Secretaría de Relaciones Exteriores

Dirección General de Protección a Mexicanos en el Exterior

Derecho de Familia
Restitución Internacional de Menores

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Para llenado exclusivo de la Delegación de la SRE:

Delegación País requerido

[Marque sólo una opción]

Derechos de Visita Restitución Internacional

Access Rights International Return

Número de menores
Number of children

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name Edad/Age

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name Edad/Age

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name Edad/Age

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name Edad/Age

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name Edad/Age

SELLO, FECHA Y HORA DE

RECEPCIÓN
 SECRETARIA DE RELACIONES EXTERIORES
SOLICITUD DE ASISTENCIA CON BASE EN LA
CONVENCION DE LA HAYA SOBRE LOS
ASPECTOS CIVILES DE LA SUSTRACCION
INTERNACIONAL DE MENORES

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El llenado de la presente solicitud es exclusivo del solicitante, favor de llenar los
espacios con letra de molde o a computadora. / Only the applicant should fill out this
form. Please type or handwrite the requested information.

Número de menores Derechos de Visita Restitución Internacional

Number of minors Access Rights International Return
I. DATOS DEL MENOR/INFORMATION ABOUT THE CHILD
NOMBRE DEL MENOR/NAME OF THE CHILD

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle
name

DD / MM / YYYY
Fecha de nacimiento/Date of birth Lugar de nacimiento/Place of birth Nacionalidad/Citizenship

DD / MM / YYYY
Cumplirá 16 años el/Who will be the age of 16 years on Sexo/Gender Edad / Age

DD / MM / YYYY País /Country

Número de pasaporte Y Fecha de Caducidad Residencia habitual ANTES DE LA SUSTRACCION/
Passport number and Expiration date Habitual residence BEFORE THE ABDUCTION

INFORMACIÓN FÍSICA/PHYSICAL INFORMATION

Estatura/Height Peso /Weight Color de cabello/Hair color Color de ojos/Eye color

Señas particulares/Distinctive marks

POSIBLE UBICACIÓN/CURRENT OR POSSIBLE LOCATION

Calle/Street Núm/Num Int/Appt Colonia

Ciudad/City Municipio/County Comunidad o poblado/Community or town

Estado o Provincia/State or Province País/Country C.P. /ZIP Code

II. INFORMACION DE LA PERSONA O INSTITUCIÓN QUE SOLICITA LA RESTITUCION O
EL EJERCICIO EFECTIVO DE DERECHOS DE VISTA/
II. INFORMATION CONCERNING THE PERSON OR INSTITUTION REQUESTING RETURN
OR ENJOYMENT OF THE RIGHT OF ACCESS

RELACIÓN CON EL MENOR/ RELATIONSHIP WITH THE CHILD/REN

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Padre/ Madre/ Ambos/ Institución/ Otro: /

Father Mother Both Institution Other: ______________________

¿Ejercía el solicitante la patria potestad y/o custodia del menor?

Was the applicant exercising parental and/or custodial rights? Sí/Yes No/No

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal Last name Nombre(s)/First and Middle name

DD / MM / YYYY
Fecha de nacimiento/Date of birth Lugar de nacimiento/Place of birth Nacionalidad/Citizenship

Otra nacionalidad/Other nationality Sexo/Gender Edad / Age

DIRECCIÓN/ADDRESS

Calle/Street Núm/Num Int/Appt Colonia

Ciudad/City Municipio/Municipality Comunidad o poblado/County or town

Estado o provincia/State or Province País/Country C.P. /ZIP Code

DATOS DE CONTACTO/ CONTACT INFORMATION

( ) ( ) ( )
Teléfono de casa/Home number Teléfono de oficina/Office number Celular/Mobile

@
Correo electrónico/E-mail Otros/Other

INSTITUCIÓN/INSTITUTION (llenar sólo si el solicitante es una institución)/(fill only if

the applicant is an institution).

.
Nombre de la Institución/Institution’s Name Representante /Representative
 III. INFORMACION DE LA PERSONA QUE PRESUNTAMENTE SUSTRAJO O RETUVO AL
MENOR O IMPIDE LOS DERECHOS DE VISITA/INFORMATION CONCERNING THE
PERSON ALLEGED TO HAVE WRONGFULLY REMOVED OR RETAINED THE CHILD, OR
PREVENTING ACCESS

RELACIÓN CON EL MENOR/ RELATIONSHIP WITH CHILD/REN Página | 4

Padre Madre Ambos Otro:

Father Mother Both Other: ______________________

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name

DD / MM / YYYY
Fecha de nacimiento/Date of birth Lugar de nacimiento/Place of birth Nacionalidad/Citizenship

Otra nacionalidad/Other Nationality Sexo/Gender Edad / Age

DD / MM / YYYY País /Country

Alias Número de pasaporte Y Fecha de Caducidad Residencia habitual
Also known as Passport number and Expiration date Habitual residence

INFORMACIÓN FÍSICA/PHYSICAL INFORMATION

Estatura/Height Peso /Weight Color de cabello/Hair color Color de ojos/Eye color

Señas particulares/Distinctive marks

POSIBLE UBICACIÓN/ PROBABLE LOCATION

Calle/Street Núm/num Int/Appt Colonia

Ciudad/City Municipio/County Comunidad o poblado/Community or town

Estado o provincia/State or Province País/Country C.P. /ZIP Code

( ) ( ) ( )
Teléfono de casa/Home number Teléfono de oficina/Office number Celular/Mobile

@
Correo electrónico/E-mail Otros/Other
IV. NARRACIÓN DE LOS HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ LA
SUSTRACCIÓN O RETENCIÓN ILÍCITA DEL (LOS) MENOR(ES)/ O BIEN LAS ACCIONES
QUE IMPIDEN EL EJERCICIO EFECTIVO DEL DERECHO DE VISITA

IV. STATEMENT OF THE FACTS AND CIRCUMSTANCES SURROUNDING THE WRONGFUL

REMOVAL OR ILLICIT RETENTION/ OR THE ACTIONS PREVENTING ACCESS
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Indicar fecha, hora y lugar en que ocurrió la sustracción, incluyendo información sobre la fecha y
temporalidad de cualquier permiso de viaje que se hubiera otorgado; o bien indicar la fecha en la que se
dejó de ejercer el derecho de visita, si requiere más espacio incluya las hojas que considere necesarias. /
Please provide a statement of the date, time, place and circumstances of the wrongful removal or
retention, including the issuance and expiration date of any permission to travel ; or the date in which
access stopped. If you need more space, please attach additional sheets.
 V. DATOS DE LOS PADRES/ PARENT INFORMATION

¿Están o estaban casados? / Are you or were you married? Página | 6

Sí / Yes No/No

En caso afirmativo, por favor llene lo siguiente: / If so, please complete the following:

DD / MM / YYYY
Lugar del matrimonio/Place of marriage Fecha /Date

DD / MM / YYY
Lugar del divorcio/Place of divorce Fecha /Date

¿Hay alguna resolución o convenio judicial relativo a los menores?/

Is there any judicial decree related to the child(ren)?
(En caso afirmativo la misma deberá anexarse)/ Sí /Yes No/No
(If so, please attach it)

¿Habitaban juntos antes de la sustracción?

Were the parents living together before the abduction?
Sí /Yes No/No

VI. PROCEDIMIENTOS O INSTANCIAS EN TRÁMITE/ONGOING PROCEEDINGS

Por favor especifique si existen procedimientos judiciales relacionados con el/ los menor(es) en curso. Si
requiere más espacio incluya las hojas que considere necesarias. / Please state if there are ongoing judicial
proceedings concerning the child/ren. If you need more space, please attach additional sheets.

DATOS DE CONTACTO DEL ABOGADO / ATTORNEY’S CONTACT INFORMATION

( ) ( ) ( )
Teléfono directo/ Direct line Teléfono de oficina/Office number Celular/Mobile
 @
Correo electrónico/E-mail Otros/Other
VII. (LLENAR ESTA PARTE SÓLO SI SE SOLICITA L A RESTUTUCIÓN O DERE CHOS DE VISITA DE
MÁS DE UN MENOR/ COMPLETE THIS PART ONLY IF YO U ARE REQUESTING THE RETURN OR
ACCESS OF MORE THAN ONE CHI LD)
NOMBRE DEL MENOR /NAME OF THE CHILD
En caso de requerir más espacio para otro menor, favor de fotocopiar la presente hoja / If you need more space, please photocopy this page.

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Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and Middle name

DD / MM / YYYY
Fecha de nacimiento/Date of birth Lugar de nacimiento/Place of birth Nacionalidad/Citizenship

DD / MM / YYYY
Cumplirá 16 años el/Who will be the age of 16 years on Sexo/Gender Edad / Age

DD / MM / YYYY País /Country

Número de pasaporte/ Y Fecha de Caducidad/ Residencia habitual ANTES DE LA SUSTRACCION/
Passport number and Expiration date Habitual residence BEFORE THE ABDUCTION

INFORMACIÓN FÍSICA/PHYSICAL INFORMATION

Estatura/Height Peso /Weight Color de cabello/Hair color Color de ojos/Eye color

Señas particulares/Distinctive marks

NOMBRE DEL MENOR /NAME OF THE CHILD

Apellido paterno/Last name Apellido materno/Maternal last name Nombre(s)/First and middle name

DD / MM / YYYY
Fecha de nacimiento/Date of birth Lugar de nacimiento/Place of birth Nacionalidad/Citizenship

DD / MM / YYYY
Cumplirá 16 años el/Who will be the age of 16 years on Sexo/Gender Edad / Age

DD / MM / YYYY País /Country

Número de pasaporte/ Y Fecha de Caducidad/ Residencia habitual ANTES DE LA SUSTRACCION/
Passport number and Expiration date Habitual residence BEFORE THE ABDUCTION

INFORMACIÓN FÍSICA/PHYSICAL INFORMATION

Estatura/Height Peso /Weight Color de cabello/Hair color Color de ojos/Eye color

 Señas particulares/Distinctive marks

VIII. PROPUESTA DE RETORNO O CONVIVENCIAS CON EL MENOR/PROPOSAL

FOR RETURN OR ACCESS

Proporcionar información sobre la manera en que se propone que viaje el menor y las personas que lo Página | 8
acompañarían a su lugar de residencia habitual en caso de ordenarse su retorno; o bien, la propuesta de
convivencias y/o contacto por medios electrónicos en caso de haber solicitado derechos de visita. Si
requiere más espacio, favor de anexar las hojas necesarias.

Please provide information about proposed travel arrangements for the child if return is ordered, including
the name of the person traveling with the child. If you request access please provide visitation and/or
contact proposal.
 IX. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES/ADDITIONAL REMARKS

Favor de especificar si cuenta con documentación migratoria para ingresar al país en el que se encuentra el
menor/es, si está disponible y cuenta con los recursos para viajar y si habla el idioma del país de que se
trate. Please specify if you have documents required to enter the country where the child/ren is/are Página | 9
located, if you are available and have the resources to travel and whether you speak the language of that
country.

DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN/DOCUMENTS ATTACHED

 FOTOGRAFIA DEL MENOR/ES PHOTOGRAPH OF THE CHILD(REN)

 FOTOGRAFIA DE LA PERSONA QUE PRESUNTAMENTE SUSTRAJO AL (LOS) MENOR(ES)PHOTOGRAPH OF
THE PERSON ALLEGED TO HAVE WRONGFULLY REMOVED THE CHILD(REN)
 COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL(OS) MENOR(ES)/CERTIFIED COPY OF THE BIRTH
CERTIFICATE OF THE CHILD(REN)
 COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE MATRIMONIO/CERTIFIED COPY OF THE MARRIAGE CERTIFICATE
 SENTENCIA QUE DECRETA EL DIVORCIO/DIVORCE DECREE
 ACUERDO O CONVENIO JUDICIAL RELATIVO A LA CUSTODIA Y/O AL EJERCICIO DEL DERECHO DE
VISTA/JUDICIAL AGREEMENT CONCERNING CUSTODY OR ACCESS
 OTROS (OTHER):

Lugar y firma/Place and Signature Fecha/Date

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