SISTEMA NACIONAL DE SEGURIDAD PUBLICA NUMERO DE REFERENCIA

1 5 G N 0 1 0 4 5 2 0 0 6 2 0 2 4 1 8 2 7
EDO INST GOB MPIO D D MM A A A A H H MM

NUMERO DE FOLIO ASIGNADO POR EL SISTEMA

INFORME POLICIAL HOMOLOGADO (IPH 2019)

HECHO PROBABLEMENTE DELICTIVO

SECCIÓN 1. PUESTA A DISPOCICIÓN

Apartado 1.1 Fecha y Hora de la Puesta a Dispocición

Fecha: 2 0 0 6 2 0 2 4 Hora: 1 8 : 2 (24 horas)

D D M M A A A A H H M M

Señale con una X el o los anexos entregados e indique la cantidad de cada uno de ellos (solo entregue los anexos utilizados).

anexo A) Detencion (es) anexo E) Entrevistas

anexoB) Informe del uso de la Fuerza anexo F)

Entrega - Recepción del lugar de Intervención

anexo C) Inspeccion del Vehículo X anexo G) Continuación de la narrativa de los hechos y/o
entrevista
anexo D) Inventario de Objetos Otros: No se entregan Anexos

Señale con una X el tipo de

SI x Fotografias x Audios
documentación
¿Anexa documentacion
Videos Certificados medicos
complementaria?
cadena de custodia y
NO Otra: ¿Cual? inventario de gruas

Datos de quien realiza la Puesta a Dispocición

Primer apellido: RAMOS
Segundo apellido: GARCIA
Nombre(s): MIGUEL ANGEL
Adscripción: GUARDIA NACIONAL "ESTACION SAN AGUSTIN"
Cargo/grado: GUARDIA

Firma:
Fiscal / Autoridad que recibe la Puesta a Dispocición
Primer apellido:
Segundo apellido:
Nombre(s):
Fiscalía / Autoridad:
Adscripción:

Cargo:
Firma:
 Sello de la Institucion / Autoridad que recibe el formato IPH

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SECCIÓN 2. PRIMER RESPONDIENTE
Apartado 2.1 Datos de Identificación

RAMOS GARCIA MIGUEL ANGEL

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Seleccione con una X la Institución a la que petenece, asi como la entidad federativa o municipio de adscripción

Policía Ministerial:

X Guardia Nacional Policía Mando Unico:

Policía Federal Ministerial Policía Estatal:

Policía Municipal:

Otra Autoridad:

¿Cúal es su Grado ó Cargo? GUARDIA

¿En que unidad arribo al lugar de la Intervención? CARRO RADIO PATRULLA NUM. ECO. 21680 No aplica

¿Arribó más de un elemento al lugar de la Intervención? SI X ¿Cuantos? 0 0 1 [001, 002, …., 010, ….] NO

SECCIÓN 3. CONOCIMIENTO DEL HECHO Y SEGUIMIENTO DE LA ACTUACIÓN DE LA AUTORIDAD

Apartado 3.1 Conocimiento del hecho por el primer respondiente
¿Cómo se entero del hecho?

Denuncia X Flagrancia Localización Mandamiento Judicial

Llamada de Emergencia Descubrimiento Aportación

Apartado 3.2 Seguimiento de la actuación de la Autoridad

Indique la fecha y hora en cada recuadro.

Conocimiento del hecho Arribo al lugar

Fecha: 2 0 0 6 2 0 2 4 Fecha: 2 0 0 6 2 0 2 4
D D M M A A A A D D M M A A A A
<
Hora: 1 1 : 3 0 (24 horas) Hora: 1 2 : 0 0 (24 horas)
H H M M H H M M

SECCIÓN 4. LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado 4.1 Ubicación geográfica

Calle / Tramo Carretero: CARRETERA FEDERAL MEXICO - QUERETARO, KILOMETRO 093+100 DIRECCION CIUDAD DE MEXICO NUM. DE VIA 1720, NUM. RUTA 57D

Numero Exterior: MZ. 004 Numero Interior: SIN NUMER0 Código Postal: 54280

Colonia / Localidad: SAN FRANCISCO SOYANIQUIPAN

Municipio / Demarcación Territorial: SAN FRANCISCO SOYANIQUILPAN

Entidad Federativa: ESTADO DE MEXICO

Referencias: ESTACION DE AUTOSERVICIO "PEMEX" NO. 14960

Anote las coordenadas geográficas

Latitud: 2 0 . 0 1 8 5 8 2 Longitud:
- 9 9 . 5 2 4 4 8 9

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Croquis del lugar
Es necesario incluir elementos y referencias que permitan identificar el o los lugares de la intervención, detencion y/o hallazgo, como
vialidades, arboles, cerros, rios ó edificaciones.

COORDENADAS
LATITUD.- 20.018582
LONGITUD.--99.524489

Apartado 4.2 Inspección del lugar

¿Realizo la inspección del lugar? SI X NO

Al momento de realizar la inspección del lugar, ¿encontro algún objeto relacionado con los hechos? SI NO X

¿Preservó el lugar de la intervención? SI X NO

¿Levó a cabo la priorización en el lugar de la intervención? SI NO X

Tipo de riesgo presentado Sociales Naturales

Especifique
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SECCIÓN 5. NARRATIVA DE LOS HECHOS
Apartado 5.1 Descripción de los hechos y actuacción de la autoridad

Relate cronológicamente las acciones realizadas durante su intervención desde el conocimiento del hecho hasta la puesta a disposición. En su
caso, explique las circunstancias de modo, tiempo y lugar que motivaron cada uno de los niveles de contacto y la detención. Tome como base
las siguientes preguntas: ¿Quién? (personas), ¿Qué? (hechos), ¿Cómo? (circunstancias), ¿Cuándo? (tiempo) y ¿Dónde? (lugar).

Nos permitimos informar a usted que, al desempeñar nuestro servicio de seguridad , inspección y vigilancia para la prevención del delito,
correspondiente al primer turno con horario de 06:00 horas a 14:00 horas del día 20 del mes de junio del año en curso correspondiente a la
orden económica, sobre la carretera (1720) México – Querétaro, mismo tramo, número de ruta 58D, vía de 6 carriles 3 para cada sentido,
existiendo señalamientos preventivos, restrictivos he informático, con acotamiento y descansos en diferentes puntos de vía. El que suscribe C.
Guardia Miguel Ángel Ramos García (conductor) en compañía del Guardia Eder Andrés Toto Tenorio (copiloto) a bordo del carro radio
patrulla con número económico 21680, encontrándonos sobre el kilómetro 100+300 con dirección ciudad de México de la carretera antes
mencionada, implementando el operativo “radar” esto con la finalidad de que los usuarios que transitan sobre está vía disminuyan la velocidad,
siendo aproximadamente las 11:30 horas, una personas del sexo femenino de compleccion delgada de aproximadamente 35 años, cara
redonda, pelo corto color negro, cejas pequeñas, ojos chicos, nariz concaba, labios pequeños la cual vestia blusa de manga corta color rosa
con logotipo de NIKE, pantalon de mezquilla color azul y calzado color blanco misma que no se identifica por temor a represalias, se acercan
para, hacernos mención que sobre el kilómetro 093+100 con dirección Ciudad de México como referencia antes del el retorno de
Soyaniquilpan de Juárez se percató que en la parte de atrás del estacionamiento para tractocamiones de la gasolinera de Pemex, se
encontraba una caja en aparente estado de abandono, a las 12:00 horas llegando al lugar en el kilómetro 093+100 en la Estación autoservicio
con razón social Servicios Modernos de Jilotepec S.A. de C.V. “Pemex” con numero de permiso “14960”, se nos acerca una personal del sexo
masculino quien identifica con credencial para votar, y que por sus rasgos físicos coincidía con la persona de nombre C. Brandon Jared
Rodríguez Luna. con domicilio av. Jesús Carranza 36, Barr san marcos, Zumpango, Estado de México código postal 55606, argumento que el
tractocamión articulado, llegó a las 02:35 Horas de la mañana, se estacionó y que no logro percatarse de el momento exacto ni logro identificar
a ninguna persona en el momento de que desacoplaran y dejaran el semirremolque tipo caja, por lo que a las 12:05 horas procedimos a
realizar una inspección al vehículo, siendo este un semirremolque tipo caja seca, de la marca LUFKIN con placas 33UE2D, del Servicio de
Autotransporte Federal, el cual su placa de identificación vehicular se encontraba en deterioro y con signos de ralladura, en la parte de numero
de identificación, a las 12:40 Horas se realiza la llama al 911 para verificar si el semirremolque tipo caja (S2) de la marca Lufkin, Color Blanco,
placas 33UE2D del Autotransporte Federal, contestando el radio-operado de Nombre Jorge Cazares, proporcionando las Placas del
semirremolque para conocer el Estado del vehiculo, misma persona nos hace mención que el semirremolque tipo caja no cuenta con reporte
de robo, de misma forma entablamos comunicación a las 12:50 Horas con la Estación San Agustín para reportar dicha novedad, y verificando
si existía algún reporte previo de perdida de comunicación contestando el C. Guardia Brayan Ramirez que no contaban con ningún reporte
referente a esas placas, a las 13:00 Horas El suscrito entablan comunicación vía telefónica con la Fiscalía General de Justicia del Estado de
México con sede en Jilotepec de Molina, para informarle los hechos y nos diera mando y conducción, quién nos ordena realicemos el traslado
del semirremolque a la Fiscalía General del Estado de México con sede en Jilotepec de molina para la puesta a disposición correspondiente,
contestando y ordenando trasladar el semirremolque ante las oficinas de la fiscalía general de justicia del estado de México con sede en
Jilotepec de Molina, por lo cual se procede a hacer la llamada a las grúas c concesionadas “Tantoco” para el traslado correspondiente,
arribando al lugar a las 13:35 horas terminando las maniobras correspondientes a las 13:45 horas y asi mismo trasladarnos a las oficinas de
la Fiscalia General de Justicia del Estado de Mexico con sede en jilotepec de Molina para la presente puesta a dispocision del informe policial
homologado con numero de Referencia 15GN0104520062024 cadena de custodia, inventario del vehículo.
Cabe hacer mención que nuestro actuar fue apegado a los principios que rigen a todos los elementos de esta institución que son
profesionalismo, legalidad, honradez, objetividad, eficiencia y respetando los derechos humanos plasmados en la constitución política de los
estados unidos mexicanos y los tratados internacionales en que el estado participa.

De ser necesario puede continuar a narración en el Anexo G

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 ANEXO A. DETENCIÓN (ES)
Llene este anexo por cada persona detenida.
Persona detenida: [001, 002, …., 010, ….] Numero de Detención (RND):
Apartado A.1 Fecha y hora de la detención
Indique la fecha y hora en que se realizo la detención
Fecha: Hora: : (24 horas)
D D M M A A A A H H M M
Apartado A.2 Datos generales de la persona detenida
Indique la fecha y hora en que se realizo la detención

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Apodo o alias: No aplica:

Indique según corresponda

Nacionalidad: Mexicana Extranjera ¿Cual?
Sexo: Mujer Hombre
Fecha de nacimiento: Edad
D D M M A A A A

¿Se identifico con algun documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro NO
Numero de identificacion:
Describa brevemente a la persona detenida, incluyendo tipo de vestimenta y rasgos visibles (barba, tatuajes, cicatrices, lunares, bigote, etcétera).

¿La persona detenida presenta lesiones visibles? SI NO

¿Manifiesta tener algun padecimiento? SI ¿Cual? NO
¿La persona detenida se identifico como miembro de algun grupo vulnerable? SI ¿Cual? NO
Apartado A.3 Datos del familiar o persona de confianza señalado por la persona detenida

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Numero telefónico: No proporcionado
(lada) (Telefóno 10 dijitos)

Apartado A.4 Constancia de lectura de derechos de la persona detenida

Artículo 20 apartado B de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículo 152 del Código Nacional de Procedimientos
Penales
Informe a la persona detenida que
1.- Tiene derecho a saber el motivo de su detención
2.- Tiene derecho a guardar silencio.
3.- Tiene derecho a declarar, y en caso de hacerlo, lo hará asistido de su defensor ante la autoridad competente.
4.- Tiene derecho a ser asistido por un defensor, si no quiere o no puede hacerlo, le será designado un defensor público.
5.- Tiene derecho a hacer del conocimiento a un familiar o persona que desee, los hechos de su detención y el lugar de custodia en que se
halle en cada momento.
6.- Es considerado inocente desde este momento hasta que se determine lo contrario.
7.- En caso de ser extranjero, tiene derecho a que el consulado de su país sea notificado de su detención.
8.- Tiene derecho a un traductor o intérprete, el cual será proporcionado por el Estado.
9.- Tiene derecho a ser presentado ante el Ministerio Público o Juez de Control, según sea el caso, inmediatamente después de ser
detenido o aprehendido.
Si la persona detenida es un menor de edad informe que:
10.- Tiene derecho a permanecer en un lugar distinto al de los adultos.
11.- Tiene derecho a un trato digno y de conformidad con su condición de adolescente.
12.- Tiene derecho a que la autoridad haga del conocimiento a la procuraduría federal o local de protección de niñas, niños y adolescentes
sobre su detención.

¿Le informo sus derechos a la persona detenida? SI NO

 Firma / Huella de la persona detenida

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Apartado A.5 Inspeccion de la persona detenida
Al momento de realizar la inspección a la persona detenida, ¿le encontró algún objeto relacionado con los hechos? SI NO

¿Recolectó pertenencias de la persona detenida? SI Complete el siguiente cuadro NO

Pertenencias Breve descripción
1

10

Apartado A.6 Datos del lugar de la detención

¿El lugar de la detención es el mismo que el de la intervención? SI NO Indique la dirección

Calle / Tramo Carretero:

Numero Exterior: Numero Interior: Código Postal:

Colonia / Localidad:
Municipio / Demarcación Territorial:

Entidad Federativa:

Referencias:

Apartado A.7 Datos del lugar de tralado de la persona detenida

Lugar de Traslado
Fiscalia Hospital Otra dependencia
¿Cual?

Observaciones relacionadas con la detención

Describa brevemente la ruta y el medio de traslado desde el lugar de la detención hasta la puesta a disposición, así como la razón de posibles
demoras. Incluya cualquier otra observación que considere relevante

Apartado A.8 Datos del primer respondiente que realizo la detención

Primer Apeido Segundo Apeido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

Primer Apeido Segundo Apeido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

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 ANEXO B. INFORME DEL USO DE LA FUERZA
Llene este anexo solo en caso de lesionados y/o fallecidos.
Apartado B.1 Niveles del uso de la fuerza.
Indique cuantos: Selecione con una X según corresponda.

Persona Autoridad Reducción física de movimientos

Lesionados Utilización de armas incapacitantes menos letales

Fallecidos Utilización de armas de fuego o fuerza letal

Describa las conductas (resistencia activa y de alta peligrosidad) que motivaron el uso de la fuerza:

¿Brindó o solicitó asistencia médica? SI NO

Explique

Apartado B.2 Datos del primer respondiente que realizó el informe del uso de la fuerza, solo si es diferente a quien firmo la puesta a
disposición

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

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 ANEXO C. INSPECCION DE VEHICULO
Llene este anexo por cada vehículo inspeccionado

Vehículo 0 0 1 [001, 002, …., 010, ….]

Apartado C.1 Fecha y hora de la inspección

indique la fecha y hora en que se realizó la detención

Fecha: 2 0 0 6 2 0 2 4 Hora: 1 2 : 0 5 (24 horas)

D D M M A A A A H H M M

Apartado C.2 Datos generales del Vehículo inspeccionado

Tipo: Procedencia:
Terrestre x Acuático Aéreo Nacional x Extranjero

Marca: LUFKIN Submarca: Modelo: Color: BLANCO

Uso:

Particular Transporte Público Carga

Placa / Matricula 3 3 U E 2 D No. de Serie / VIN

semirremolque tipo caja (S2) de la marca Lufkin, Color Blanco, placas 33UE2D del Autotransporte Federal, placa de
Observaciones:
identificacion prrsenta ralladuras en el numero de identificacion.

Situación:

Con reporte de robo Sin reporte de robo x No es posible saberlo

Apartado C.3 Objetos encontrados en el vehículo Inspeccionado

¿Encontró objetos relacionados con los hechos?

SI NO x

Apartado C.4 Datos del primer respondiente que realizó la inspección, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición

Toto Tenorio Eder Andres

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Guardia Nacional Cargo / Grado Guardia Firma

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

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 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Apartado D.1 Registro de armas de fuego

Arma. [001, 002, …., 010, ….]

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda

Aportación:

Inspección
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Tipo de arma: Calibre: Color:

Corta: Larga

Matricula: No. de Serie:

Observaciones:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

Primer Aplleido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Arma. [001, 002, …., 010, ….]

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda

Aportación:
Inspección
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Tipo de arma: Calibre: Color:

Corta: Larga
Matricula: No. de Serie:
Observaciones:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Apartado D.2 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento de la o las armas, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
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 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Apartado D.3 Registro de objetos recolectados y/o asegurados relacionados con el hecho probablemente delictivo

Objeto: [001, 002, …., 010, ….]

¿Qué encontró? (apariencia de:)

Narcótico: Hidrocarburo: Numerario: Otro:

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda
Aportación:

Inspección
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?
Breve descripción del objeto: Destino que se le dio.

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el o los objetos no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Objeto: [001, 002, …., 010, ….]

¿Qué encontró? (apariencia de:)

Narcótico: Hidrocarburo: Numerario: Otro:

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda

Aportación:
Inspección

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Breve descripción del objeto: Destino que se le dio.

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el o los objetos no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Firma

Apartado D.4 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento de los objetos, sólo si es diferente a quien
firmó la puesta a disposición

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.

Informe Policial Homologado (IPH 2019) Página 10 de 14

 ANEXO E. ENTREVISTAS
Llene este anexo por cada persona entrevistada.
Persona entrevistada: [001, 002, …., 010, ….] ¿Desea reservar sus datos? SI NO
Apartado E.1 Fecha y hora del lugar de la entrevista
Indique la fecha y hora en que se realizo la entrevista.
Fecha: Hora: : (24 horas)
D D M M A A A A H H M M
Apartado E.2 Datos generales.
Indique la fecha y hora en que se realizo la detención

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Indique según corresponda.

Calidad Victima u Ofendido Denunciante Testigo
Nacionalidad: Mexicana Extranjera ¿Cual?
Sexo: Mujer Hombre Fecha de nacimiento: Edad:
D D M M A A A A

¿Se identifico con algun documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro NO
Numero de identificacion:
Numero telefonico: Correo electronico:
Domicilio de la persona entrevistada

Calle / Tramo Carretero:

Numero Exterior: Numero Interior: Código Postal:

Colonia / Localidad:

Municipio / Demarcación Territorial:

Entidad Federativa:

Referencias:

Apartado E.3 Relato de la entrevista.

Firma / Huella de la persona entrevistada

De ser el caso continúe la narración de la entrevista en el Anexo G.

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Apartado E.4 Datos del lugar de traslado o canalización de la persona entrevistada

¿Realizo el traslado o canalización? SI NO

Lugar de Traslado o canalización: Fiscalia Hospital Otra dependencia

¿Cual?

Apartado E.5 Constancia de lectura de derechos, sólo en caso de víctima u ofendido

Artículo 20 apartado C de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículos 109 del Código Nacional de Procedimientos
Penales y 7 de la Ley General de Víctimas.
Indique a la víctima u ofendido que tiene derecho a:

1.- Recibir asesoría jurídica; ser informado de los derechos que en su favor establece la Constitución y, cuando lo solicite, ser informado del
desarrollo del procedimiento penal.

2.- Recibir desde la comisión del delito, atención médica y psicológica de urgencia.

3.- Comunicarse, inmediatamente después de haberse cometido el delito con un familiar incluso con su asesor jurídico.

4.- Ser tratado con respeto y dignidad.

5.- Contar con un asesor jurídico gratuito en cualquier etapa del procedimiento, en los términos de la legislación aplicable.

6.- Acceder a la justicia de manera pronta, gratuita e imparcial respecto de sus denuncias o querellas.
7.- Recibir gratuitamente la asistencia de un intérprete o traductor.

8.- Que se le proporcione asistencia migratoria cuando tenga otra nacionalidad.

9.- Resguardo de su identidad y datos personales en los terminos que establece la ley.

Firma / Huella de la victima u ofendido

Apartado E.6 Datos del primer respondiente que realizó la entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

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 ANEXO F. ENTREGA - RECEPCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado F.1 Preservación del lugar de la intervención

Explique brevemente las acciones realizadas para la preservación del lugar de la intervención.

¿Solicitó apoyo de alguna autoridad o servicios especializados en el lugar de la intervención? SI NO

¿Cual?

Apartado F.2 Acciones realizadas despúes de la preservación

Después de la preservación del lugar de la intervención, ¿Ingresó alguna persona al lugar? SI NO

Motivo del ingreso:

Datos del personal que ingresó al lugar de la intervención.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Grado / Cargo: Institución:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Grado / Cargo: Institución:

Apartado F.3 Entrega - recepción del lugar de la intervención

Datos de la persona que entrega el lugar de la intervención.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

Datos de la persona que recibe el lugar de la intervención.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

Observaciones.

Apartado F.4 Fecha y hora de la entrega - recepción del lugar de la intervención

Fecha: Hora: : (24 horas)
D D M M A A A A H H M M
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 ANEXO G. CONTINUACIÓN DE LA NARRATIVA DE LOS HECHOS Y/O ENTREVISTA.

Continuación de la narrativa de: Hechos: Entrevistas

Datos del primer respondiente que realizó la narración de los hechos, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Adscripción Cargo / Grado Firma

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