INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS médica:
Nombre:
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA
SUJECIÓN GENTIL
Número de Seguridad Social
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA,
ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004- Edad:
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES DE LA 10.1.1.1 A LA
10.1.1.4 Y AL PROCEDIMIENTO 2660-003-056
Fecha:
Servicio: Cama no.:
El que suscribe __________________________________________________________
Nombre del paciente, tutor o persona responsable
Expreso mi libre voluntad para autorizar la sujeción gentil señalada en este documento después de que he sido
debidamente informado(a) de manera completa, sobre la enfermedad y estado actual de mi familiar, la cual se
realizó de forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo informándome sobre los posibles riesgos,
complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios de este procedimiento.
Entiendo que la condición clínica actual de mi paciente requiere limitar su movilidad debido al riesgo de caídas y
lesiones y que dicha sujeción será retirada cuando este disminuya y su condición clínica lo permita.
Por lo anterior, declaro e informo que ACEPTO con pleno conocimiento, sin presión alguna y con toda libertad
haciendo uso de los derechos generales del paciente, el empleo de sujeción gentil y otorgo mi CONSENTIMIENTO
INFORMADO Y AUTORIZO al personal de este hospital, para que realicen los procedimientos necesarios, entendiendo
que los mismos van siempre encaminados éticamente a la protección y mejoramiento de la salud.
Diagnóstico:
RIESGOS INHERENTES: lesiones dérmicas, isquemia de la extremidad sujeta, afección a nervios periféricos.
BENEFICIOS: prevención de caídas y lesiones.
ALTERNATIVAS: sedación y/o intubación solo cuando este indicado
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo
persona legalmente responsable
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Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
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