NOTA MÉDICA
UNIDAD MÉDICA NÚMERO DE EXPEDIENTE JCSSA013716 - CENTRO DE SALUD CIUDAD GUZMAN II SIN EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO GÉNERO LAURA RAMIREZ AGUILAR FEMENINA SOMATOMETRIA Y
SIGNOS VITALES
T/A 128/84 FREC. C. 80 PESO 77.0 [Link] CINTURA 92
TEMP 36 FREC. R. 22 TALLA 158 CM IMC OXIGENACIÓN 97
FECHA Y HORA: 18/06/2024
Padecimiento actual
PACIENTE FEMENINA DE 27 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE AL CENTRO DE SALUD CIUDAD GUZMAN II YA QUE
REFIERE MAREOS, INTERMINETES, LO ATRIBUYE AL INPLNATE SUBDERMICO COLOCADO HACE 2 MESES, AL
MOMENTO DE LA CONSULTA ASINTOMATICA
Antecedentes de importancia
NIEGA ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS
NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS, TRAUMÁTICOS ASÍ COMO TOXICÓMANAS
Hallazgos en exploración física
A LA EXPLORACION FISICA CONCIENTE TRANQUILA, COOPERADORA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, DE
COMPLEXION MEDIA, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCEFALO SIN ENDO O
EXOSTOSIS OJOS NORMALES PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS AGUDEZA VISUAL APARENTEMENTE
NORMAL, NARINAS PERMEABLES SIN SECRECION, OIDOS PERMEABLES MEMBRANAS TIMPANICAS
APERLADAS, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADAS PIEZAS DENTALES COMPLETAS CON REGULAR HIGIENE
FARINGE CON ADECUADA COLORACION, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS AREA CARDIACA RITMICA
SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES NI
SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO AL PALPACION PERISTALSIS PRESENTE Y
NORMAL, GENITALES NO VALORADOS POR PUDOR DEL PACIENTE, EXTREMIDADES SUPERIORES E
INFERIORES INTEGRAS PULSOS PRESENTES Y NORMALES. CON DIFICULTAD EN LA MARCHA. SIN DATOS DE
EDEMA.
Análisis del padecimiento actual
PACIENTE FEMENINA SE LE EXPLICA LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA COLOCACIÓN DE
IMPLANTE POR LO QUE DOY TRATAMIENTO SINTOMÁTICO, EXPLICO DATOS DE ALARMA COMO A SU VEZ
ENVIO A NUTRCIÓN Y DEJO COMO CITA ABIERTA
Diagnósticos diferenciales
OTROS VERTIGOS PERIFERICOS
Plan teraPéutico
DIFENIDOL 25 MG TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HRS POR 30 DIAS
Educación al paciente
SE INFORMA SOBRE SALUD SEXUAL, REPRODUCTIVA, PLANIFICACION FAMILIAR, SE INFORMA SOBRE VACUNAS,
SE PROMUEVE LA SALUD BUCAL E HIGIENE PERSONAL. SE ORIENTA ACERCA DE UNA ADECUADA ALIMENTACIÓN
Y ACTIVIDAD FISICA
Seguimiento
CITA ABIERTA EN CASO DE REQUERIRLO
Pronóstico médico
RESERVADO A EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL MÉDICO CÉDULA PROFESIONAL
ALEJANDRO FAJARDO ANGUIANO CAMPO CLINICO 294
