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oncología radioterápica aplicada

CB­CHOP: un acrónimo simple para

evaluar un plan de tratamiento de radiación
María Dean, MD; Raquel Jiménez, MD; Eric Mellon, Doctor en Medicina, doctorado; Emma Campos, MD;
Rafael Yechieli, MD; Raymond Mak, MD

El oncólogo especialista debe revisar primero Disposiciones/campos de haces

tarea esencial para la radiación en los volúmenes objetivo delineados y los órganos El siguiente paso es evaluar la
Evaluarcólogo
un plan decada
que radiación
vez eses una
más complejo en riesgo (OAR) o estructuras normales. Es disposición del campo de radioterapia
debido a los avances en las técnicas de importante garantizar que todos los OAR (RT) y la técnica de administración, que
radiación. Se requieren múltiples componentes apropiados se tengan en cuenta y se les dé el abarca desde campos simples u opuestos
para determinar la calidad y aceptabilidad contorno con precisión, especialmente cuando hasta planes complejos de terapia de arco
de un plan de radioterapia, lo que puede ser algunos contornos de los OAR se delega a volumétrico modulado (VMAT). La técnica
difícil de recordar para el oncólogo otros. El oncólogo radioterapeuta que realiza la de administración suele ser especificada
radioterapeuta en formación. Aquí se propone revisión puede encontrar que se olvidó una por el médico antes de la planificación y,
un enfoque sistemático para la evaluación estructura normal y por error no se le dio el en la práctica moderna, la disposición del
del plan para garantizar que todos los contorno, o que las líneas de isodosis se haz se deja a discreción del dosimetrista.
aspectos se evalúen adecuadamente antes derraman en un OAR que inicialmente se pensó Por lo tanto, se debe tomar nota de la
de su aprobación. Propuesto por primera vez que no estaba en riesgo y, como tal, no se le disposición de los haces utilizados por el
por el Dr. Raymond Mak del Brigham and dio el contorno. Este paso también es una dosimetrista para generar el plan.
Women's Hospital/Dana­Farber Cancer oportunidad para volver a comprobar los Para planos tridimensionales (3D), es
Institute, el enfoque se describe con el contornos del volumen objetivo y garantizar que importante asegurarse de que los campos
acrónimo CB­CHOP, que significa contornos, las áreas de riesgo estén delineadas y se les ingresen al cuerpo en ángulos que eviten la
haces, cobertura, heterogeneidad, órganos en riesgo y prescripción.
proporcione la dosis en su totalidad. Cualquier entrada a través del exceso de tejido
expansión debe revisarse para verificar su normal. Además, la conformación del haz
Componentes CB­CHOP precisión. Por ejemplo, es posible que se haya con colimadores multiláminas (MLC) u otros
Contornos modificado un volumen tumoral bruto (GTV) dispositivos debería ser apropiada para un
Cuando se ha generado un plan de sin una reexpansión adecuada del volumen objetivo determinado y los OAR circundantes.
radiación para revisión médica, la radiación objetivo clínico (CTV) y del volumen objetivo de planificación Esto se(PTV)
puedecorrespondientes.
evaluar visualizando
directamente cada campo usando la vista
El Dr. Dean es jefe de residentes, el Dr. Mellon es profesor asistente y el Dr. Yechieli es profesor asistente
del haz y también se basa en líneas de
y director asociado del programa de residencia del Departamento de Oncología Radioterápica del Sylvester isodosis 3D superpuestas en las imágenes
Comprehensive Cancer Center de la Universidad de Miami y del Jackson Memorial Hospi tal de Miami. , de tomografía computarizada (CT). Al tratar
Florida. El Dr. Jiménez es profesor asistente y director asistente del programa de residencia, Departamento
de Oncología Radioterápica, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA. El Dr. Mak es profesor
un área en el cuello o el tórax, por ejemplo,
asistente del Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Brigham and Women's. uno debe asegurarse de que los rayos no entren por los
Instituto del Cáncer Dana­Farber, Boston, MA. El Dr. Fields es profesor asistente y director del programa de brazos o salir de la cavidad bucal
residencia en el Departamento de Oncología Radioterápica del Centro Oncológico Massey de la Universidad
innecesariamente. Para los planes de
Commonwealth de Virginia, Richmond, VA.
Divulgación: Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar. Ninguno de los autores radioterapia de intensidad modulada
recibió financiación externa para la producción de este manuscrito original y ninguna parte de (IMRT), se debe considerar el número
este artículo ha sido publicada previamente en otro lugar. de campos y su punto de entrada a través del cuerpo

28 n ONCOLOGÍA RADIADORA APLICADA [Link] diciembre 2017

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oncología radioterápica aplicada

CB­CHOP: UN ACRÓNIMO SIMPLE PARA EVALUAR UN PLAN DE TRATAMIENTO DE RADIACIÓN

patrones de fluencia. La evaluación de la disposición toxicidad para un OAR crítico circundante. Por ejemplo, una restricción firme de la vía óptica o
del campo y la colimación puede volverse importante Además, puede haber derrames de dosis excesivas de la médula espinal puede ser mucho más
posteriormente si la cobertura del volumen objetivo a través de estructuras no reportadas dentro del importante para prevenir la ceguera o la parálisis
o los límites de dosis del OAR no son óptimos y DVH. Debido a que esta información no se puede que objetivos para la glándula parótida o la cavidad
pueden mejorarse con campos adicionales o obtener solo del DVH, recomendamos evaluar bucal.
diferentes ángulos de entrada del haz. cualitativamente el plano gráfico 3D antes de Al evaluar los OAR, se debe revisar tanto el DVH
proceder al DVH. como el plano gráfico 3D. El DVH proporciona un
El número de campos o arcos también es un punto de partida inicial para garantizar que se
factor clave en el tiempo de tratamiento. Es posible cumplan las restricciones de dosis máxima, dosis
que un paciente sometido a un tratamiento de Heterogeneidad/puntos calientes La media y volumen. Nuevamente, la DVH no
radiación paliativo no pueda permanecer acostado heterogeneidad se refiere a la variabilidad en la proporciona información sobre la distribución espacial
en la camilla de tratamiento durante períodos distribución de dosis a lo largo del plan e incluye de la dosis. Como tal, es útil revisar el plan gráfico
prolongados y puede ser preferible un tratamiento examinar la dosis mínima de PTV (punto frío) y la para identificar la ubicación de los niveles críticos de
más rápido. Los oncólogos radioterapeutas también dosis máxima tanto dentro como fuera del PTV isodosa para cada OAR. Es posible que desee
deben considerar que la movilización del paciente y (puntos calientes). En un plan de IMRT revisar la ubicación de la línea de isodosis de 45 o
el movimiento de los órganos internos aumentan con convencionalmente fraccionado, la dosis mínima 50 Gy en relación con la médula espinal, por ejemplo.
tiempos de tratamiento más prolongados. aceptable en el PTV suele ser de alrededor del Además, al revisar la ubicación de varias líneas de
95% y la máxima de alrededor del 115% de la dosis isodosis críticas en el plano gráfico, se puede realizar
recetada. La heterogeneidad en los planes 3D una verificación secundaria para garantizar que
Cobertura
Inicialmente, para garantizar la cobertura, el plan convencionalmente fraccionados suele ser mayor todos los OAR comprendidos dentro de esas líneas

debe evaluarse cualitativamente mediante la que en los planes IMRT y, por lo tanto, es aceptable de isodosis hayan sido contorneados.
revisión de la estructura y los contornos de isodosis una mayor variabilidad en los planes 3D, mientras
en las imágenes. La línea de isodosis recetada debe se tiene cuidado de limitar los puntos calientes cerca
cubrir su PTV correspondiente, debiendo identificarse de los OAR críticos. Cuando no están seguros de
y evaluarse coberturas inadecuadas o derrames los valores adecuados de los parámetros de El plan gráfico también es esencial para revisar
excesivos de dosis fuera del PTV. heterogeneidad, muchos oncólogos radioterapeutas si no se cumple una restricción OAR. Puede ser que

consultan protocolos de grupos cooperativos el PTV abarque parte del OAR y, para tratar el PTV
Luego, la cobertura se cuantifica comúnmente experimentales o publicados que enumeran dichos adecuadamente, se debe sacrificar parte del OAR.
utilizando un gráfico de histograma de dosis­volumen valores para el sitio particular de la enfermedad que En esta situación, se debe considerar nuevamente
(DVH), donde la dosis relativa (porcentaje) o absoluta se está tratando. la prioridad de la OAR. Por ejemplo, es posible que

en Gray (Gy) se muestra en el eje x, y el volumen sea necesario recortar el PTV para preservar la
relativo o absoluto en centímetros cúbicos se muestra médula espinal, mientras que puede ser necesario
en el eje x. eje y. A menudo, la cobertura se Después de determinar los valores cuantitativos tratar una porción de la mandíbula para garantizar
considera adecuada cuando al menos el 95% del de los puntos fríos y calientes, es fundamental que se cubra el volumen del tumor.
PTV se trata con la dosis prescrita o superior, revisar su ubicación dentro del plan de tratamiento.

aunque se aceptan variaciones según el caso. Un punto caliente dentro del GTV puede ser
aceptable en lugar de estar en un OAR crítico. De Para encontrar valores para las restricciones de

manera similar, se prefiere un punto frío en los dosis de OAR, la fuente más comúnmente utilizada
El DVH debe utilizarse con precaución. bordes del PTV a que esté dentro del GTV o CTV. para los efectos tardíos en el fraccionamiento

La DVH no puede evaluar la idoneidad de los convencional son los datos del Análisis Cuantitativo
objetivos y los OAR. El DVH podría informar una de los Efectos de los Tejidos Normales en la Clínica
cobertura del 100% del PTV con la dosis recetada, Órganos en riesgo (QUANTEC).1 Para los regímenes hipofraccionados,
pero el PTV podría estar delineado incorrectamente. El primer paso para evaluar los OAR es revisar la Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina
los objetivos asignados al planificador e identificar la (AAPM) TG­101 también es una referencia valiosa.2
Alternativamente, es posible que no se alcance una prioridad de estas limitaciones. Ciertos OAR tienen Los protocolos recientes de fase III también suelen
cobertura de PTV del 95%, pero puede haber un umbrales de dosis críticos más allá de los cuales especificar objetivos de planificación y variaciones
compromiso entre la cobertura de PTV y las puede producirse una toxicidad grave, y estas aceptables con varios niveles de evidencia que
limitaciones de OAR, con un sacrificio aceptado en limitaciones no deben violarse. Para respaldan su uso.
la cobertura de PTV para evitar situaciones inaceptables.

diciembre 2017 [Link] ONCOLOGÍA RADIADORA APLICADA n 29

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CB­CHOP: UN ACRÓNIMO SIMPLE PARA EVALUAR UN PLAN DE TRATAMIENTO DE RADIACIÓN

evaluación del plan, hasta donde sabemos,

estas técnicas aún no se han implementado
• Contornos: revise los volúmenes objetivo y OARS
en la práctica clínica diaria.4
C Un error común en la capacitación o la
• Disposiciones/Campos del haz: apropiados y razonables práctica es confiar en planes generados por un
B dosimetrista confiable y respetado que tiene
• Cobertura: Evaluar en plano gráfico y DVH una experiencia significativa. Sin embargo,

C ocurren errores y los dosimetristas cambian

con el tiempo y la institución. Dado que la
• Heterogeneidad/puntos calientes: valor y ubicación
responsabilidad final de la idoneidad de un
h plan recae en el oncólogo radioterapeuta, es
• Órganos en riesgo: revisar las limitaciones especificadas, correspondientes
importante seguir siendo minucioso y objetivo
Líneas de isodosis en plano y DVH.
con un método estandarizado para desarrollar
oh
e implementar adecuadamente las habilidades
• Prescripción: dosis total, dosis por fracción y guía por imágenes de evaluación del plan.
PAG Otro punto clave es que es común solicitar
una revisión del plan para mejorar la cobertura
FIGURA 1. Diagrama de flujo que resume el acrónimo CB­CHOP y los componentes de la calidad del objetivo o las dosis objetivas OAR. Si bien se
plan. pueden solicitar revisiones repetidamente hasta
Debido a que las restricciones varían según la Con un margen PTV de 1 cm, sólo las que se genere un plan apropiado, se ha
dosis por fracción, es importante garantizar imágenes del portal en el momento de la descrito un umbral más allá del cual las mejoras
que se utilicen valores apropiados con la configuración pueden ser suficientes. En tales adicionales en el plan son mínimas y, de hecho,
conversión de dosis biológicamente efectiva casos, se debe garantizar que los márgenes de pueden ser perjudiciales debido al retraso en el
(BED) cuando sea apropiado. PTV sean apropiados para la técnica de guía inicio del tratamiento.5 Para proceder con
de imágenes; los márgenes más pequeños rapidez , sugerir hacer todos los cambios
Prescripción requieren una guía de imágenes más frecuente y precisa.
solicitados previsibles en la primera revisión.
El último paso es finalizar y confirmar la El uso del marco CB­CHOP puede ayudar a
prescripción. Es posible que el dosimetrista Conclusión servir como lista de verificación para garantizar
haya editado la prescripción después de generar CB­CHOP es un acrónimo eficaz que que se evalúen todas las áreas potenciales de
el plan, debiendo asegurarse de introducir proporciona un enfoque sistemático y gradual mejora.
correctamente la dosis total y la dosis por para analizar múltiples componentes de la
fracción. También se deben especificar los calidad del plan de tratamiento (Figura 1). Un En resumen, CB­CHOP es un enfoque
detalles del tratamiento, incluido el tipo de oncólogo radioterapeuta en formación puede simple y memorable que puede utilizarse para
radiación, energía, método de administración utilizar CB­CHOP como base sobre la cual se garantizar que los aspectos clave de un plan de
(3D, IMRT, enface, etc.) y horario de pueden desarrollar habilidades y procesos de tratamiento de radiación se revisen
administración (entre semana, día por medio, pensamiento adicionales con mayor adecuadamente antes de la aprobación del plan
dos veces al día, etc.). experiencia. Dado que la aprobación del plan y el inicio del tratamiento de radiación.
La guía de imágenes o las imágenes de es el paso crítico en la transición de los
verificación de configuración deben especificarse procesos cognitivos a la intervención directa Referencias
1. Análisis cuantitativos de los efectos en los tejidos normales
en la prescripción. Los requisitos y técnicas de con radioterapia, CB­CHOP puede proporcionar
en la clínica. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
guía de imágenes a veces se especifican en un marco para una lista de verificación de 2010;76(3):S1­160.
protocolos clínicos o son seleccionados por el seguridad previa a la intervención, que se ha 2. Benedict SH, Yenice KM, Followill D, et al. Radioterapia

médico tratante en función del tamaño del demostrado que reduce los errores y mejora corporal estereotáctica: informe del Grupo de Trabajo 101 de
la AAPM. Med Phys. 2010;37:4078­4101.
margen de configuración. En general, puede la calidad de la atención en otras disciplinas 3. Haynes A, Weiser T, Berry W, et al. Una lista de verificación
preferirse la guía de imágenes diaria mediante intervencionistas.3 La evaluación y aprobación de seguridad quirúrgica para reducir la morbilidad y la mortalidad
en una población global. NEJM. 2009;360:491­499.
TC de haz cónico (CBCT) cuando se tratan con del plan de tratamiento sigue siendo
4. Ventura T, Lopes M, Ferreira B, et al. SPIDERplan: una
márgenes de PTV más pequeños, de 3 a 5 mm. responsabilidad clave del médico y, por lo tanto, herramienta de apoyo a la toma de decisiones en la evaluación
Cuando se trata con un margen mayor en desarrollar un enfoque consistente es una parte del plan de tratamiento de radioterapia. Rep Pract Oncol Radio
ther. 2016;21:508­516.
áreas más difíciles de inmovilizar, como un vital de la capacitación. Si bien la investigación
5. Moore K, Brame R, Low D, et al. Métricas cuantitativas para
plan paliativo de metástasis óseas en 3D con actual investiga enfoques objetivos y evaluar la calidad del plan. Semin Radiat Oncol.
matemáticos para el tratamiento 2012;22:62­69.

30 n ONCOLOGÍA RADIADORA APLICADA [Link] diciembre 2017