INFECCIONES RESPIRATORIAS
GRANULOMATOSAS:
Inmunocompetente
Inmunodeprimido HISTOPLASMOSIS:
(Histoplasma capsulatum )
Generalidades:
• La histoplasmosis es una infección fúngica diseminada que afecta al ser humano y a otros mamíferos.
• Causada por Histoplasma capsulatum, hongo dimorfo, ubicuo en la naturaleza.
• Micosis endémica.
• Patógeno fúngico primario con comportamiento oportunista.
• Causa de infección oportunista frecuente en personas VIH +
Etiología:
• H. capsulatum pertenece a la familia de los Ascomicetos
• Es un hongo dimorfo: fase levaduriforme es la forma parasitaria presente en los tejidos de los huéspedes,
fase micelial o filamentosa en el ambiente.
• Las fases micelial y de levadura difieren en sus requerimientos de calcio.
• Presenta reproducción sexuada y asexuada
• La fase micelial presenta 2 tipos de conidios: microconidios de 2-5 um de diámetro y macroconidios
verrucosos de 8- 15 um de diámetro, con una superficie verrucosa o tuberculada.
• Los micro y macroconidios son las estructuras infectivas.
• La exposición a una temperatura de 37 C induce alteraciones genéticas, bioquímicas y físicas en el
microorganismo que originan la producción de células de levaduras mononucleadas.
• La fase de levadura se observa de forma intracelular en los tejidos del huésped como una levadura
pequeña ovoide de 2-5 um de diámetro y se reproducen por gemación.
Patogenia:
• Sitio primario de infección: pulmón
• Aparición de adenopatías satélites al sitio de infección.
• Es fagocitado por macrófagos alveolares y se genera una neumonitis inicial con rápida diseminación
linfohemática.
• En la mayoría de los casos en inmunocompetentes la primoinfección se logra controlar por la inmunidad
celular a este nivel. Quedando en granulomas contenidos y calcificaciones. Sin embargo, cuando hay
exposición a altos inóculos puede haber enfermedad clínica a pesar de la inmunocompetencia. Patogenia
• Dada la fungemia inicial siempre se trata de una micosis sistémica, independientemente del status
inmunitario del huésped.
• La inmunodepresión celular es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la enfermedad
clínica en la mayoría de los casos como una reactivación de una infección latente.
Manifestaciones clínicas:
Formas clínicas más frecuentes:
1. Histoplasmosis pulmonar aguda.
2. Histoplasmosis pulmonar crónica.
3. Histoplasmosis diseminada progresiva
Inmunocompetente
Enfermedad endémica subclínica.
-Asintomáticos o sintomatología respiratoria autolimitada.
-Sintomatología inespecífica.
-Síntomas se resuelven sin tratamiento entre 10- 15 días.
-Histoplasmosis pulmonar aguda: Evolución aguda. Fiebre, tos productiva, disnea de esfuerzo.
Histoplasmosis pulmonar crónica
-Cuadro pulmonar crónico, fiebre intermitente, tos productiva, expectoración, disnea de esfuerzo,
repercusión general marcada.
-Muchas veces indistinguible de la tuberculosis pulmonar.
Inmunodeprimidos
• Presentación diseminada. Principalmente en VIH, TOS, pacientes en tratamiento con corticoesteroides
de forma crónica.
• VIH + con recuentos de LT CD4 + < 150 células/mm3.
• En la mayoría de los casos se trata de una reactivación de una infección latente.
• Manifestaciones principales: pulmonares, linfoganglionar y cutáneas. Astenia, adinamia, anorexia,
adelgazamiento.
Inmunocompetente
• Adenopatías generalizadas, hepato y esplenomegalia.
Inmunodeprimido
• Es frecuente la afectación de la médula ósea: anemia clínica, síndrome funcional anémico, síndrome
hemorragíparo.
• En América del Sur es característica la presencia de lesiones en piel (35-85%), polimorfas, predominan
en cara (periorificiales) y tronco.
• Máculas, pápulas, ulceraciones de diferentes tamaños, lesiones vegetantes y puede haber compromiso
mucoso.
• Menos frecuente: manifestaciones digestivas: diarrea sub aguda – crónica, enterorragia, dolor abdominal
inespecífico.
Diagnóstico:
• Clínico
• Epidemiológico
• Paraclínico
• Imagenológico
• +/- Serológico
• De confirmación micológica.
Paraclínica:
• Hemograma: Afectación medular frecuente en los casos de histoplasmosis diseminada progresiva.
Anemia (90%), plaquetopenia, leucopenia. PANCITOPENIA.
• Alteración de funcional y enzimograma hepático, elevación de FA y GGT.
• Aumento de LDH y de la ferritina sérica.
Imagenología:
• RxTx: Opacidades nodulares o patrón reticular difuso, sin embargo 30% pueden ser normales.
• TC TX: micronódulos bilaterales, simulación del patrón miliar de la TB, consolidaciones nodulares, DP,
calcificaciones nodulares, adenomegalias mediastinales, perihiliares, laterotraqueales.
• TC abdomen y pelvis: en los casos de diseminada progresiva puede haber hepatomegalia regular,
imágenes inhomogeneas. Esplenomegalia regular, imágenes inhomogenes micronodulares. Adenomegalias
abdominales.
Confirmación: Diagnóstico micológico:
Técnica directa
• Búsqueda de antígenos de H. capsulatum mediante anticuerpos policlonales con técnica de ELISA ,
presentes en orina.
• El antígeno urinario reporta una sensibilidad mayor al 90% y mayor al 95% en los personas con
presentaciones diseminadas.
• Positivo en el 40% en enfermedad pulmonar cavitada y 20% en enfermedad pulmonar aguda. • Escasa
disponibilidad en nuestro país.
Muestras aptas para el diagnóstico
- Lavado bronquio-alveolar (LBA), Líquido pleural
-Biopsia pulmonar -Biopsia ganglionar
-Biopsia hepática / Biopsia esplénica
- Hemocultivos -Biopsia de piel, en su defecto toma de muestra superficial
Examen directo.
Coloración de Giemsa:
• Levaduras intracelulares de 2-4 um de diámetro.
• Ovoides con gemación en el extremo, halo que no se tiñe (pared celular) dentro hay una vacuola que no
se tiñe y en el extremo una medialuna (protoplasma).
Cultivos: Crecimiento lento, entre 3 a 4 semanas.
•Macroscopía: colonia blanquecina, vellosas (micelio corto), pulverulentas, color amarronada- pardo en el
reverso.
•Microscopía: macroconidias tuberculadas, rugosas, características, filamentos hialinos.
Diagnóstico serológico:
•Se debe realizar solo en inmunocompetentes
• En inmunodeprimidos una serología no reactiva NO invalida el diagnóstico.
• Detección de anticuerpos circulantes específicos antiHistoplasma capsulatum por técnica de
inmunoprecipitación.
• Doble difusión en agar
Tratamiento:
Histoplasmosis diseminada severa
Fase de inducción: Anfotericina 0,7-1,0 mg/kg/día por 14 días
Fase de consolidación: Itraconazol 200 mg cada 8 hs primeras 72 hs luego 200 mg cada 12 hs por al menos
12 meses
Fase mantenimiento: Itraconzaol 200 mg/día
Histoplasmosis diseminadas leves a moderadas o localizadas:
Fase mantenimiento: Itraconazol 200 mg c/8hs primeras 72 hs luego 200 ,g c/ 12 por al menos 12 meses
Profilaxis:
•Evitar exposición a lugares con alta carga de conidias
•Exposición laboral
•En pacientes VIH +, la terapia antirretroviral como medida más eficaz
•Profilaxis secundaria, mantenimiento.
•En algunos lugares hiperendemicos, se plantea la profilaxis primaria
Inmunocompetente
Inmunodeprimido
PARACOCCIDIOMICOSIS:
(Paracoccidioides brasiliensis )
Generalidades:
• La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis sistémica producida por el hongo Paracoccidioides
brasiliensis.
• Distribución mundial, ubicua en la naturaleza.
• Se estiman más de 10 millones de personas infectadas, en áreas endémicas en el mundo
• Endémica en Uruguay.
• Reservorio asociado al monte galería de Uruguay, sobre litoral y norte del país.
• Casos esporádicos vinculados a la actividad forestal.
Etiología:
• Phylum Ascomycota, Orden Onygenales, Familia Onygenaceae
• Paracoccidioides brasiliensis complex y Paracoccidioides lutzii.
• Hongo dimorfo.
• Fase micelial en la naturaleza y en los medios de cultivos a 28 C.
• Las colonias son blancas y algodonosas, con micelio aéreo corto.
• Al microscopio se observan clamidoconidias e hifas finas tabicadas.
• Fase de levadura en los tejidos del huésped y a medios de cultivos a 37 C.
• Microscópicamente se evidencia una levadura redondeada de 10 - 40 micras de diámetro rodeada por una
doble pared celular traslúcida.
• Se reproduce por brotación múltiple. Numerosos blastoconidios, de 4 - 6 micras rodean la célula madre,
conectados por unos puentes citoplasmáticos cortos, semejando una «rueda de un timón»
Patogenia:
• Los propágulos son fragmentos de hifas, así como los microconidios pedunculados o sésiles y los
clamidoconidios de P. brasiliensis.
• La adquisición es por vía inhalatoria.
• La primoinfección a nivel pulmonar es caracterizada por una reacción inflamatoria aguda, asintomática o
subclínica con una diseminación a ganglios perihiliares.
• Hay elementos que juegan un papel importante para que la enfermedad se establezca, como el tamaño
del inóculo, la virulencia de la cepa, el estatus inmunológico del paciente y la condición hormonal.
• La transición morfológica de su forma saprofita micelial ambiental a la forma de levadura capaz de
generar enfermedad es un rasgo de virulencia fundamental.
• Junto con la capacidad fúngica de adherencia mediante proteínas de anclaje, producción de enzimas
proteolíticas, hidrolíticas como fosfatasas, esterasas y la producción de melanina.
Manifestaciones clínicas:
Manifestaciones agudas, sub agudas o crónicas, predominantemente pulmonares pero con frecuente
compromiso clínico o subclínico de otros órganos.
Aguda / subaguda (juvenil):
• Moderada
• Severa
Crónica (adulto):
• Leve
• Moderada
• Severa
PCM Aguda / subaguda o juvenil
• Responsable del 5 -25 % de los casos.
• > niños, adolescentes y adultos jóvenes, pero puede ocurrir en adultos de entre 30 y 40 años.
• Evolución rápida y se disemina a múltiples órganos y sistemas.
• Las manifestaciones clínicas más comunes son fiebre, adelgazamiento y síndrome poliadenomegálico
localizado o generalizado. Puede haber fistulización y supuración.
• En los casos más graves, hepatomegalia y esplenomegalia y alteraciones de la médula ósea.
• Generalmente sin sintomatología pulmonar.
PCM crónica o del adulto
• Corresponden a la mayoría (75 -95 %) de los casos de PCM.
• Típicamente se manifiesta en adultos entre 30 y 60 años.
• Predomina en hombres
• Inicia lentamente y los síntomas persisten más de 4 -6 meses incluso un año.
• En el 90% hay afectación pulmonar.
• Puede ser unifocal (pulmonar) o multifocal que es lo más característico.
• Después de los pulmones, los órganos más afectados son la mucosa oral, orofaríngea y la piel.
• La sintomatología más frecuente es tos, expectoración mucopurulenta y fiebre; se confunde por lo
general con tuberculosis.
Diagnóstico:
• Clínico
• Epidemiológico
• Serológico
• Micológico
Serología:
• En inmunocompetentes se pueden realizar técnicas serológicas en búsqueda de anticuerpos específicos
contra P. brasiliensis.
• Técnica de inmunodifusión en gel de agar, demuestra anticuerpos circulantes en más del 90% de los
casos.
• La prueba es muy específica, pero no es diagnóstico de enfermedad actual.
• Por lo cual no se puede utilizar la serología como única prueba diagnóstica.
Confirmación:
Diagnóstico micológico
• Ex directo en fresco y coloraciones.
• En muestras como esputo, LBA, exudados y pus, un examen directo en fresco demuestra las levaduras en
el 93% de los pacientes.
• Para su mejor visualización se realizan coloraciones del tipo tinción de plata metamina de Gomori.
• El diagnóstico confirmatorio se obtiene con el crecimiento de colonias en medios de cultivos.
• El crecimiento es lento requiriendo entre 30 y 45 días incubados a 28 C y a 37 C en estufa.
Tratamiento:
Dependerá de la forma clínica:
-Formas leves: TMP-SMX, itraconazol
-Formas diseminadas o graves: Anfotericina B
Profilaxis:
Limpieza y desinfección de locales, instalaciones, equipos y herramientas, para evitar la acumulación de
polvo. Reducir el uso de herramientas cortantes o punzantes; en caso necesario, utilizarlas con las debidas
protecciones y precauciones.
Inmunodeprimido
CRIPTOCOCOSIS:
(Cryptococcus spp )
Generalidades:
• Cryptococcus spp es un hongo Basidiomiceto, levadura capsulada, con comportamiento oportunista.
• La adquisición de la infección por Cryptococcus spp se produce por la inhalación de las basidiosporas.
• La neumonía por Cryptococcus spp se produce en el contexto de una infección primaria o por reactivación
de la infección latente.
• En la mayoría de los casos la infección inicial puede ser asintomática en inmunocompetentes, una vez que
se produce la inmunodepresión se produce la reactivación de esta micosis con sintomatología respiratoria y
en la mayoría de los casos neurológica
Patogenia:
El hongo penetra por inhalación y en el 90% de los casos se limita a los pulmones. Reinfeccion iniciada por
macrofagos y linfocitos CD4 y CD8. La presencia de CD4 es crucial para el éxito de defensa en el
inmunocompetente. Hay una gran diseminación hematógena en inmunodeprimidos
Manifestaciones clínicas:
• Las manifestaciones clínicas son tan diversas como una colonización asintomática hasta neumonía grave
con síndrome de distress respiratorio.
Los síntomas agudos incluyen:
• Fiebre
• Tos productiva
• Pérdida de peso
• Neumonía, que puede cursar con insuficiencia respiratoria aguda
• Sd. de distress respiratorio
• En los pacientes con inmunodepresión severa, la neumonía criptocócica puede ser asintomática, y más
del 90% de los pacientes tiene afectación del SNC.
Diagnóstico:
• Clínico, Paraclínico, Imagenológico y de confirmación micológica.
• Paraclínica: linfopenia como factor de riesgo principal, en pacientes VIH + LT CD4 + < 200 cel/mm3.
• Imagenología: RxTx / TC TX
-Infiltrados intersticiales, lobares. o Nódulos pulmonares o Neumotórax o Derrame pleural
-Adenopatías mediastinales
Confirmación: Diagnóstico micológico
• Examen directo: Observación al microscopio con técnica de Tinta China
• Cultivos: Desarrollo de colonias de Cryptococcus spp en medios de Agar Sabouraud y Sabouraud con
cloranfenicol. No crece en medio agar Sabouraud con cicloheximida. Desarrollo a las 48- 72 hs de colonias
blanquecinas, mucilaginosas, que se deslizan sobre la superficie del medio de cultivo.
• Antígeno criptocócico en suero.
• Examen directo con tinta china: Observación al microscopio mediante la técnica directa de tinta china de
las típicas levaduras capsuladas en las muestras obtenidas del tracto respiratorio inferior (LBA mayor
rendimiento diagnóstico).
Tratamiento:
Anfotericina B liposomal (necesaria hospitalización por ser intravenoso)
Ciclo de vida:
Se replica en el interior del tubo digestivo de las aves, sin provocarles enfermedad y sale con las heces. Se
transmite al hombre y a otros mamíferos por vía inhalatoria.
