FA
Arritmia supraventricular con actividad atrial descoordinada, que da como resultado
una contracción auricular inefectiva.
F. RIESGOS
Enfermedad vascular
Enfermedad coronaria
Falla cardiaca
Valvulopatia
Hipertensión
Diabetes
Enfermedad renal crónica
Fumar
Obesidad
Alcohol
Dislipidemia
Inactividad física
Apnea obstructiva del sueño
Enfermedades inflamatorias
GENERALIDADES
Prevalencia de 2-4%
Incidencia es menor en mujeres y en no caucásicos
Se asocia a patología estructural del corazón
Riesgo de 5 veces mayor de ACV y >20 veces si es FA valvular
La anticoagulación es la única intervención que disminuye mortalidad
MANIFESTACIONES CLINICAS
Asintomático hasta el 45%
Fatiga es mas frecuente
Palpitaciones
Puede haber dolor torácico
Hemodinamicamente inestable
Sincope
Síntomas de hipotensión
Edema pulmonar
Infarto al miocardio
Shock cardiogénico
DIAGNOSTICO
Mediante EKG arritmia sostenida por mas de 30 segundos
En formas silentes hacer EKG por 72 horas después de un ACV o incluso
periodos mas largos
En mayores de 65 años debe hacerse búsqueda activa con EKG y palpación del
pulso de manera repetida durante periodos de 2 semanas
EKG
o RR irregular si hay conducción AV
o Ausencia de ondas p
o Actividad atrial irregular
PATRON DE FA
Por primera vez: independiente la duración y la gravedad
FA paroxística: autolimitada: en la mayoría de los casos en 48 horas, pueden
durar hasta 7 días
FA persistente: se mantiene mas de 7 días, incluidos los episodios que se
terminan por cardioversión farmacológica o eléctrica después de 7 o mas días
FA persistente de larga duración: continua de mas de 1 año de duración tras
adoptar la estrategia de control del ritmo cardiaco
FA permanente: paciente y medico asume la FA, por definición no se adoptan
intervenciones para el control del ritmo cardiaco de pacientes con FA
permanente. En caso de aplicarse medidas para el control del ritmo, la arritmia
se reclasificaría como FA persistente de larga duración
ABORDAJE INICIAL
Evaluar inestabilidad hemodinámica o síntomas imitantes graves
A-BC
Presencia de factores precipitantes
FA INESTABLE
Control agudo del ritmo
Cardioversión à inestable à hipotensión, dolor torácico, disnea por ICC,
alteración del estado mental
Bolo de heparina, cardioversión eléctrica, UCI, anticoagulación por 4 semanas
Dosis sedoanalgesia: midazolam 0.05mg/kg o 2.5 a 5mg (>de 60 años el 50% de la
dosis) y fentanyl 1 a 2 mcg/kg
MANEJO
Evaluar inestabilidad hemodinámica (condición que avisa que el paciente va a
entrar en paro) o síntomas limitantes graves. No medicamentos vía oral,
asegurar terapia electrica
A-B-C (anticoagulación, ritmo sinusal o seguir con FA y b-block y
comorbilidades)
Presencia de factores precipitantes (tirotoxicosis, sepsis o FA postoperatoria) y
entidades cardiovasculares subyacentes.
FA INESTABLE
Obliga cardioversión
Hipotensión, dolor torácico, disnea por ICC (edema agudo de pulmón) y
alteración mental
La FA esta controlada cuando la FC esta menor a 110, después de 110
cardiovertir
Bolo de heparina, cardioversión eléctrica, UCI, anticoagulación por 4 semanas.
Cuando FC es menor a 150 es muy raro que la arritmia sea culpable de signos
de bajo gasto, mayor a 150 si echarle la culpa
Antes de administrar la primera cardioversión se debe administrar primero el
bolo de heparina no fraccionada de 5000 unidades (1ml IV) – 70-100
unidades/kg
Sedar al paciente primero: midazolam 0.05mg/kg o 2.5 a 5mg (mayores de 60
años el 50% de la dosis) y fentanilo (1-2mcg/kg) o morfina, luego traslado a UCI
Se comienza con una descarga de 120J que es lo mínimo, luego una segunda
con 150J y por último una con la máxima potencia que es de 200J. se debe
hacer máximo 3 descargas.
CHA2DS2-VASc solo en FA no valvular
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO ANTICOAGULACIÓN
Reduce en 66% riesgo de ACV
Única intervención que disminuye la mortalidad en FA
o Heparinas- de elección para la mayoría de pacientes, menos en Enf
renal- hemodialisis
o Warfarina
o Dabigatran
o Rivaroxaban
o Apixaban
Enoxa: 1mg/kg cada 12 horas, dar 50% de dosis cuando es mayor a 65 años
Dalteparina: 100/kg cada 12 horas o 200/kg día (7000-14000 unidades día)
RIESGO DE CARDIOVERTIR UNA FA ESTABLE
Puede mandar un trombo al cerebro
Se prefiere controlar la FC con metropolol IV
CUANDO EL PACIENTE ESTA ESTABLE SE PUEDE CARDIOVERTIR
FARMACOLOGICAMENTE CUANDO:
Síntomas persistentes
Dificultad para control de FC
Pacientes jóvenes
Cardiomiopatía mediada por taquicardia
Primer episodio de FA
FA desencadenada por enfermedad aguda
Preferencia del paciente
Inmediata si menor a 48 horas o paciente en tto anticoagulante
Si es mayor a 48 horas o tiempo desconocido si: anticoagulantes mas de 3
semanas o eco TE descarta trombo
Encima del nodo sinoauricular
Se pierde la contracción auricular
Se pierde el llenado diastólico
Ser hipertensoà cambios estructurales en ventrículo izquierdo
Generan remodelación del musculo auricular
Habrá disfunción endotelial en endocardio por inflamación
La disfunción endotelial se asocia a estasis à se genera trombo
Estos trombos se van a cerebro, pulmón, circulación mesentérica (isquemia
mesentérica)
Estenosis mitralà genera obstrucciónà genera dilatación auricular
Cualquier pte con FA puede tener alguna à Insuficiencias Ó hipertrofia Ventricula Ó
cardiopatía dilatada
Se necesita un ecocardiograma transtorácico
Riesgo de presentar ACV isquemico
FA valvularà estenosis mod o sev de la mitral o por válvula mitral mecánica
ANTICOAGULACIÓNà Qué anticoagulante uso?
Y a qué pacientes anticoagulo y a cuales no?
Casi la mitad de los ptes no se dan cuenta
Ciclo cardiaco se divide en 3 partes à 1 para sístole y otro para diástole
Flutter es hermano gemelo del FAà la contracción no es tan desorganizada (la aurícula
se contrae a destiempo
ACV isquemico se realiza holter con el fin de encontrar una arritmia
Beta bloqueadores
Calcio antagonistas
Digitales
Nunca BB + CA porque hace bloqueo
Warfarina para estos pacientes
No le hacemos cha2 DS vasc
Has bled
Estable o inestable??
Si tenemos que hacer de manera aguda inestableà cardioversión ( se lleva a ritmo
sinusal)
Estableà control de FC
Necesidad de anticoagular??
Con cardiodesfibrilador
O farmacológicaà amiodarona (sirve para casi todas las arritmias)
Genera desprendimiento del trombo y embolización
Cardiovertir cuando está inestable
Inestabilidad hemodinamica
FC >150 + angina
TAS <90 o TAM <65
Disnea o desaturación con signos de Edema agudo de pulmón
Signos de hipoperfusiónà llenado capilar alterado, estado de conciencia
Amiodaronaà ampolla de 150mg se diluye en 250 de DAD al 5% en 10 min
Según la europeaà pte de 60 kg (5mg/kg ) 300mgà se diluyen 2 ampollas en 250cc de
DAD al 5% en una hora
Si hay tiempo, se puede dar heparina porque se generan émbolos
Para efecto rápidoà Heparina no Fraccionada 5000 Unidades IV (1cc de
heparina no fraccionada IV)
Si se va a cardiovertir eléctricaà sedar el paciente
Si el pte ya viene anticoagulado > 3 semà le hago cardioversión
Metoprolol IVà genera hipotensión
Se da ampolla por ampolla, máximo 3 amp
Amp de 5mg se pasa directo
Betametildigoxinaà amp 0.25mg
Se dilyen 2 amp en 100cc para pasar en 30 min
Se le da metoprolol hasta 3 ampollas o alcanzar meta <110lpm o si se hipotensa más
Luego se sigue con dosis de mantenimiento oral à metoprolol tartrato corta vida
media cada 12 horas
Hay un metoprolol succinato es de liberación prolongado (vienen de 50 mg) se va
subiendo dosis a 2 – 3 días
Betametildigoxinaà amp de 0.25à se dan 2 ampollas y según respuesta se dan otras
2
2 a 4 horas de espera
Luego se da amiodarona
Siempre quedan con metoprolol oral
ANTICOAGULACIÓN:
Riesgo de eventos tromboembólico en un año
Riesgo bajo hombre 0
Riesgo bajo mujer 1
(anticoagulación por 4 semanas)
Probabilidad de sangrados en un año
No me contraindica anticoagulación
Me prende alarmas y aumenta la precaución
La anticoagulación no depende del medico general de urgenciasà Ni Warfarina ni
dabigatran, ni riva, ni apixa
Para nosotros sólo las heparinasà HNF (en insuficiencia renal crónica tasa de filtración
entre 15 y 30 en hemodiálisis)
HBPM
Warfarinaà anticoagulación oral
Caso clínico
Me fijo en D2 largo
Inestable
Cardioversión eléctricaà sedación midazolam + fentanilo
Anticoagulo??
HNF 5000 UI (1cc)
Si el pte >60 años la dosis de sedación al 50%
TFG <30 à enoxa una vez al día
Estable
Chad vas 0
>= 2 en hombre es alto
No se hace cardioversión
Se disminuye la FC
