ABDOMEN Y
Docente: Dr. Callisaya N° de Teórica: Fecha: 20.02.24 BLOQUE-ROTE
Transcriptor: Univ. Alejandro Alvarez Revisor: Univ. Katherine Anahue N°
Encargado de BLOQUE Univ. K.A./ J.A. Supervisor: Univ. 1GR
3. FACTORES ETIOLÓGICOS:
• Genético.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE • Mayores de edad: por la disminución de síntesis del colágeno.
LAS HERNIAS • Tabaquismo: La nicotina interviene en la síntesis del colágeno tipo 1
• Raza blanca.
• Síndrome de Ehlers Danlos: Existe hiperlaxitud.
1. DEFINICIÓN:
• Sexo masculino:
Protrusión del peritoneo parietal y tejido celular preperitoneal
acompañado de vísceras abdominales móviles a través de un • hipertrofia de próstata, a partir de 50 años de edad,
defecto u orificio musculo aponeurótico anatómicamente presentan pujo para orinar con demasiada fuerza (debido a la
preformado. compresión de la uretra), debilitando la pared posterior de la
hernia inguinal.
2. COMPONENTES DE UNA HERNIA:
Todo paciente de tercera edad, solicitar ecografía de
próstata, vesical y renal para su diagnóstico y
posteriormente tratarlo.
RAZON: si se opera una hernia con hipertrofia de próstata, la hernia
puede recidivar. Porque el factor que produjo la hernia (hiperplasia
de próstata) sigue presente.
Primero se opera la próstata, luego la hernia o una operación
simultanea con Urología.
• Anillo herniario 4. ETIOLOGIA:
• Saco herniario 1. Congénita:
• Continente→ Peritoneo parietal • Descenso testicular:
• Contenido → víscera MOVIL, NO vísceras fijas. Con mas HERNIA INGUINAL HERNIA UMBILICAL
frecuencia: INTESTINO DELGADO Y EPIPLON MAYOR en 99% INDIRECTA O LATERAL
Ejemplo de contenido: Px pediátrico debe ser • Px pediátrico: tiene 4 años para su
VISCERA MOVIL NO PUEDE SER CONTENIDO sometido a una intervención cierre espontaneo.
• Apéndice -Hígado quirúrgica en el tiempo corto Pero, si es >4 años el
• colon transverso -Colon ascendente posible procedimiento es quirúrgico
• sigmoides -Colon descendente • Adulto: intervención quirúrgica
• intestino delgado **porque están fijos
• Migración del ligamento redondo de la mujer.
2. Adquirida:
La VEJIGA puede ser parte del CONTINENTE pero no del contenido, • Alteraciones bioquímicas→ Tabaquismo
Llamándose así; Hernia deslizada (cuando una víscera forma parte • Anatómicas.
del continente). •Mecánicas→Alzar objetos pesados aumenta la presión
intraabdominal.
• Ambientales.
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5. FISIOPATOLOGIA: LANDIVAR 1 LANDIVAR 2
Se reduce la hernia inguinal Se reduce la hernia inguinal,
hacia cavidad abdominal, luego luego se introduce el dedo
se introduce el dedo índice a índice a través del orificio
través del orificio inguinal inguinal superficial y con el dedo
superficial, de forma que la cara medio de la mano izquierda se
palmar este en la pared ocluye el orificio inguinal
posterior, se pide que tosa o profundo, se pide que tosa.
puje o infle el abdomen. Resultados:
Resultados: [Link] no se siente el choque en el
1. si se siente el choque con la orificio inguinal profundo (o si
punta del dedo explorador es no protruye) será una hernia
una hernia inguinal indirecta inguinal indirecta (lateral)
(lateral) 2. si se siente el choque en el
[Link] se siente el choque en la lado palmar del dedo índice es
La Betaaminopropionitrilo, consumo de cigarrillos y otros. Producen
palma del dedo explorador es una hernia inguinal directa
una alteración en la síntesis de la enzima Lisilhidroxilasa. Está se
una hernia inguinal directa (medial).
encarga de sintetizar: Elastina y colágeno, más en específico
(medial).
colágeno tipo 1 (Dermis, huesos, tendones, aponeurosis, cápsulas
de órganos) y tipo 3 (Vasos sanguíneos, glándulas, bazo, riñón,
útero). Generando:
MENOR RESISTENCIA MUSCULAR Y MENOR RESISTENCIA DE
LA APONEUROSIS.
6. DATOS EXTRA:
- Cuando hay hernias incisionales, por una herida quirúrgica previa,
es consecuencias de un cierre inadecuado de la aponeurosis.
- Cuando hay defecto o uso inadecuado del material de sutura, puede
desarrollar una hernia insicional.
- En los pacientes obesos es preferible usar un material no absorbible
como el polipropileno o nylon #1, ya que tienen riesgo de desarrollar - RHA: Con el estetoscopio se puede auscultar y confirmar que
hernias. es sonido intestinal.
▪ ECOGRAFÍA INGUINO CRURAL: En caso de dudar del
7. DIAGNOSTICO: EL diagnóstico es clínico principalmente
diagnóstico para: ADENOPATIA en región femoral, se solicita,
▪ CLINICO:
ecografía de partes blandas de región inguinocrural.
- Maniobras de Landivar.
-Las adenopatías de región inguinal son mayormente de origen
Procedimiento: Paciente en decúbito dorsal, mientras se realiza la
proctológico. Ca de colon, de recto, etc.
palpación se le pide al paciente que tosa o mueva la cabeza
(maniobras de Valsalva).
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En la pared abdominal puede causar
confusión con un: LIPOMA. Pero se
diferencia de la hernia por ser muy móvil, 3. POR SU LOCALIZACIÓN:
bordes regulares, indoloro. Clasificación actual según la EHS clasificación clásica.
- Lateral(L) - Indirecta (lateral)
- Medial(M) - Directa (medial)
- Femoral(F) - Crural
4. POR LA MANIOBRA DE TAXIS:
8. CLASIFICACIÓN: ▪ No reductible: La hernia puede ser encarcelada o atascada,
1. POR SU ETIOLOGÍA: estranguladas.
- Primarias→ sin intervención quirúrgica ▪ Reductible: Coercible e Incoercible
- Secundarias → Desarrollo luego de una intervención REDUCTIBLE
quirúrgica, sobre la incisión COHERCIBLE INCOHERCIBLE
- Congénitas se queda dentro la cavidad y no se sale luego de la reducción
2. POR SU EVOLUCIÓN: vuelve a protruir, aunque exista
- No complicadas incremento de la presión
- Complicadas (atascada, encarcelada, estrangulada). intrabdominal
COMPLICADAS 5. POR SU CONTENIDO:
ATASCADAS ENCARCELADAS ESTRANGULADAS Deslizada una víscera forma parte del continente.
El diámetro del Existe adherencia Hay compromiso (vejiga, colon, sigmoides).
defecto herniario entre el contenido y vascular del Richter Borde antimesentérico del intestino
(anillo) es tan el continente, y eso contenido, el anillo delgado es parte del contenido de la
pequeño que no evita a que el es tan pequeño que hernia
permite la reducción contenido se llega a provocar
del contenido a la reduzca. isquemia y necrosis
cavidad abdominal al contenido Littré Divertículo de Meckel es parte del
contenido de la hernia
Amyand apéndice cecal es parte del contenido
de la hernia
Mayddls asas del intestino delgado entra y sale
en varias ocasiones al contenido de la
hernia.
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9. CLASIFICACIÓN ANATOMOFUNCIONAL (GILBERT): Hay varias clasificaciones porque ninguna es perfecta.
10. CLASIFICACIÓN EUROPEA DE LAS HERNIAS:
Es una clasificación más simple, la siguiente tabla nos ayuda a
1 al 3 →son hernias inguinales indirectas. clasificarla:
4 al 5 →son hernias inguinales directas. - L: lateral o indirecta
6 → es pantalón. Es decir, una hernia inguinal que protruye por la - M: medial o directa
pared posterior inguinal y por el orificio inguinal profundo. Es - F: femoral o crural
combinado o el caso contrario, una hernia inguinal directa, protruye Ejemplo:
por la pared posterior y cabalga sobre el cordón espermático. L1P: hernia inguinal indirecta que a la palpación en el orificio
7→ es crural. inguinal profundo solo entra 1 dedo y su origen es primaria.
L2S: hernia inguinal lateral que a la palpación en el orificio inguinal
profundo entra 2 dedos y su origen es secundario o rectificada.
¿POR QUE CLASIFICAR LAS HERNIAS?:
La importancia de clasificar las hernias radica en poder comparar los
resultados de las diferentes técnicas ante defectos semejantes. Debe
ser útil para abordajes anteriores como laparoscópicos.
11. REQUISITOS PARA USO DE PROTESIS:
Para el tratamiento quirúrgico se debe plantear si el paciente
necesita:
• Hernioplastia: Uso de prótesis una malla.
• Herniorrafía: Se usa los mismos tejidos del paciente.
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patología herniaria: suturas, patchs, prótesis. Destaca su uso en
patología vascular y ortopedia
- Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE): Material biocompatible,
inerte, hidrófobo, muy resistente, permeable al gas y con buena
tolerancia tisular. Su uso en reparación herniaria de reemplazo, si no
se dispone de una prótesis compuesta.
12.2. ABSORBIBLES:
- Ácido poliglicolico o vicril: esta malla dura 9 meses, es usado
cuando hay traumas de bazo y evitar esplenectomía.
- Poliglactina 910: se absorbe en 60 días es usado en cirugías
oncológicas de mama.
12.3. COMPUESTAS:
-Prótesis compuestas: Proceed® (Ethicon): Constituido de dos
capas:
1. Polidioxanona (PDS) más celulosa regenerizada (COR),
estará en contacto con las vísceras
Requisitos para una prótesis ideal: 2. Polipropileno: estará en contacto con el peritoneo parietal,
• Química físicamente inerte y biocompatible. NO vísceras
• Resistencia mecánica. Usado en hernias deslizadas
• No carcinogénica y no pirógena. Este tipo de mayas se usan en hernias grandes, ya que, si solo
• Completa integración al tejido del huésped (fibroplasia). cerramos la pared traccionando a la fuerza, podemos generar
• Completa integración capilar del huésped (angiogénesis). Síndrome Compartimental, isquemia, necrosis e insuficiencia
• Fácilmente esterilizable. respiratoria de tipo restrictiva.
• Resistencia a la infección.
• Bajo costo y maleabilidad. La que mas usamos es la de Marlex, cuesta aprox. 300 Bs. Es la más
12. BIOMATERIALES DE MAYOR USO: barata.
12.1. NO ABSORBIBLES: 13. CLASIFICACIÓN DE BIOMATERIALES:
- Polipropileno o malla de Marlex: El de mayor uso. Material Existen diferentes formas de clasificar:
biocompatible mono o multifilamento, hidrofóbico, con capacidad de ▪ Porosidad (macroporosa, microporosa, mixta, con poros,
resistencia mecánica, con tendencia a estirarse y fácil deformación. submicrones)
Por su gran capacidad adherencia, no debe colocarse en contacto ▪ Capacidad absortiva
con las vísceras huecas ante el riesgo de erosión y fístula, puede ▪ Peso molecular
deshilacharse y presenta dificultad para retirarlo. ▪ Adhesividad
Se debe colocar por encima o por delante del peritoneo parietal,
puede estar en cualquier nivel, ejemplo: supra-aponeurotico, retro
aponeurótico, retro muscular, preperitoneo
- Poliéster: Material biocompatible multifilamento, hidrofílico, con
capacidad de resistencia mecánica y fácil de deformar. Su uso en
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HERNIAS INGUINALES Y CRURALES
Por su porosidad:
Tipo I o Macroporosas Tipo II o Microporosas
1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ORIFICIO O DE LA REGIÓN
(>75 micrones) (< 75 micrones)
PP, monofilamento; PTFE o teflón;
INGUINO-CRURAL. Orificio miopectino de Bouchard
- Ventaja: Permite paso de - Ventaja: Por su poca
macrófagos, fibroblastos, adhesividad y poca integración
colágena, vasos sanguíneos al contacto visceral permite su
(angiogénesis). Lo que le hace uso en el reemplazo protésico
muy resistente a la infección. con ausencia de plano
- Desventaja: Por su gran peritoneal.
adherencia, erosion y fistulas en - Desventaja: No permite el paso
contacto con visceras de macrófagos, fibroblastos,
colágeno y no promueve
angiogénesis. Esto lo hace muy
propenso a infecciones y Constitución:
hace difícil la erradicación a. borde superior: arco del transverso del abdomen y tendón
bacteriana. conjunto
b. borde inferior: rama isquiopubiana o ligamento de Gimbernart
Tipo III o Mixta Tipo IV o submicrones (ligamento lacunar)
PTFE, Dacrón, PP, poliéster. Silastic, sustitutos de pericardio; c. borde medial: recto del abdomen
no para hernioplastias d. borde lateral: musculo psoas
Ejemplo: Pericarditis El orificio miopectineo se divide en dos lugares:
Constrictiva. a. región a inguinal-abdominal
b. región inguinocrural
2. VISION POR VISTA ANTERIOR:
- Región inguino-abdominal: Tiene tres triángulos:
Triangulo Lateral Triangulo Medial de Triángulo Femoral
Hasselbach
Hernia inguinal hernia inguinal Hernia crural o
directa o lateral directa o medial femoral
Salen los Vasos Limitado: tendón Tenemos el conducto
espermáticos y conjunto y recto del femoral, los vasos y
ligamento abdomen medialmente, nervios de la región
redondo. ligamento inguinal femoral (VAN).
inferiormente.
Corresponde al
Lateralmente por los
orificio inguinal vasos epigástricos
profundo inferiores
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4. ANATOMIA QUIRURGICA DE LA REGIÓN ABDOMINAL:
3. VISION POR VISTA POSTERIOR: Es importante memorizar lo siguiente:
¿Cuál es la relevancia de conocer esto?: por esta región pasan: arteria
arterias epigástricas superficial, nervio iliohipogástrico e ileoinguinal.
Entonces, estos dos nervios son muchas veces lesionados (99%) a este
nivel cuando hacemos la cirugía convencional de la de la hernia de la
región inguinal; muchas veces cuando se repara hernia por vía anterior,
Triángulo de la muerte/doom Triángulo del dolor/pain una incisión convencional, se secciona estos nervios (muy difícil de
Limitado: vasos espermáticos lateral al triangulo de la muerte; por identificarlas) y el problema para el paciente es el Dolor post operatorio.
lateralmente y conducto donde salen los nervios y lo Muchas veces el paciente dirá que le duele donde fue operado. Hay
deferente mediamente. En la iliohipogástricos e ilioinguinales pacientes con mucho dolor y muchas veces se les da algún tipo de
parte media está los grandes sobre el musculo psoas. Los vasos analgésico. En este caso ya no se les da AINES. Por qué este ya no es
vasos ilíacos. Si lesionamos epigástricos inferiores también dividen un dolor nociceptivo más bien, es un DOLOR NEUROPÁTICO. Tratado
este, el paciente muere de una que está por fuera donde puede con anticonvulsivantes, Gabapentina.
forma inmediata protruir una hernia indirecta o lateral y
medial al vaso.
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11. TECNICAS POR VÍA POSTERIOR
5. INDICACIONES DE CIRUGIA PARA HERNIA INGUINAL: - TAPP → TransAbdominal PrePeritoneal
“Hernia diagnosticada, hernia que se debe operar”.
6. TRATAMIENTO: - TEP → Total ExtraPeritoneal
Puede ser por técnica quirúrgica o laparoscópica. 12. PRINCIPIOS DE UNA HERNIOPLASTIA SIN TENSION:
LA MEJOR TECNICA ES LA QUE EL CIRUJANO TIENE MEJOR - Reforzamiento con tejido fuerte
EXPERICIENCIA Y MEJORES RESULTADOS. - Producción de efecto de tapón y no de efecto parche de la con la
7. TECNICAS: malla.
Tenemos las técnicas Baccini, Shouldice, Liechestein. - Provoca endurecimiento de peritoneo
8. TECNICAS POR ABORDAJE ANTERIOR: - Redistribución en la presión abdominal: el principio de Pascal
>Técnica McVay: recidiva 1-2 %.
>Técnica Shouldice: recidiva 1-2%.
>Tecnica Baccini: recidiva 11%.
>Tecnica Leichestein. Recidiva 1%.
9. TECNICAS PRE PERITONEALES POR VÍA ANTERIOR:
- Nyhus
-Stoppa
10. VÍA LAPAROSCÓPICA:
Esta es la técnica en que actualmente se maneja. Para aborta por vía
laparoscopica que ustedes tienen que tener en cuenta:
- triángulo del dolor (pain) y de la muerte (doom)
- triángulos por donde salen las hernias Femorales (F), directas
(D) e indirectas (I)
No se debe poner la malla sobre la hernia (figura superior), porque se
genera un efecto parche. Se debe colocar por debajo, para un efecto
tapón. Así, la presión intraabdominal se distribuye de manera igual.
“A menor área, mayor presión por unidad de área. A mayor área,
menor presión por unidad de área”.
PRINCIPIO DE PASCAL.
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- Flujograma: realizar una adecuada historia clínica. exámenes
complementarios. determinar si es una hernia inguinal directa o CUESTIONARIO
indirecta. 1. Cuantos tipos de tipos de Hernia complicada existen:
RESP. Complicadas (atascada, encarcelada, estrangulada).
2. ¿Qué biomateriales o prótesis tienen mayor uso en hernias?
RESP. Polipropileno o de Marlex y las de tipo compuestas.
3. ¿Qué tipos de vísceras pueden protruir en una hernia?
RESP. Puede ser: Apéndice, colon transverso, sigmoides, intestino delgado,
vejiga.
4. Componentes de una hernia?
RESP. • Anillo herniario, • Saco herniario • Contenido
5. Que es una hernia deslizada:
RESP. (cuando una víscera forma parte del continente).
Actualmente, todas las hernias son por laparoscópica.
o Directa: Shouldice o Liechtenstein
o Actualmente: tanto directa e indirecta se utiliza la TAPP y
TEPP (laparoscópicas). Existe también la técnica IPOM e
IPOM plus
- IPOM: Se coloca una malla de polipropileno compuesta, por vía
intraabdominal sobre el defecto, la cara con Polidioxanona en contacto
con la víscera. Y la que esta en contacto con el peritoneo parietal es la
que contiene el polipropileno.
- IPOM plus: En vez de colocar la malla sobre el defecto, se cierra el
oficio. Y sobre eso se pone la malla.
