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El documento es un formulario de autorización para la internación de un paciente, que incluye datos del paciente y del responsable de la internación. Se requiere la firma del paciente, padres o parientes y un garante, además de la autorización para intervenciones médicas. También se menciona el compromiso de pago por los costos de las intervenciones autorizadas.

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El documento es un formulario de autorización para la internación de un paciente, que incluye datos del paciente y del responsable de la internación. Se requiere la firma del paciente, padres o parientes y un garante, además de la autorización para intervenciones médicas. También se menciona el compromiso de pago por los costos de las intervenciones autorizadas.

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24 24 24

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

DOMICILIO:

PROFESIÓN U OFICIO:

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INTERNACIÓN

NOMBRE:

PARENTESCO:

C.I.:

DOMICILIO:

LUGAR DE TRABAJO:

TELÉFONO: CEL:

Por medio de este documento autorizo La

internación de: también autorizo

las siguientes intervenciones:

1.-

3.-

4.-

además, me comprometo a pagar el costo resultante de la(s) intervenciones(es) que autorizo.

PACIENTE PADRES O PARIENTES GARANTE

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