Hospital Bertha Calderón Roque

Contenido: Cáncer materno durante el embarazo y riesgos fetales asociados

Elaborado por: Dra. Kerstin Gisselle Castro Roblero

Médico residente de segundo año
Especialidad en Ginecología y obstetricia

Tutor: Dra Karen González

Especialista en Ginecología y Obstetricia
Sub-especialista en Medicina Materno Fetal
 Cáncer materno durante el embarazo y riesgos fetales asociados
El diagnóstico de cáncer es relativamente infrecuente en las mujeres gestantes,
complicando aproximadamente el 0.1% de los embarazos anualmente 1, de los
cuales al menos el 50% se detecta prenatalmente, y el resto en los primeros 12
meses post-parto. Se estima una mortalidad aproximada de 58 por cada 100,000
embarazos entre las sobrevivientes de cáncer, en comparación con 5 por cada
100,000 de los embarazos sin cáncer asociado.
Los tipos de cáncer comúnmente detectados durante la gestación son cáncer de
mama, cáncer cervicouterino, melanoma, linfoma, leucemia y cáncer de ovario.
El cáncer durante la gestación complica tanto el manejo del tumor como el del
embarazo, ya que cualquier intervención diagnóstica o terapéutica puede conllevar
riesgos al feto o a la madre.
Estas mujeres tienen riesgo incrementado de otras complicaciones tales como
preeclampsia (OR 1.18), parto pretérmino (OR 1.55), coriamnionitis (OR 1.45),
infecciones puerperales (OR 1.68) y tromboembolismo (OR 3.62), así como
estancias intrahospitalarias prolongadas y mayor riesgo de finalización de la
gestación vía cesárea (OR 1.93).
El riesgo de muerte fetal, neonatal, restricción del crecimiento y nacimiento
prematuro se ven aumentados en las pacientes con cáncer. Se estima que la
restricción del crecimiento intrauterino pretérmino y nacimiento pretérmino son las
más frecuentes, en especial en los cánceres de tipo hemapoyético (OR 14.2 y OR
12.4, respectivamente) y cáncer de ovario (OR 10.5 y OR 7.2, respectivamente).
Este riesgo incrementado se asocia al tratamiento con quimioterapia y
radioterapia, que en muchas ocasiones debe ser agresivo en dependencia del tipo
de cáncer detectado. Sin embargo, el tratamiento puede no ser la única causa de
dichas complicaciones, debido a que hay evidencia de que los cánceres
detectados en el primer año post parto tuvieron 2 veces más riesgo de restricción
del crecimiento y nacimientos pretérminos. Se sugiere que la leucemia y los
tumores sólidos alteran los suministros fetales de oxígeno y su nutrición, así como,
promueven un ambiente proinflamatorio local.
Por otra parte, los medicamentos antineoplásicos son esenciales para el
tratamiento materno, pero ninguno de ellos ha demostrado ser completamente
seguro para su uso durante el embarazo. Su toxicidad depende del tiempo de
exposición y la transferencia a través de la placenta.
Casi todos los agentes citotóxicos tienen un peso molecular < 600 kDa, por lo que
atraviesan la barrera placentaria y alcanzan la circulación fetal. Los medicamentos
que atraviesan con mayor facilidad la placenta son los no ionizados de bajo peso
molecular, los de elevada liposolubilidad y los débilmente unidos a proteínas
plasmáticas. Los fármacos antineoplásicos pueden atravesar la barrera placentaria
mediante difusión pasiva en dependencia de la concentración en plasma materno;
mientras que los medicamentos con mayor peso molecular, hidrofílicos, necesitan
ser bombeados a través de transportadores activos situados en ambos lados de la
barrera(sincitiotrofoblasto y el endotelio capilar fetal); entre ellos destacan la
glicoproteina P (Pgp), la proteína multidrogoresistente 1,2 y 3 (MRP1, MRP2 y
MRP3), y la proteína resistente al cáncer de mama (BCRP)
  La Pgp esta situada en la cara materna de la barrera, y cumple un rol
protector al movilizar sustratos desde el feto en dirección materna. Razón
por la cual medicamentos como Paclitaxel, conocido como sustrato del Pgp,
son preferidos durante el embarazo.
 Pgp y BCRP tienen un papel protector al remover metabolitos del feto hacia
la madre.
El hígado fetal inmaduro es capaz de metabolizar sustratos por oxidación,
mientras que el riñón elimina estas sustancias, por lo que una sustancia secretada
en el líquido amniótico puede ser ingurgitada por el feto y reabsorbida en el tracto
digestivo, lo cual aumenta los efectos indeseables de la sustancia.
Existen tres fases con diferente riesgo para el feto:
1. La primera corresponde al periodo anterior a la implantación y abarca las
primeras dos semanas de la gestación. Se conoce como el periodo del todo
o nada: el cigoto se encuentra en proceso de división y una agresión que
dañe a un número considerable de células conlleva un alto riesgo de
aborto; la incidencia de aborto espontáneo entre mujeres no tratadas con
QT es cercana al 3 %, mientras que la incidencia aumenta del 10 al 20 %
en aquellas que sí reciben QT.
2. La segunda fase es durante el periodo embrionario; se extiende de la
segunda a la octava semana de gestación, cuando se realiza la
organogénesis y, por lo tanto, se pueden producir malformaciones
estructurales. La incidencia de malformaciones fetales con la administración
de quimioterapia ha sido reportada en 12.7 %. Se calcula un riesgo
 teratógeno del 10 % con monoterapia, mientras que con poliquimioterapia
es del 20 %. Se presentan principalmente malformaciones a nivel cardíaco,
defectos de tubo neural, miembros superiores e inferiores, paladar, ojos y
oídos)
3. La maduración y el desarrollo funcional continúan a partir de las ocho
semanas de gestación y durante el periodo fetal. La aplicación de
medicamentos antineoplásicos se relaciona con una restricción en el
crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer hasta en un 40 %. También se
encuentra asociación con supresión de la médula ósea, y anomalías
funcionales menores con la visión y audición, y con el sistema nervioso
central.
Resultados del embarazo y fetales después de la exposición intrauterina a
agentes antineoplásicos.
Cuando el manejo no puede ser pospuesto hasta después del nacimiento, la
quimioterapia debe administrarse durante el segundo y tercer trimestre; y
establecer un período de al menos tres semanas entre el fin de la quimioterapia y
el nacimiento, para tratar evadir la mielosupresión y la acumulación del
medicamento en el recién nacido, así como contraindicar la lactancia mientras se
esté recibiendo el tratamiento. Por tales razones es que el manejo debe ser
multidisciplinario y llevarse a consenso de manejo en conjunto con comité de ética.
 Referencias bibliográficas
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