UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.

FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO

RIOBAMBA

MATERIA: EMERGENCIAS POR TRAUMA

TEMA: MANEJO DE TRAUMA TORAXICO

INTEGRANTES: TATIANA ARIAS

SOFIA TORRES
MIÑARCAJA MISHELL
ELVA ORNA

DOCENTE: LARA ERIKA

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MANEJO DE TRAUMA DE TÓRAX

El trauma torácico, es el directamente responsable del 25% de las muertes por trauma.
Muchas de ellas pudieron ser evitadas.

Cerca del 50% de las victimas de trauma con lesiones múltiples, tenían una lesión de tórax
asociada. Dos tercios de los pacientes con trauma torácico letal, arribarán vivos a la sala de
emergencias y solo un 15% de ellos, requerirá de una intervención quirúrgica. Es por todo
lo anterior, que debemos estar preparados, entrenados y familiarizados con el abordaje del
paciente con trauma de tórax, pues un número importante de ellos, puede salvarse.

Es de suma importancia el reconocimiento temprano de los signos y síntomas de las

diferentes lesiones que pueden ocurrir a nivel del tórax, para así proporcionar una adecuada
atención.

Dentro de las causas, podríamos mencionar los accidentes de tránsito, las caídas, las
agresiones, lesiones por aplastamiento, entre otras.

El mecanismo más común de lesión que provoque trauma de tórax, con compromiso
cardíaco, son las lesiones por desaceleración, por ejemplo, las ocasionadas por el choque de
un vehículo a alta velocidad. Sumado a esto, la compresión entre el esternón y las vertebras,
el incremento repentino de la presión intratorácica, al igual que compresión abdominal que
comprime los órganos de esta cavidad hacia el tórax, de igual que un masaje cardíaco
agotador, pueden causar un trauma cardíaco.

Las lesiones que puede llegar a provocar un proyectil de arma de fuego dentro del corazón,
son diversas, comprometiendo desde el pericardio hasta sus estructuras septales o
valvulares mas internas.
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Las lesiones torácicas iatrogénicas, son comunes, por ejemplo un hemotórax o neumotórax
en la colocación de una línea venosa central, o una lesión del esófago durante la realización
de una endoscopia digestiva.

Se ha hecho una revisión de la literatura existente al respecto y mirando este tema desde los
puntos de vista prehospitalario, por medio de las recomendaciones del Prehospitalario
trauma life support, (PHTLS), del Basic trauma life support (BTLS), y por supuesto, el
manejo que se le daría en la sala de urgencias y en un quirófano si es del caso, según las
directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad.

Se producirá con frecuencia, situaciones como la hipoxia, la hipercapnia o la acidosis, a

raíz de un traumatismo de tórax.

La hipoxia puede verse explicada por el aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos,
principalmente por la hipovolemia que se está produciendo en esos momentos, pero
también por fenómenos como la alteración en la ventilación- perfusión pulmonar, debido a
una contusión, hematoma o colapso alveolar, y también se ha visto cuando se producen
cambios en las relaciones de presión intratorácica, como lo veríamos en el neumotórax a
tensión o el mismo neumotórax abierto.

La hipercapnia está dada por una ventilación inadecuada causada por los cambios de
presión intratorácica que se mencionaba arriba o por alteraciones en el nivel de conciencia
de la víctima.

La acidosis metabólica está originada en la hipoperfusión de los tejidos que se encuentran

en estado de shock.

Lo fundamental en el manejo adecuado de estos pacientes con lesiones de tórax, en la

corrección temprana o evitar que se llegue a un estado de hipoxia. La mayoría de lesiones
torácicas que ponen en peligro la vida, son tratadas mediante
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un adecuado control de la vía aérea o mediante la colocación de drenes o agujas en forma

acertada.

Según la literatura revisada, tendremos en mente para la oportuna detección y manejo,

varias patologías que podría poner en riesgo la vida del paciente con un trauma de tórax.

1- Neumotórax abierto
2- Neumotórax cerrado o a tensión
3- Hemoneumotórax
4- Tórax batiente o inestable
5- Taponamiento cardíaco, como las más mencionadas.

No obstante, es de suma importancia no dejar pasar por alto, considerar la

posibilidad y tratar de manera oportuna eventos como:

6- OVACE (Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño)

7- Ruptura de aorta traumática
8- Ruptura traqueal o lesión del árbol bronquial
9- Contusión miocárdica
10-Contusión pulmonar
11-Desgarro diafragmático
12-Lesión del esófago.

Todas las anteriores, podrían ser recordadas como “la docena mortal”. Anatomía

Los 12 pares de costillas que conforman el tórax, se unen posteriormente con la columna
vertebral y por delante con el esternón.

Es de suma importancia recordar que el paquete vásculo nervioso viaja por el reborde
inferior de cada costilla.

Existen 2 pleuras, la visceral, que recubre el parénquima pulmonar y la parietal, que forra
internamente las costillas. Estas a su vez, pueden llegar a acumular, de
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manera anormal, hasta 3 litros de líquido en cada lado, o acumular aire y dar origen a
procesos como el neumotórax, el hemotórax o los derrames pleurales.

El mediastino, es el espacio anatómico que deja en el medio, las 2 cavidades torácicas. Este
alberga al corazón, la aorta, las venas cavas superior e inferior, la tráquea, bronquios
principales y el esófago.

El diafragma, es el músculo que separa el tórax del abdomen. Los órganos superiores del
abdomen, es decir, el bazo, el hígado, riñones, páncreas y estómago, están protegidos por
las costillas inferiores. Una herida penetrante de tórax a nivel de la tetilla o pezón (cuarto
espacio intercostal), o más abajo, debe asumirse que tiene una lesión abdominal además de
la torácica. Los traumas contusos por fenómeno de desaceleración, ocasionadas por
ejemplo por el volante de un automóvil, con frecuencia lesionan estructuras torácicas y
abdominales. Figura 1

Fisiopatología

El mecanismo de la lesión es muy importante en la atención de la víctima con trauma de

tórax. Estas lesiones pueden surgir por caídas, traumas contusos o por objetos penetrantes.

Generalmente estos pacientes pueden ser aliviados temporalmente mediante

procedimientos relativamente sencillos como la intubación traqueal, la ventilación, un tubo
de toracostomía o la resucitación con fluidos.

En el trauma contuso, la fuerza se distribuye sobre una gran superficie y las lesiones
viscerales ocurren por desaceleración, compresión o estallido. Las lesiones penetrantes,
usualmente por proyectiles de arma de fuego o armas corto punzantes, distribuyen la fuerza
de la lesión sobre un área menor.

Hay que tener en cuenta que la trayectoria de la bala frecuentemente es impredecible y

todas las estructuras torácicas están en riesgo.
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Figura 1. Anatomía del tórax

Definitivamente, el punto común de todas las lesiones del tórax es la hipoxia tisular. Esta a
su vez, puede ser el resultado de una obstrucción de la vía aérea, por la pérdida sanguínea,
por lesiones del parénquima, por un neumotórax a tensión o por falla directa de la bomba
cardíaca debido a lesión miocárdica severa.

Abordaje inicial

Resulta fundamental la secuencia ABCDE del trauma para poder llevar a cabo la
evaluación del paciente con trauma de tórax.

La revisión primaria, puede estar seguida de tareas de reanimación o por los anexos de la
misma evaluación inicial, antes de pasar a una revisión secundaria con sus respectivos
anexos, con una reevaluación y monitorización continua y brindar los cuidados definitivos.

A: vía aérea permeable, con control de columna cervical.

Evaluar la permeabilidad de la vía aérea, la no presencia de cuerpos extraños, incluyendo

sangre o secreciones, que impidan un buen y adecuado movimiento de aire a través de la
nariz y la boca del paciente.
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Debe percatarse y atenderse la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y

cualquier molestia. La respiración ruidosa, es una respiración obstruida.

Un paciente combativo y poco colaborador, está hipóxico hasta que se demuestre lo

contrario.

El hecho de no encontrar dificultad respiratoria en un paciente con trauma de tórax, puede

hacernos pensar en la posibilidad de daño en el sistema nervioso central o estar bajo el
influjo de drogas o alcohol.

Cada día se recomienda más la pulsoximetría en el abordaje inicial de este tipo de paciente.

Necesitarán oxígeno suplementario, especialmente si están con alteración de su estado de

conciencia. Observar la presencia o no, de tiraje intercostal o supraclavicular.

Descartar trauma asociado de laringe, pues puede poner en peligro la vida del paciente.

El más frecuente síntoma asociado con el trauma de tórax es el dolor en el pecho y la

respiración acortada. Un seguimiento semiológico de esta zona afectada, nos permitirá
hacer un enfoque mucho más acertado y adecuado para las necesidades del paciente en ese
momento. Evaluando cara, cuello y tórax, puedo completar la valoración primaria de esa
víctima de trauma de tórax.

El detenerse en el cuello para ver la presencia o no, de deformidad, contusión, abrasiones o

penetración (DCAP). Venas del cuello están normales, aplanadas o distendidas, enfisema
subcutáneo, desviación de la tráquea. Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden
provocar un defecto palpable en la región de la articulación esterno clavicular, con luxación
posterior de la cabeza clavicular provocando obstrucción de la vía área superior. El paciente
puede presentarse con estridor o con un cambio marcado de la voz si es que aun puede
hablar. Hay que hacer reducción cerrada de la luxación.
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B: adecuada respiración

Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiración se deben evaluar observando,

palpando, escuchando y percutiendo. Los signos importantes, aunque a menudo sutiles, de
las lesiones del tórax o hipoxia, incluyen el aumento de la frecuencia respiratoria y cambio
en su modalidad, con una tendencia a ser más superficiales de manera progresiva. La
cianosis es un signo tardío de hipoxia, pero la falta de ella, no asegura la adecuada
oxigenación de los tejidos o la presencia de una vía aérea adecuada.

Además del DCAP, a nivel de tórax también debemos preguntarnos por la presencia o no
de (BTLS) quemaduras, (Burns) dolor al tacto, Laceraciones o edema (Swell).

Presencia de heridas abiertas o movimiento paradójico del tórax, el murmullo vesicular está
presente y es simétrico. Si hay asimetría en los ruidos ventilatorios, se debe comprobar
presencia de líquido o aire en el espacio pleural por medio de la percusión, para ver si hay
matidez o hiperresonancia respectivamente.

La auscultación de los ruidos cardíacos es muy importante, para la detección de

anormalidades en la frecuencia, ritmo y calidad.

La presencia de sonidos intestinales en el tórax, puede ser la primera manifestación de un

compromiso del diafragma.

El poder detectar una simple fractura costal, en el paciente con un punto doloroso a nivel de
determinada costilla, puede hacer pensar en la posibilidad y manejo oportuno y adecuado
de una complicación inherente a la fractura costal como lo son el neumotórax, la contusión
pulmonar o una lesión vascular mayor.

A su vez, el dolor que provoca la costilla rota, puede disminuir la ventilación, poniendo al
paciente en riesgo de presentar una atelectasia o una neumonía.

Casos de asfixia traumática, ocasionada por la imposibilidad para respirar debido a un peso
desproporcionado sobre el tórax, puede resultar en la presencia de una
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hemorragia subconjuntival, ingurgitación yugular, petequias, edema y cianosis en la cara,

el cuello y el tórax superior.

C: circulación

El pulso del paciente debe ser valorado para determinar calidad, frecuencia y regularidad.
El último pulso que se pierde es el carotideo, ya que por hipovolemia que lleva a una
hipotensión arterial, puede no palparse los pulsos periféricos incluyendo el radial y el
mismo femoral.

Medir la presión arterial, pero saber que la ausencia de pulso radial nos informa una muy
posible presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, determinar la temperatura y color de
la piel, para determinar la presencia o no, de un estado de shock, el cual a su vez, puede
encontrarse en fase descompensada o no, según la presencia o no de hipotensión arterial
respectivamente, expresada con una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.

El paciente debe estar conectado a un monitor cardíaco, y tener la medición de la oximetría

de pulso, como parte de los anexos de la revisión primaria. Los pacientes víctimas de
trauma torácico, especialmente en la zona esternal, o los que sufren procesos de
desaceleración rápida, son susceptibles a lesiones en el miocardio que pueden ocasionar la
presencia de arritmias cardíacas. Lo anterior, puede ser acelerado o precipitado por la
hipoxia o la acidosis que pueden también estar presentes.

El sangrado desde la pared torácica será mejor controlado por presión directa. El sondeo de
estas heridas, no es recomendado. Cuando se detecta la presencia de un enfisema
subcutáneo, se debe sospechar en un neumotórax de base, y si este paciente requiere ser
intubado, un tubo a tórax debería ser insertado. La fractura del esternón, debe hacer pensar
en la posibilidad de compromiso de órganos adyacentes como lo son el corazón y los
grandes vasos.
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DOCENA MORTAL:

Neumotórax a tensión:

Se produce cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional,
ocasionado por un trauma cerrado o penetrante, ya sea desde el pulmón o a través de la
pared del tórax.

Esto produce aumento en la presión intratorácica que origina el colapso del pulmón
afectado y colapsará las venas cava superior e inferior y provocará la pérdida del retorno
venoso hacia el corazón.

Posteriormente ocurre el desplazamiento de la tráquea y del mediastino hacia el lado

contario al sitio afectado, comprometiendo la ventilación del pulmón contrario, aunque esto
es un hallazgo más tardío.

Una revisión de 108 casos de pacientes prehospitalarios diagnosticados con neumotórax a

tensión que requirieron descompresión torácica con aguja mostró que ninguno de ellos
presentó desviación de la tráquea.

La causa más común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión
positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral.

Un trauma de tórax cerrado o penetrante, o el paso de un catéter venoso central, puede dar
origen a un neumotórax a tensión. Las fracturas con gran desplazamiento de la columna
dorsal, también pueden causar esta patología.

El paciente se presentará uno o todos los siguientes signos y síntomas, algunos de manera
precoz otros de manera un poco más tardía: dolor torácico, disnea, ansiedad, taquipnea,
disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado.
Además, puede haber hipotensión arterial, distensión de las venas del cuello y cianosis.

Es de diagnóstico clínico y no debe demorarse el tratamiento por esperar la confirmación

radiográfica.
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Requiere una descompresión inmediata del tórax, insertando rápidamente una aguja gruesa,
puede ser un angiocath 14 o 16, en el segundo espacio intercostal, con la línea medio
clavicular del hemitorax afectado, escuchándose la salida del aire atrapado.

Posteriormente el paciente requerirá la inserción de un tubo a tórax, a nivel del quinto

espacio intercostal, a nivel de la tetilla, con la línea axilar anterior, como medida definitiva.

Si a nivel prehospitalario, el paramédico no ha sido autorizado para descomprimir tórax,

debe trasladar de manera emergente al sitio más cercano y apropiado para el paciente,
teniendo presente los 10 minutos de platino de la hora dorada. Figuras 2 y 3

Figura 2. Neumotórax
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Figura 3. Rx de tórax con presencia de neumotórax.

OVACE:

Esta situación junto al paro cardiorrespiratorio y una situación amenazante para la vida del
rescatista en la escena, son las únicas situaciones en las que se debe manejar en el sitio de
los acontecimientos y diferir el traslado al centro de emergencias o quirófano, según se esté
presentando la situación. Como es bien sabido la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo
extraño es una emergencia que debe manejarse de inmediato. El paciente podrá estar
conciente o no, y tener una obstrucción parcial o total. El manejo para esta situación
consiste en efectuar la maniobra de Heimlich, la cual no es otra cosa diferente a colocarse
por detrás del paciente y proporcionarle a la víctima compresiones a nivel del epigastrio
hacia arriba y hacia atrás, de manera enérgica, hasta que logre expulsar el cuerpo extraño.
Siempre que se tenga pérdida del conocimiento por un OVACE, se deben implementar
medicas de reanimación cardiocerebropulmonar (RCCP). Si la víctima tiene menos de 1
año, es decir, es un lactante, el manejo que se le dará a la obstrucción de la vía aérea sin
pérdida de conocimiento, serán golpes interescapulares alternados con compresiones
torácicas. Figura 4
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Figura 4. OVACE. Maniobra de Heimlich

Neumotórax abierto.

Este es ocasionado por lesiones o heridas penetrantes y puede presentarse como una herida
succionante de tórax. Los síntomas y signos serán proporcionales al defecto en la pared
torácica. Al existir una gran herida abierta en el tórax (más grande que la tráquea, que
incluso puede ser del tamaño del dedo meñique del paciente), el camino de menor
resistencia de aire es a través del defecto en la pared torácica.

Si la apertura en la pared torácica es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la

tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasará a través del defecto. El aire que
entra y sale por esta herida produce un ruido de succión, de ahí el término, herida
succionante. Hay hipoxia, pues si bien es cierto que entra aire, este no llega hasta el pulmón
sino que permanece en el espacio pleural.

Se debe proporcionar oxígeno suplementario a la víctima y proceder a sellar la herida con

cualquier medio disponible, esto puede ser con el electrodo de un cardioscopio, con un
plástico, con una gasa vaselinada, un guante de hule, etc. Este apósito oclusivo se debe
fijar en solo 3 de sus lados, para permitir un
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mecanismo de válvula e impedir que un neumotórax abierto se convierta en uno a tensión,

lo que empeoraría el estado ventilatorio y hemodinámico del paciente. En la actualidad se
dispone del sello torácico comercial (Asherman chest seal). Finalmente, requerirá se la
colocación de una sonda a tórax, seguido por un cierre quirúrgico del defecto de la pared
torácica. Figura 5

Taponamiento cardíaco:

La cusa más frecuente, la ocasionan las lesiones penetrantes, pero el trauma cerrado
también puede ocasionar que el saco pericárdico se llene de sangre que proviene del
corazón, de los grandes vasos o de vasos del mismo pericardio.

Figura 5. Manejo de Neumotórax

Ese llenado, de acuerdo con la gravedad de la lesión, puede darse de manera lenta o rápida
y de ahí depende la prontitud con la cual debemos sospechar la lesión, diagnosticarla y
darle el maneo adecuado. Es una lesión que debe considerarse siempre como emergencia y
atenta contra la vida de la víctima. Puede encontrarse usualmente en el trauma penetrante
de tórax, pero también el trauma cerrado será el responsable de un gran porcentaje.
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El paciente estará taquicárdico, y alternancia eléctrica puede ser vista en el registro

cardioscópico

Puede estar presente la triada de Beck: los ruidos cardíacos alejados, venas yugulares
ingurgitadas, e hipotensión arterial.

Pero es muy importante anotar, que el estado de shock del paciente, puede estar tan
avanzado que las venas del cuello se muestren planas.

Se podría encontrar el signo de Kussmaul, que no es otro distinto al aumento de la

presión venosa durante la inspiración cuando el paciente lo hace de manera espontanea,
como dato verdadero de presión venosa paradójica anormal, asociada al taponamiento.

La presencia de pulso paradójico, o sea, el perder el pulso periférico durante la

inspiración, es otro signo característico del taponamiento cardíaco.

Hay que diferenciarlo muy bien del neumotórax a tensión, principalmente el del lado
izquierdo.

El diagnóstico puede ser hecho por la sospecha clínica, por una placa de tórax que revele
mediastino ensanchado pero definitivamente, el método de elección será por
ultrasonografía que confirme la presencia del derrame pericárdico con signos de
taponamiento.

El FAST se impone día a día en nuestro medio, como método diagnóstico del
taponamiento, al poder visualizar el saco pericárdico como parte del ultrasonido abdominal
por parte del equipo entrenado para ello. Es rápido y eficaz, con una sensibilidad del 90%
para detectar líquido en el pericardio.

El manejo será de acuerdo al sitio de atención y a la experiencia del personal a cargo de la

víctima, pasando por procedimientos como pericardiocentesis con aguja, que puede ser
subxifoidea o paraesternal, a ciegas o bajo visión fluoroscópica, o bien realizar una ventana
pericárdica o toracotomía con descompresión manual.
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La pericardiotomía por toracotomía debe ser realizada solamente por un cirujano calificado.

A pesar de este diagnóstico, se deben suministrar líquidos venosos para elevar la presión
venosa central y el gasto cardíaco.

Pacientes que se presenten sin signos de vida considerando esta patología no son buenos
candidatos a resucitación.

El paciente que pierde los signos vitales al arribo a la sala de emergencias o ya estando en
ella, requiere una toracotomía o una pericardiocentesis.

Pacientes con herida penetrante a tórax ocasionada por proyectil de arma de fuego, o con
trauma craneano o abdominal asociado, o con tiempo prolongado de paro, de poco o nada
se beneficiarán de una toracotomía en la sala de emergencias. Figuras 6 y 7

Figura 6. Taponamiento cardíaco Figura 7: Taponamiento cardíaco

Hemotórax:

Definido como la presencia de sangre en el espacio pleural, como resultado de laceración

pulmonar, ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna. Las luxofracturas
de la columna torácica, pueden asociarse a hemotorax.
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El hemotórax masivo, ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre

dentro de la cavidad torácica, la cual a su vez, puede alojar hasta 3 litros de sangre. Se da
más frecuentemente con el trauma penetrante que con el cerrado.

Los signos y síntomas se producen tanto por hipovolemia, como por compromiso
respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y además, por la
compresión del corazón los grandes vasos, que origina la sangre acumulada que va
desplazando al pulmón hacia el lado contrario.

Se verá a un paciente ansioso y confundido. Las venas del cuello pueden estar aplanadas,
pero también distendidas por la compresión del mediastino. La disminución del murmullo
vesicular y la matidez a la percusión, son otros signos que se encuentran en estos pacientes.

Debe haber más de 200 cc para que en la placa de tórax, se borre el receso costofrénico.

El manejo incluye la colocación de un tubo a tórax. Este tubo permitirá evacuar la sangre,
reduce el riesgo de que se presente un hemotórax coagulado o empiema si llegase a
infectarse, y proporciona un método importante para poder monitorizar la pérdida de sangre
de manera continua. Figuras 8 y 9

Indicaciones para ser llevado a toracotomía:

 Drenaje inicial mayor o igual a 1500 cc.

 Drenaje continuo de 200 cc/hora
 Paciente que se descompensa después de la estabilización inicial.
 Hemotórax mayor al 50%.
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Figura 8: Hemotórax

Tórax inestable:

Por definición, es la presencia de 2 o más costillas adyacentes fracturadas, en 2 mas más

partes, dando como resultado, un segmento de la pared del tórax que no tiene ya solución
de continuidad con el resto de la pared torácica. Se conocen 2 tipos de tórax inestable, el
anterior, (separación esternal) y el lateral.

Figura 9. Hemotórax
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Cuando hay fracturas de las costillas posteriores, la gran musculatura de la espalda evita
que ocurra un tórax batiente, nombre con el que también se conoce a esta patología. Puede
estar acompañado de contusión pulmonar, de acuerdo a la cantidad de energía transmitida,
lo cual aumentará el grado de hipoxia.

El compromiso más importante en el tórax inestable, es la contusión pulmonar que se pueda

ocasionar.

Es la lesión del pulmón y el dolor ocasionado al respirar, las causales más importantes de
hipoxia.

Se puede apreciar un movimiento respiratorio anormal, se palpará crepitación y dolor por

supuesto. Hay un gran compromiso respiratorio, el que con cada inspiración, aumentará el
dolor ya existente.

El manejo debe incluir una adecuada oxigenación, que puede llegar hasta tener que
intubar al paciente si:

 Presencia de shock
 Tres o más lesiones asociadas.
 Trauma encefalocraneano severo.
 Enfermedad pulmonar de base.
 Fractura de 8 o más costillas.
 Paciente mayor a 65 años.
 La administración de líquidos venosos, adecuada analgesia, anestesia local,
como el bloqueo intercostal, intrapleural y extrapleural, o la misma anestesia
epidural.

Algunos autores como por ejemplo el BTLS, recomiendan además de la analgesia,

intubación, y suministro de ventilación con presión positiva. Figura 10
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Figura 10. Tórax inestable

Contusión pulmonar:

Es el daño en el parénquima pulmonar sin haber laceración. La desaceleración juega un

papel determinante en la producción de esta entidad. El paciente se presentará con disnea,
taquipnea y una equimosis local a nivel del tórax.

En los gases arteriales encontraremos hipoxemia y un gradiente alveolo arterial amplio.

Puede ocurrir aun sin la presencia de fracturas costales o un tórax inestable. La contusión
pulmonar, es la lesión torácica potencialmente letal más frecuentemente. Se puede
desarrollar una insuficiencia respiratoria y requerir intubación traqueal, y requiere de varios
días de observación cuidadosa.

Es usualmente vista como una opacificación del pulmón de inmediato, pero con mayor
seguridad 6 horas después del trauma, en una radiografía de tórax.

Puede traer como complicación, una neumonía. Figura 11

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Figura 11. Contusión pulmonar

Contusión miocárdica:

Esta es una patología potencialmente letal resultado de una lesión contusa del tórax. El
término con el que hoy en día se conoce la contusión y la concusión miocárdica, es el de
BMI (Blunt myocardial injury). Su característica clínica más frecuentemente vista es la
taquicardia desproporcionada a la pérdida de sangre, la presencia de arritmias cardíacas
(especialmente las contracciones ventriculares prematuras o la fibrilación auricular) y
defectos de conducción. Los biomarcadores y la ecocardiografía resultan inespecíficas para
esta patología.

El manejo no se alejará de un adecuado suministro de oxigeno, líquidos venosos,

inotrópicos y adecuada analgesia.

Dentro de las lesiones encontradas, puede aparecer la ruptura valvular, el taponamiento

cardíaco, y la misma ruptura cardíaca. Pero las lesiones que aparecen con mayor frecuencia
son la contusión de la aurícula y del ventrículo derecho.

La ruptura cardíaca ocasiona la muerte en cerca del 80 al 90% de los pacientes que se
presentan al servicio de urgencias con este diagnóstico, y usualmente tienen desgarro de la
aurícula derecha.
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El paciente también se presentará con un shock desproporcionado para la lesión que pueda
estar mostrando y difícilmente recuperará en la resucitación con volumen. Requerirá de
emergencia, una toracotomía anterior izquierda. Figura 12

Figura 12. Contusión miocárdica

Ruptura de tráquea:

Puede ser ocasionada por trauma penetrante, el cual tendrá además, lesiones vasculares
asociadas, o por trauma cerrado de tórax.

Acá el riesgo radica en no pensar en este diagnóstico, primero por lo poco frecuente y
segundo porque es de instalación lenta.

Se han descrito lesiones a 2 o 3 centímetros de la carina en el trauma cerrado. La gran

mayoría de pacientes con lesiones de tráquea, mueren en la escena o llegan vivos al hospital
presentando posteriormente una gran morbimortalidad debido a las lesiones asociadas.

El paciente puede tener hemoptisis, enfisema subcutáneo en cara, cuello o tórax, o bien,
presentarse con un neumotórax a tensión con desviación del mediastino. Puede estar
presente el signo de Hamman el cual consiste en un ruido similar a un crujido o
chasquido sincrónico con el latido cardiaco y que aunque no es
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patognomónico, puede estar en el 50– 80 % de los casos. Para efectos prácticos, debemos
tener siempre en mente que un neumotórax asociado a fuga aérea persistente a través del
tubo a tórax, sugiere una lesión del árbol traqueobronquial, hasta que se demuestre lo
contrario.

Para el diagnóstico, nos valdremos de la broncoscopia.

El aseguramiento de la vía aérea puede convertirse en todo un reto aun para los más
experimentados. Debe procurarse que el balón del tubo traqueal, quede distal al sitio de la
ruptura, y en ocasiones se necesita que quede selectivamente monobronquial.

Ruptura de esófago:

Generalmente ocasionadas por trauma penetrante y por ende, acompañada de otras lesiones
que podrán ser mucho más graves, pero que de todos modos, esta lesión del esófago no
debe ser pasada por alto y requiere manejo quirúrgico.

Aunque más raras, las lesiones del esófago por trauma cerrado, suelen ser letales si no se
reconocen a tiempo. Ejemplos de casos podrían ser la expulsión forzada del contenido
gástrico hacia el abdomen, provocando desgarros en forma lineal, o por golpes en el
abdomen superior. Esto podría llevar a que se desarrollase una mediastinitis y la formación
de un posible empiema.

Debemos sospecharla en aquellos pacientes que sin tener fracturas costales, presentan un
neumotórax o hemotorax izquierdo, en aquellos que han recibido golpe severo en epigastrio
o en tercio inferior del esternón o que en el drenaje del tubo a tórax, encontremos contenido
gástrico o intestinal una vez a cedido el drenaje de sangre del espacio pleural.

Se diagnostica por esofagoscopia o por estudios con medio de contraste. El

manejo es quirúrgico.
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FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.

Ruptura diafragmática:

La inmensa mayoría de estas lesiones, ocurren por trauma penetrante y afectan más al
diafragma del lado izquierdo, debido al efecto protector que ejerce el hígado sobre el lado
derecho del diafragma. Un aumento súbito de la presión intraabdominal, ocasionada por
ejemplo por el cinturón de seguridad, o por un golpe seco, puede desgarrar este músculo y
permitir la herniación hacia el tórax de órganos abdominales.

Es de difícil diagnóstico y puede causar compromiso respiratorio.

Puede haber disminución del murmullo vesicular en el hemitorax afectado e incluso, poder
auscultarse sonidos peristálticos a este nivel.

En la placa de tórax podría verse la sonda nasogástrica una vez ha sido colocada.

Podría necesitarse de un estudio contrastado esofagogastroduodenal, o si el líquido de un

lavado peritoneal aparece en el tubo a tórax, se confirmaría este diagnóstico.

El manejo es su reparación quirúrgica directa.

Ruptura traumática de aorta.

Es la causa más común de muerte súbita vista por fenómenos de desaceleración súbitos en
automóviles a gran velocidad o caídas de más de 25 pies.

El sitio más frecuentemente afectado es el ligamento arterioso.

Lesión con alta mortalidad. Casi un 90% de los lesionados, mueren en la escena, y del
resto, la mitad estará muerta dentro de las 24 horas siguientes si no se diagnóstica a tiempo,
pues ese hematoma contenido para entonces, puede comenzar a sangrar de nuevo.
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La víctima podrá presentarse con disnea, dolor torácico retroesternal, síndrome de

pseudocoartación, es decir, una presión arterial incrementada en las extremidades
superiores con ausencia o disminución de los pulsos femorales. Puede haber un déficit de
pulso entre las extremidades superiores y las inferiores. Puede haber un soplo sistólico
fuerte en todo el precordio o en la zona interescapular.

Hasta un tercio de los pacientes con este diagnóstico, pueden no tener signos externos de
trauma, de ahí la gran necesidad de sospechar esta lesión cuando el fenómeno de
desaceleración está presente en la cinemática del trauma, pudo haber ocurrido un corte en
cizalla al interior del tórax, en los puntos fijos de la aorta, y el paciente describe un dolor
desgarrante.

Acá es donde se puede apreciar el fenómeno de tercer impacto o colisión, en el cual,

estructuras internas, chocan contra la cavidad torácica.

Los signos radiográficos que se pueden ver en esta grave lesión son:

 Mediastino ensanchado.
 Desaparición del botón aórtico.
 Desviación de la tráquea hacia la derecha.
 Elevación del bronquio principal derecho.
 Desaparición del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta.
 Desviación del esófago (SNG) hacia la derecha.
 Estrechamiento de la línea para traqueal.
 Ensanchamiento de la interfase paravertebral.
 Presencia de una sombra apical pleural. (gorro apical)
 Hemotorax izquierdo.
 Fracturas de la primera o segunda costillas o de la escápula.

La tomografía de tórax es eficaz.

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Si con las ayudas anteriores, los resultados son poco confiables, el paciente requerirá de
una aortografía. El ecocardiograma transesofágico, también puede ser de gran ayuda.

El manejo es de inmediato y quirúrgico, aunque las técnicas endovasculares, cada día

juegan un papel más importante en el manejo de esta entidad.

Toracotomía para reanimación:

Debemos partir de esta premisa y es que el masaje cardíaco o mejor dicho, las
compresiones torácicas para un paro cardíaco o una actividad eléctrica sin pulso (AESP),
resultará inefectivo en un paciente hipovolémico.

Un paciente que arriba al servicio de urgencias con lesiones penetrantes a tórax, que
llegan sin pulso, pero en ritmo de AESP confirmada por las palas del desfibrilador, pueden
ser candidatos a una toracotomía de reanimación de inmediato. Se debe contar con la
presencia de un cirujano entrenado para ese momento.

Indispensable la intubación traqueal y la ventilación mecánica, así como la adecuada

restitución del volumen perdido.

Los signos de vida a buscar son: pupilas reactivas, movimientos espontáneos, o

electrocardiograma normal.

Toracotomía: incisión que se realiza con bisturí en el quinto espacio intercostal del lado
afectado. El pericardio es abierto verticalmente con cuidado de no ir a lesionar el nervio
frénico. De esta forma queda expuesto el corazón, el hilio pulmonar y la aorta para ser
inspeccionados y poder reparar las lesiones que de manera primaria sea factible. Figura 13

Que se puede lograr:

 evacuar sangre del pericardio

 Control directo de la hemorragia.
 Masaje cardíaco abierto.
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 Clampeo de la aorta descendente, para disminuir la pérdida de sangre por debajo

del diafragma y aumentar así, la perfusión a corazón y cerebro.

Figura 13. Toracotomía de resucitación