
acorta y engrosa, formando el vestíbulo vaginal. El pliegue tion to age, kidney weight, and body surface in normal man. Anat
uretral no se funde sino que permanece separado en los labios Rec 1992; 232(2):194-201.
menores. La inflamación genital se une frente al ano, for- Oswald J et al.: Reevaluation of the fetal muscle development of the
mando la comisura posterior, mientras las inflamaciones vesical trigone. J Urol 2006; 176(3):1166-1170.
como un todo se agrandan y permanecen separadas en cual- Reddy PP, Mandell J: Prenatal diagnosis: Therapeutic implications.
quier lado del vestíbulo y forman los labios mayores. Urol Clin North Am 1998; 25:171.
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En muy contadas ocasiones se presenta la ausencia o la Stephens FD: Embryopathy of malformations. J Urol 1982; 127:13.
duplicación del pene o el clítoris. Con más frecuencia, el Stephens FD: Congenital Malformations of the Urinary Tract.
pene alcanza un tamaño rudimentario o el clítoris muestra Praeger, New York, 1983.
hipertrofia. Estas anomalías pueden verse solas o, con alguna Tanagho EA: Embryologic development of the urinary tract. In: Ball
frecuencia, junto con seudohermafroditismo. El pene oculto TP (ed) AUA Update Series. American Urological Association,
y la transposición del pene y el escroto son anormalidades Philadelphia, 1982.
muy ocasionales. Tanagho EA: Developmental anatomy and urogenital abnormalities.
Si los pliegues uretrales no se fusionan, o si lo hacen de In: Raz S (ed) Female Urology. 2nd ed. Saunders, Philadelphia,
1986.
manera incompleta, se produce hipospadias (consúltese el
análisis anterior). El desarrollo del pene también es anómalo Thomson AA: Mesenchymal mechanisms in prostate organogene-
sis. Differentiation 2008; 76(6):587-598.
en casos de epispadias y extrofia (consúltese la exposición
ya presentada). Vaughan ED Jr, Middleton GW: Pertinent genitourinary embryo-
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