CASO CLINICO-
I.DATOS DE FILIACI~N
Nombre :Miguel
Sexo :Masculino
N° de Hermanos : 3(mayor-21,19-
Lugar de Nacimiento 13) Lima
Estado Civil : Soltero
Grado de lnstrucci6n : Secundaria Completa
Fecha de Evaluaci~n : Julio del 2007
Tiempo de Tratamiento : 10 meses
lnformantes : El paciente y los padres(regulares informantes).
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de +/- 3 Inicio : insidioso
Enfermedad afos. Curso : Progresivo
Sintomas y Signos principales:
Irritabilidad
- Aislamiento social
Evitaci6n del contacto fisico
- Obsesi~n por el orden, lo nuevo y la limpieza
- Conductas ritualisticas en relaci~n a sus ideas obsesivas: lavar botellas,
golpear botellas en la pared, ver determinados programas, seleccionar monedas
y billetes nuevos, chupar la cabeza de su hermano menor, comprar peri6dicos y
guardarlos sin leer porno maltratarlos.
MOTIVO DE CONSULTA
La madre refiere" Lo traemos porque ya no sabemos que hacer , postula, postula y
postula y no ingresa a la Villarreal...s61o quiere estudiar ahi, van 3 anos que lo intenta y
nada...ya todos sus primos han ingresado y cuando preguntan por Miguelito ...nada...es
que no quiere estudiar sus libros de la ceprevi est~n nuevos, ni los repasa y nadie puede
tocarlos. Lo otro es que ha estado teniendo algunas conductas raras como estar
agarrando mi nuca, chap~ndole la cabeza a su hermano menor, se irritaba si su hermano
salia a la calle , golpeaba botellas en la pared....".
Su padre cementa "No solo eso... cuando ayuda en la tienda los clientes le gritan porque
se demora en dar el vuelto, se pone a seleccionar las monedas y se queda con las
nuevas.... lava las botellas de gaseosa o cerveza y sol o quiere estar con su mama,
tampoco nos dice mama o pap~ sino sefiores padres...esto tal vez porque se cri~ con mi
mam~ hasta los 10 afros...pero lo quemas me fastidia es que no tiene amigos, no sale de
la casa y claro esta no ingresa a la universidad y ya tiene 21 afos....es como si todo
tuviera que estar perfecta para el y pierde tiempo en tonterias".
Miguel refiere: "Es cierto que selecciono el dinero, lo hago porque tal vez la moneda
del
92 caduquen, lavo las botellas porque asi no hay moscas... y es cierto solo
quiero postular a la Villarreal porque se necesita menos puntaje....adem~s no tengo
amigos porque siempre fui solitario... creo que no ingreso porque soto respondo las que
se y las leo una y otra vez para asegurarme que hice lo correcto...pero yo no estoy
loco...me entiende... no estoy loco".
OBSERVACIN DURANTE LAS
ENTREVISTAS
Paciente de apariencia fisica normal y aspecto alifado. Frente a la situaci~n de
evaluaci~n se muestra ansioso, receloso, poco comunicativo y con estado de animo
acorde a lo que narra. Lenguaje fluido y tono de voz alto. Llama la atencin sus
constantes correcciones a las narraciones de la madre, la evitaci~n del contacto visual
y la dependencia emocional de la madre aunque lo niegue.
Miguel refiere: "estoy aqui porque siento que mi vida no esta bien, me llevaron a salud
mental pero me altere porque el medico cree que estoy loco ... me dijeron que
habia psicologia y por eso estoy aqui...yo quiero ingresar ala universidad, tener amigos...
antes me veia un psic61ogo en la policia pero no me ayudo en nada, venia y me dejaba
solo en el consultorio, regresaba me hablaba 10 minutos y chau
-•
Asiste a consulta durante 6 meses seguidos (1 vez por semana). Con
cambios significativos en su conducta y desarrollo social. Desde enero ( 1
al mes) . En
~
2 veces
mayo del presente se hace la derivaci6n al C.S.
Mexico.
111. ANTECEDENTES
PERSONALES PERINATALES Y
NATALES
La madre refiere que Miguel fue un bebe esperado y planificado, llevo todos sus
controles
perinatales y cuidados en la alimentaci~n. Naci~ a t~rmino con presentaci~n ceflica
y reacci~n de llanto inmediata. Recibi~ las inmunizaciones completas y controles de
crecimiento completos.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Control de :4meses Primeros pasos : 1a0
cuello
: 9 meses Habla : 2 arios "pap~
Control de torax
TEMPERAMENTO Y CAR~CTER
La madre refiere" de nifio era d~cil, nosotros lo veiamos en vacaciones...pues
Sus abuelos paternos lo criaron por la transferencia de mi esposo al cuartel de
Moquegua, pensamos que era lo mejor...lo veiamos siempre obediente, ordenado y
muy sumiso". Ahora se irrita, si algo no le parece discute, hace lo que el quiere y
cambia bruscamente de estado de animo...encima no deja que lo abracemos".
ESCOLARtDAD
Inicial: A los 4 afos no quiere ir al colegio, llora mucho y lo tienen que retirar...no
queria estar con otros nifos. A los 5 afos realiza inicial sin problemas, teniendo buenas
calificaciones y adapt~ndose a su grupo de pares.
Primaria
1-2° grado lo realiza en el C.E.P "Buen Pastor'', su desarrollo es normal, tiene amigos
y
es participative, siempre con buenas calificaciones.
3-6° lo trasladan al C.P "San Columbano", su rendimiento escolar sigue siendo
bueno, pero se vuelve poco participative y no tiene amigos.
Su padre refiere: "Cuando regresamos a Lima, Ricardo su hermano menor fue
matriculado al mismo colegio y nos cont~: "que sus amiguitos le peg aban, le quitaban
la lonchera y se burlaban de ~l".
Secundaria:
Lo realiza en el colegio de la policia "Horacio Patino", su rendimiento escolar sigue
siendo bueno, se aisla aun mas de los chicos y la situaci~n de conducta Bulling se
repite...sin poderse manejar o controlar.
"Yo solo me dedicaba a estudiar, no queria hacer amigos...para que si me trataban
mal".
Problemas mientras creci~:
A partir de los 2 afos hasta los 13 se queda a vivir con abuelos pateros, debido
a que la familia nuclear se traslada a Moquegua por transferencia laboral del
padre.
De 2- 10 afos duerme en el mismo cuarto que la abuelita. Ese afo retorna la
familia nuclear, pero ~l se niega a vivir con ellos, motivo por el cual a pesar de
vivir en la misma casa, ~l opta por cambiarse al cuarto de su tia por 3 af0s.
Durante la crianza de los abuelos siempre le dieron lo que pedia y se acostumbro
a tener colecciones de transformes originales, de CDs originales ...todo de marca.
Los mismos que no usa y los conserva nuevos, para no gastarlos.
A los 14 afos acepta vivir en el piso de sus padres, pero evita la cercania de
ellos afectiva y los llama como "Seriores padres".
Parte de su primaria y toda la secundaria fue victima de conducta
bulling. No tiene amigos por su casa ni en la escuela.
Padre asiste a reuniones con sus amigos todos los s~bados y escucha una y otra
vez las rifias con su madre.
Es asaltado 2 veces cuando regresaba de la academia de ingles, motivo por el
cual ya no quiere salir de su casa.
Postula 3 veces a la universidad Villarreal y no ingresa, siendo victima de
comparaciones con sus primos, por parte de sus padres.
Rasgos de personalidad
previa
Siempre fue un nifo callado que se aislaba de los dem~s (desde 3° grado primaria).
Sus juguetes siempre estaban nuevos porque no jugaba con ellos, los
cuidaba al extremo para que no se malogren y no se desgasten.
Coleccionaba obsesivamente juguetes, revistas, cds, peri6dicos y libros ...que no
leia y no dejaba que nadie toque o use.
- " Soy diferente, a veces hago cosas por el orden pero no estoy loco, yo quisiera tener
amigos pero no puedo....el psiquiatra no me dejo hablar y me juzgo...igual que el
otro psic61ogo ....pero no me ayudaron, no me dieron la oportunidad de hablar".
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Separaci~n temprana del n~cleo familiar.
- Victima de conducta bulling durante 9 afos.
- Aislamiento social progresivo hasta llegar casi a la inhabilidad social.
Desarrollo de conductas ritualistas desde los 8 aos y que fueron acrecent~ndose
en frecuencia con los afos. Llegando a tener conductas no adecuadas desde los
18 afos que fracasa en su intento de ingresar a la universidad.
- Tratamiento psicol6gico 2006, durante 1 afio en el hospital de policias por conductas
inadecuadas.
- Asiste a Salud Mental (julio 2007) pero Madre no se deja explicar con medico
Psiquiatra, ocasionando, la no atenci~n adecuada del paciente. Diagnostico cado:
F20.
- Se realiza su evaluaci~n Psicol~gica --Vocacional (julio - agosto 2007). DX.
Trastomo Obsesivo Compulsivo-PID F20. (se vuelve a derivar a Salud Mental
pues necesario Tto Farmacol~gico).
- Se niega a asistir a salud Mental -- Inicia tratamiento Psiquiatrico en el Hospital de
Policias. ..(se le convence para que acepte
medicacin).
- Se deriva a C.S. M~xico para atenci~n psicologica. Mayo 2008.
Hermano de 18 afos es tratado por anorexia y obsesi~n por comer sano, es derivado
tambi~n a salud mental.
Padre consume cerveza 24 veces af mes.
Madre con rasgos obsesivos por el orden, ahorro y la
limpieza.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre 46. Limefio, oficial en retiro de la PNP, comunicativo, energicoy mas cercano a
sus dos menores hijos.... "Siempre me ha gustado la puntualidad y el orden, se que a
veces he sido duro con Miguel pero yo no sabia que hacer con ~l y sus conductas raras
me desesperaban"... "Si mi hijo no me importara no estaria aca.... y en otros lugares ....
pero creo que su mam no lo ayuda a ser independiente...y luego se amarga con ~l".
Madre 42. Limeia, sec. Completa, comunicativa, poco afectiva, sobreprotectora , con
rasgos obsesivos por el orden, ahoro y la limpieza.Desde el Traslado de su esposo a
Moquegua se dedico al hogar. Actualmente tiene una bodega que atiende todo el dia con
ayuda de Miguel.
"Mi esposa fue quien le ensefio a lavar las botellas por las moscas...y a ahorrar...si
vamos al mercado compra en un puesto papas y luego va a otro puesto a pesarlos de
nuevo...si compra una bolsa de caramelos cuenta uno por uno.... ".
"Yo hago eso porque la situaci~n es dificil y debemos valorar nuestro trabajo".
Ricardo 18: Limefo, poco comunicativo, responsable. Ha perdido 25 kilos en 4 meses
y la tendencia es a que siga bajando. (mide 165 y pesa 54 kilos, a mayo llega con 56
kilos y consigue ingresar a la Villarreal) Come en casa de los abuelos porque su mam
sirve el almuerzo a las 4 de la tarde y cenan a las 12 de la noche.
Paciente que es atendido en dic y derivado a salud mental por anorexia. Tratamiento
medico en hospital de policias por parasitos ..
Jose Luis 13: Limefo, alegre, comunicativo y carifoso. Padres tienen miedo que inicie
problemas de conducta como sus hermanos.
Examen Mental
Paciente con alifio personal y contextura gruesa. Poco comunicativo, evita el
contacto visual (durante las 2 primeras sesiones), presenta conductas ritualistas:
Movimientos de manos. Al inicio calla y mantiente subordinaci~n frente a la madre
, asi ella este equivocada, poco a poco se reafirma y da su version. Se refiere a sus
padre en terceras personas.
Lenguaje: finalistico,
coherente.
Percepci6n: Niega
alucinaciones.
Pensamiento: Niega delusiones, menciona en forma ordenada ideas sobre su vida y
la familia. Hay presencia de pensamiento obsesivo.
Orientaci~n: orientado en tiempo, lugar y
persona.
IV:DfAGNOSTlCO Y CODIGOS SEGUN CIE 10-
OMS
Trastomo Obsesivo Compulsive:
F42. Secuela de agresiones: Y871
Soporte familiar inadecuado:
Z632
Presiones inapropiadas de los padres y otras anormalidades en la crianza:
Z626
VI: INTERVENCIONES Y CUIDADOS/ PARTICIPACI~N DEL
EQUIPO TRATAMIENTO
• Factores protectores: Voluntad del paciente de recuperarse. Familia que
se quiere involucrar en el tratamiento. Contarcon los recursos economicos
para iniciar y terminar tto farmacologico.
• Factores de riesgo: Inestabilidad emocional del paciente y su posible negacion
a seguir tratamiento. Negacion de la familia a seguir terapia familiar.
> Farmacologico ( Hospital de policias)
> Se dio charlas preventivas de habilidades sociales al paciente. Asi como
la sensibilizaci~n y toma de conciencia en los padres sobre la posibilidad
de Miguel desarrollar esquizofrenia y la necesidad prioritaria de contar
con su apoyo emocional y economico.
> Terapia Individual: reduccion de la ansiedad- Terapia racional
Emotiva
(reestructuracion cognitiva y modificacion de pensamientos y
actitudes)•
Entrenamiento en Habilidades Sociales (repertorio conductual adecuado a
traves de programaci~n de actividades que le permitan
reinsertarse socialmente y potencializar capacidades).
Terapia Familiar: Se deriva a consultorio de la San Marcos. -COPSI. ( no asisten y
se atiende a los padres en el centro de salud).
Logros:
> Paciente disminuye conductas inadecuadas.
> Participa de taller de habilidades sociales con 4 jovenes.
> Paciente inicia y termina estudios de computacin 6 meses.
> Inicia estudios de Ingles en la san Marcos.
> Inicia su socializaci6n y establece amistad con 4 personas.
> Asiste a ciclo verano- academia Aduni.
► lngresa a la Universidad Federico Villarreal --Contabilidad.
> Se desprende de su colecci~n de juguetes y se la da a su hermano menor.
► Familia empieza a compartir actividades juntos: almuerzos y paseos de fin
de
semana. Practican a diario expresi~n de
afecto.
► Paciente que cumple con medicaci6n parcialmente (clonazepan ½ tableta
por
las noches )
• Acciones en el centro de salud: Se recibe derivaci6n de Salud
Mental.
Se atiende en psicologia y servicio social (para historia familiar).
• Se deriva a CS M~xico u Hospital de la Policia para continuar
con
Tratamiento- Seguimiento (atencin desde enero 1 vez al mes).
