Clase 2

Patología Litiásica
Los cálculos renales son una entidad extremadamente frecuente que causa gran número de
consultas. Si bien en la mayoría de las ocasiones no traducen gravedad, pueden complicarse, por
ejemplo cuando ocasionan infecciones, de ahí que deba conocerse su correcto manejo.

1-. Epidemiología

 Se estima que el 10% de la población mundial tendrá un cólico renal de etiología litiásica
 Es una patología de incidencia en aumento, y seguirá aumentado en forma paralela al
aumento de la diabetes, hipertensión, sedentarismo
 El 50% de quienes presentaron un cólico renal, tendrán al menos otro en un plazo de 5 años,
independiente de lo que haga, de ahí que sea una enfermedad crónica
 Se da en una relación 3:1 hombre/mujer.
 Corresponde al 18% de los egresos hospitalarios en Chile son por cálculos renales

Distribución etaria

Se concentra en la edad media de la vida

30-60 años. De lo que se deduce su
importancia como causa de ausentismo
laboral. Por otro lado, esta distribución
también significa que es infrecuente que
se dé fuera de estos rangos:

 <25%
 >60%

Y la presencia entonces de litiasis renal es indicación de estudio metabólico ante un primer episodio.

Al corte transversal de un cálculo, se puede ver como un tronco de árbol con varios componentes.

2-. Etiopatogenia

Composición de los cálculos

Se pueden clasificar en:

 Cálcico: son el 80% y dentro de este grupo se incluye:

o Oxalatos de cálcicos (lo más frecuente, mono y dihidratados)
o Carbonato
o Fosfato ácido de calcio (cálculo de Brushita, asociado a acidosis tubular renal, en
caso de estar presente derivar a nefrólogo)
 No cálcico: 20%. Incluye:
o Ácido úrico (cada vez con mayor frecuencia)
 o Estruvita (fosfato-amonio-magnesio, su presencia implica infección especialmente
Gran negativos como Klebsiella y Proteus)
o Cistina (asociado a cisteinuria, se asocia a recurrencia precoz y frecuentemente
llegan a insuficiencia renal)
o Indinavir (antirretroviral, ahora poco usado contra HIV, tienen la peculiaridad que
no se ven en el pieloTAC)
o Xantinas
o Sílice

Cálculos coraliformes o en asta de siervo

Ocupan todo el árbol urinario. Habitualmente

son de estruvita y asociados a infección, por
eso a veces se tratan como sinónimos.

Unidades de Hounsfield (UH): unidad de densidad radiológica. Clásicamente se dice que cálculos
con menores unidades de Hounsfield (300 UH) son de ácido úrico, sin embargo, esta relación no
es siempre correcta ya que pueden haber cálculos de oxalato de esas características.

Litogénesis

El origen sigue siendo desconocido. Posiblemente sea una suma de los tres factores siguientes. Por
esto todavía no hay tratamientos preventivos efectivos.

 Teoría de la supersaturación de orina: la orina intrínsecamente tiene la capacidad de tener

una supersaturación, y sería ésta la alterada. Esta propiedad estaría dada en parte por la
proteína de Tamm-Horsfall, las que estarían disminuidas o alteradas, lo que haría que las
sales precipitaran. En modelos in vitro, sin proteínas, aun hay capacidad de sobresaturación,
por lo que esta teoría por sí sola no es suficiente para explicar la formación de cálculos
 Teoría de disminución de inhibidores de la cristalización: ciertas sustancias, en particular el
citrato, compuesto inorgánico importante en impedir la decantación, pero sin éste y sin el
anterior, tampoco estaba abolida completamente la capacidad de decantación
 Teoría de la epistaxis

En las infecciones, las proteínas de Tamm-Horsfall disminuyen tras infecciones.

Lo que hoy se propone es un origen multifactorial en el que participarían varios elementos como
son pH urinario, la infección, la concentración de calcio y ácido úrico (que por fenómenos eléctricos
atraerían oxalato y favorecerían precipitación), la presencia de daño renal, la estasia de la orina o la
disminución de inhibidores de la precipitación.
Clínica de la Litiasis

Existen 3 momentos clínico a considerar de esta enfermedad:

 Cólico renal
 Decisión quirúrgica o conservadora
 Manejo post episodio

3-. Cólico Renal Por Litiasis

El cólico renal es un síndrome clínico cuya principal etiología es la litiasis ureteral. Se produce cuando
un cálculo se impacta en el uréter generando aumento de presión retrógradamente sobre las vías
urinarias, distendiendo la pelvis y cápsula renal, lo que explica el dolor por activación de fibras
autonómicas ubicadas en estas estructuras (y que inervan también los intestinos).

3.1 Presentación clínica

Se presenta como un cuadro de dolor cólico en el flanco y fosa renal tipo cólico con irradiación a
zona inguinal y genitales: testículos o labios mayores (dolor en banda presidencial), que puede
acompañarse de hematuria (por daño en urotelio), náuseas y vómitos (por reacción vagal e
inervación compartida del sistema urológico y digestivo) y fiebre si existe infección asociada.

En muchos lugares frente al cólico renal, se dan antiespasmódicos, que están contraindicados, pues
si bien disminuyen dolores, su mecanismo de acción se basa en la disminución de la motilidad
intestinal y con ello también la acción del músculo liso del uréter impidiendo que el cálculo avance.
Por ello, la recomendación para el tratamiento son AINES.

Cuando el cálculo está en uréter distal, aparecen síntomas irritativos vesicales (ardor, disuria,
polaquiuria) y en caso de litiasis bilateral (lo que es infrecuente y se ve sólo en 0,1% de los casos) o
bien en litiasis en paciente monorreno, se cae en falla renal y es una urgencia.

3.2 Estudio

Según paciente y lugar:

 Orina completa  a todos idealmente, objetiva hematuria y evalúa presencia de piuria o

bacteriuria en caso de infección
 Urocultivo  a todos idealmente. No es frecuente la asociación con ITU (sólo en un 5 a 10%),
pero la presencia de ésta cambia la terapéutica
 Hemograma-VHS  en contexto de infección sistémica (aspecto tóxico)
 PCR  en contexto de infección sistémica (aspecto tóxico)
 Función renal
 Imágenes  pieloTAC es el gold standard
 Estudio metabólico  sólo en casos específicos (ver más adelante) y a realizar en forma
diferida
 Radiografía renal y vesical simple

Por mucho tiempo fue el único examen

disponible. Hoy se usa sólo en caso de que
pieloTAC no esté disponible, pues tiene baja
sensibilidad (sólo 60%) y requiere preparación
intestinal para poder ver el cálculo.

Ecografía renal

Es difícil Muy difícil ver el cálculo propiamente

tal o su sombra acústica (sólo si es renal), lo que
se ve más frecuentemente es hidronefrosis
moderada por la obstrucción. Cuando no se
puede hacer el pieloTAC, realizar la ecografía
renal más la radiografía para aumentar
sensibilidad del estudio diagnóstico.

PieloTAC

Es el gold standard. Corresponde a una TC sin

contraste de abdomen. Sólo sirve para ver el
cálculo. Se ven prácticamente todos los
cálculos (salvo los de Indinavir, pero son muy
infrecuentes). Sensibilidad 99%
 Pielografía de eliminación

Ya no se usa. Corresponde a una radiografía con

contraste tomando múltiples placas para ver la
eliminación del contraste.

UroTAC

TC con contraste y medición de fase de

eliminación. Se piden en caso de duda
diagnóstica. Su principal indicación estaría en
hematuria sin foco.

Uro resonancia

Se usa en caso de que no se puede realizar un

TC. Por ejemplo en embarazo o en caso de
alergia al medio de contraste yodado.

3.3 Tratamiento del cólico

Tratamiento médico expulsivo

80-90% de los cólicos renales eliminan espontáneamente el cálculo, por ello en la mayoría sólo se
utilizará tratamiento médico, siendo la analgesia el principal eje. Las medidas indicadas son:

 Deambulación (favorece la eliminación del cálculo)

 Hidratación a tolerancia (reponer pérdidas por vómitos, no dar un exceso de líquidos por la
mala tolerancia gástrica que puede existir)
 Medidas físicas (calor local)
 AINES
 Facilitadores de expulsión (tamsulosina)  disminuiría el tiempo de expulsión del cálculo,
esto porque produce relajación del tercio distal del uréter y cuello vesical, siendo mejor que
otros relajantes musculares como bloqueadores de calcio. Es controversial su real utilidad.
  Medidas físicas (calor local, tinas, duchas)

Con respecto a la analgesia: dependiendo de la intensidad del cólico y el lugar de atención se

utilizarán (según paciente):

o AINES endovenosos (diclofenaco 75 mg iv/12 h; ketorolaco 30-60 mg dosis de carga

y luego 15 mg c/6h, ketoprofeno 200 mg/12 h ev)
o AINES intramusculares (ketorolaco 30-60 mg dosis de carga y luego 15 mg c/6h)
o AINES orales (ketorolaco 10 mg/6 h, ketoprofeno 50 mg c/6h, paracetamol 1g/8h)
o Se puede usar tramadol 100 mg/en 100 ml de suero iv (pero ojo que causan náuseas
y vómitos) y en casos refractarios otros derivados de morfina (morfina 0,1 mg im o
ev c/4 h o fentanilo 0,35-0,5 µg/kg iv c/30-60 min según dolo)
o Los antiespasmódicos no tienen utilidad

No hay correlación alivio dolor con propiedades del cálculo. Cálculos grandes pueden tener alivio
del dolor y de la misma manera algunos pequeños pueden dar muchos síntomas.

Tiempo límite de espera: para expulsión 1 mes  Esto porque la hidronefrosis secundaria a la
obstrucción, genera aumento de presión retrógrada que se expande y al llegar a la cápsula de
Bowmann (lo que en ratas pasa a las 3 semanas) y se iguale a la de la sangre, anulando el gradiente
que permite la filtración glomerular. Esto implica que se pase el dolor, pues dejará de producirse
orina y con ello no habrá distensión de la pelvis y cápsula renal (que era lo que producía el dolor),
pero también significara la exclusión renal (riñón no funcionante). Esto no es tan infrecuente,
sobretodo personas alejadas de los servicios de salud y en algunos hospitales. Por todo esto, como
al mes la probabilidad de expulsión es de un 5% y hay exclusión renal, debe intervenirse
quirúrgicamente el cálculo, pues tiene un alto riesgo de infección. Sin infección la intervención
puede ser por laparoscopía con pocos riesgos quirúrgicos, con infección debe ser abierta y los
riesgos mayores.

Las mujeres en general no se dan cuenta de la expulsión del cálculo, por lo que se debe realizar un
pieloTAC de control o una ecografía, sobre todo en los cálculos grandes. En hombres se puede omitir
este paso porque en general son conscientes de la eliminación del cálculo, pero si no sucedió
también deberá tomarse la imagen.

Indicaciones de hospitalización

1. Embarazo (riesgo de que inicie trabajo de parto)

2. Cólico renal subintrante (dolor que no disminuyó a la primera dosis)
3. Mono renal
4. Fiebre o infección urinaria demostrada
5. Descompensación patología de base
6. Insuficiencia renal aguda (AKI)
7. Hematuria macroscópica severa
8. Trasplantado renal

4-. Decisión Quirúrgica o Conservadora

La decisión de terapia conservadora o quirúrgica depende del tamaño del cálculo:

 Litiasis < o = a 4 mm tiene un 85% de probabilidad de expulsión

 Litiasis de 5-6 mm tienen un 50% de probabilidad de expulsión
 Litiasis > 6 mm tienen un 15% de probabilidad de expulsión

Si hay más de un cálculo (raro) se suman su mm.

Dentro de los tratamientos quirúrgicos los más importantes son:

 Litotripsia extracorpórea: usado en litiasis renales < 2 cm y litiasis ureterales en uréter

proximal y medio. Es un tratamiento no invasivo
 Ureteroscopía: usado en litiasis en uréter medio y distal
 Nefrolitectomía percutánea: usada en litiasis renales grandes (> 2cm)
 Cirugía laparoscópica
 Cirugía abierta

La Litotripsia y la Ureteroscopía son procedimientos mínimamente invasivos con menor morbilidad,

menor estadía hospitalaria y menor invasividad que las técnicas tradicionales.

En cuanto al momento quirúrgico: todas estas operaciones se hacen de forma relativamente

inmediata al cólico renal.

Litiasis renales

Litotripsia extracorpórea (LEC)

Es uno de los más usados. Se basa en el uso de ondas de

choque que se lanzan hacia un foco particular (que sería el
cálculo) destruyéndolo. Durante el procedimiento, en los
equipos antiguos, el paciente estaba en una verdadera tina
con agua (así viaja más rápido la onda), pero ahora hay
equipos más tecnológicos. En cuanto a logros, es bastante
efectiva, pero siempre debe comprobarse la eliminación del
cálculo con una imagen.

Indicaciones:

1. Litiasis renal menor a 2 cm de diámetro y área <500 mm2 (probabilidad stone free de 2 cm
es de un 80%, pero con piedras de más de 2 cm, sólo 60%, por ello no se realiza)
2. Litiasis de uréter proximal

Contraindicaciones:

 Embarazo
 Infección urinaria no tratada
 Obstrucción distal a la litiasis que no puede ser sorteada con catéter uretral
 Alteraciones de la coagulación (normalmente dejan hematomas, con alteración de la
coagulación podría quedar un hematoma renal lo que es grave)
  Riñón excluido (no funcionante)

Nefrolitectomía percutánea

Se hace incisión desde la espalda, introduciendo una cámara y con un litotriptor extracorpóreo se
destruye el cálculo. Indicada en:

 Litiasis renal mayores de 2 cm o mayor de 500 mm2

 Fracaso de LEC

También puede ser por cirugía abierta pero prácticamente no se hace.

Cálculos a nivel de uréter

Son de manejo quirúrgico si:

 Litiasis menores de 0,5 cm que no se eliminaron espontáneamente en 4 a 6 semanas o que

causen síntomas que no ceden con analgesia
 Litiasis mayor a 0,5 cm

Para el manejo de las litiasis en el uréter es importante clasificar al uréter

en tres porciones:

 Proximal  hasta el inicio de la articulación sacroiliaca. Se puede

hacer LEC. La LEC no andará bien si el cálculo parece ser muy
denso (>1.000 UH) o si es mayor de 1 cm, en cuyo caso la
utereroscopía flexible es mejor alternativa.
 Medio  sobre articulación sacroiliaca. Primera opción
ureteroscopía rígida y en segunda elección LEC, esto porque por
su ubicación es difícil detectarlo en LEC
 Distal  por debajo de la articulación sacroiliaca. La mejor
alternativa es la ureteroscopía rígida y en segundo lugar la LEC

Ureteroscopía

Cirugía endoscópica por acceso a través de la uretra y que permite llegar hasta el cálculo y destruirlo
y/o sacarlo. Tiene una versión rígida y flexible según el tipo de endoscopio que se use.
Cirugía abierta

Representa el 2% de todos los tratamientos quirúrgicos por litiasis. Está indicada en casos de:

1. Litiasis compleja
2. Riñón no funcionante
3. Falla terapias de mínimo acceso
4. Otros (no tengo instrumentos, médico no conoce las alternativas de mínimo acceso que son
las de primera elección, otras)

5-. Manejo post episodio

Como se mencionó en un comienzo, luego del primer cálculo hay un 50% de volver a presentar un
cólico renal en un plazo de 5 años. Si bien existe un grupo de enfermedades que pueden explicar la
recurrencia, en la mayoría de los casos no hay una patología que lo explique, por lo que el estudio
de estas patologías no es para todo paciente.

Estudio metabólico

Es realizado por urólogo y está indicado en caso de:

 Paciente menor de 25 años

 Múltiples litiasis en ambos riñones
 Más de dos litiasis documentadas
 Mono renal
 Historia familiar marcada
 Cálculos de Brushita
 Enfermedades asociadas: enfermedad de Crhon, resecciones intestinales y post bypass
intestinales

El estudio incluye:

En sangre En orina 24 horas

Calcemia Calciuria
 Ácido úrico Oxaluria
Electrolitos plasmáticos Citraturia
Función renal Uricosuria
Volumen orinado en 24 horas

Anormalidades metabólicas encontradas

Las principales causas encontradas son:

 Hipercalciuria (28%)
 Hiperoxaluria (16%)
 Hiperuricosuria (14%)
 Cistinuira (0,5%)
 Hiperparatiroidismo (1%)
 Oxaluria primaria (0,25%)
 Acidosis tubular renal (0,25%)

Cada una de estas entidades tiene un manejo especial y deberá ser manejada por el especialista
correspondiente.

La causa más frecuente es la Hipercalciuria idiopática, la que puede ser manejada con
hidroclorotiazida, un diurético que disminuye la absorción de sodio y que paralelamente lleva a un
aumento de la absorción de calcio, disminuyendo el calcio en la orina y con ello la probabilidad de
generar cálculos.

Manejo general

En pacientes en quienes no está indicado el estudio

1. Hidratación (2 litros día)

2. Actividad física constante (pool de calcio circulante se deposita en músculos y huesos
disminuyendo calcio excretado). Idealmente al menos 40 minutos 3 veces a la semana
3. Disminución aporte proteico (y con ello la formación de ácido úrico)
4. Disminución consumo de sal, idealmente <6 g de sal al día. Ante ingestas altas de sodio, el
riñón aumenta la reabsorción, disminuyendo la absorción de calcio, llevando a
Hipercalciuria lo que favorece la litogénesis
5. Disminución calcio (en retirada, no tiene indicación e incluso puede ser perjudicial, pues el
calcio además de su rol en la prevención de la osteoporosis, es un controlador del oxalato,
uniéndose a él a nivel intestinal para eliminarse ambos con las deposiciones, y si baja el
calcio, se absorbe más oxalato. Incluso, el tratamiento de la hiperoxaluria se trata
aumentando ingesta de calcio)
6. Eliminar tomate, queso, frutos secos, pasas, almendras, espinaca, té (no tiene mucha razón
eliminarlo porque el oxalato no es tan frecuente)
7. Alimentos ricos en citrato (jugo de naranja o limón, es eficaz)