FORMATO CÓDIGO:
Ver. 01 / 01 enero, 2021
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
Página 1 de 1
MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS,
MATERIAL CON RESTRICCION Y/O MATPEL
Agente:
LLENADO POR SEGURIDAD Fecha: / /
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:
I. Clasificación de Material marcar con una X en el recuadro según corresponda:
COMÚN RESTRICCIÓN (Sin contacto c/MATPE ) (1) MATPEL(2)
Nombre y Apellidos Supervisor Medio Ambiente Supervisor a cargo Supervisor de Medio
(Empresa Especializada) SMEB Ambiente - SMEB
Firma Autorizada Firma Obligatoria (3) Firma Autorizada (3) Firma Autorizada (3)
II. INFORMACIÓN PRELIMINAR (Obligatorio llenar por el interesado):
Chofer del Vehículo que transporta el material: AMILCAR OSORIO RICALDI DNI :42389986
Usuario que requiere ingresar / retirar material o equipo: AMILCAR OSORIO RICALDI DNI :42389986
Vehículo/Placa: SCOOP R1600H -737 : E. SMELTER
Lugar de Origen del< Material: MKPN – INTERIOR MINA Lugar de Destino Final: TALLER SMELTER
¿Requiere ir a Fuera de la unidad?
SI NO Controles que requiere cruzar: / PV - 16 / PV – 11/ PV - 13_GARITA MKPN / GARITA MKPS
MOTIVO DEL INGRESO ( ) / SALIDA ( ): / MANTENIMIENTOS (justificación)
III. DESCRIPCIÓN
Material / Equipo (4) Marca / Modelo / Número de Serie / Característica Cantidad Propiedad
SCOOP CATERPILLAR - R1600H - 737 1 UND SMELTER
IV. Datos para Permiso de Ingreso y Salida de Materiales: (Marque según sea el caso) VIGENCIA DEL PERMISO
Permiso por: 30 Días (30 días máximos en materiales). Desde: 17/03/24 Hasta: 17/04/24
Permiso por: (360 días máximos SMEB. / 180 días máximos Contratistas) (5). Desde: / / Hasta: / /
(1)
Aceite, refrigerante, solventes, baterías, cilindros, llantas, filtros de aceite usados. Trapos o basura impregnada con hidrocarburos o sustancias Químicas.
Desechos de comida, chatarra, grasa, madera, plásticos.
(2)
MATPEL, de acuerdo al listado de materiales peligrosos manejados por SMEB.
(3)
Firmas obligatorias con a) Materiales Restringidos que no hayan tenido contacto con MATPEL y b) MATPEL. Medio Ambiente firmará una vez que el
Supervisor de Medio Ambiente de la Empresa Especializada y el Sponsor de SMEB hayan verificado la carga que desea ser retirada de la Mina.
(4)
En caso sea necesario podrá consignarse los datos de referencia de Guías, las que deberán ser mostradas al personal de Seguridad.
(5)
Lap Tops, Radios Handy, Cámaras Fotográficas, Filmadoras, Tablets, Discos Duros Portátiles, GPS, Detector Anti tormenta (Deben portar en todo momento
el pase respectivo, considerar cualquier equipo electrónico, inclusive los de propiedad personal).
VI. Visto Bueno Sponsor a cargo de SMEB
Nombre y Apellidos:Cargo:
DNI N°:
Jefe de mina
FIRMA
Advertencia: Las copias impresas de este documento son Copias No Controladas. Es responsabilidad del usuario verificar en el
Prospector la vigencia de este documento antes de su uso. Está prohibido modificar el formato, no usar corrector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
Julio Paredes Julio Paredes Centro de Control Julio Paredes
