TUBERCULOSIS:

Concepto:
Enfermedad sistémica infectocontagiosa producida por el Mycobacterium
tuberculosis, con menos frecuencia por el Mycobacterium bovis y el M.
africanum. Se caracteriza por la formación de granulomas en los tejidos
comprometidos (Pulmones + frec.).
Etiología y Transmisión:
Agente Causal:
 Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium africanun
 Mycobacterium bovis
 Se produce mediante partículas sólidas conocidas como núcleos de Wells
que contienen los bacilos tuberculosos. Puerta de entrada:
 Vía aerógena (inhalatoria).
 Vía digestiva – alimentos contaminados.
 Contacto directo a través de la piel lesionada.
Patogenia:
Primoinfección:
 Se produce por penetración de los bacilos. En el punto de entrada se
desarrolla una inflamación exudativa focal que después se caseifica (lesión
primaria), los bacilos alcanzan por vía linfática los ganglios regionales y
produce rápidamente en ellos una caseificación.
 La lesión primaria asienta en los pulmones en más del 90% de los casos, a
los que llega el bacilo.
 Se hace (+) la reacción de la tuberculina.
Reinfección:
1. Puede ser causada por gérmenes exógenos (poco frecuente) y/o por
gérmenes endógenos.
2. Rotura del ganglio linfático caseoso en un bronquio.
3. Desintegración del foco primario pulmonar.
4. Diseminación de bacilos provenientes de un foco antiguo por vía:
 Linfática: Por medio de los linfáticos regionales, conducto torácico y vena
cava superior.
 Hemática: Por las venas pulmonares.
 Por contigüidad: Al afectarse las pleuras por abrirse un foco
parenquimatoso subpleural o afectarse el pericardio a partir de una lesión
parenquimatosa subyacente o de ganglios linfáticos mediastínicos.
Diagnóstico:
1. Antecedentes.
2. Cuadro clínico.
3. Exámenes complementarios.
Antecedentes:
 Alcoholismo y drogadicción.
 Desnutrición motivada por cualquier causa.
 Inmunodepresión por deficiencias congénitas o adquiridas.
 Seropositivo al VIH.
 Contactos de casos de Tb pulmonar BAAR positivo.
 Grupos que viven en hacinamiento y en habitaciones mal ventiladas y mal
iluminadas.
 Casos sociales.
 Población penal.
 Exreclusos.
 Neumópatas crónicos.
 Gestantes, principalmente en los últimos meses de gestación y mujeres
dentro de los 6 meses después del parto.
 Individuos que proceden o hayan estado en países de alta prevalencia.
 Tuberculosos antiguos.
 Ancianos.
 Unidades de salud con internamiento prolongado.
Cuadro clínico:
Periodo asintomático de 3-8 semanas.
Síntomas generales (sistémicos o tóxicos): SR+21, fatiga o cansancio, astenia,
malestar, pérdida de peso, sudores nocturnos y las molestias propias de las
febrículas (37,2-37,5 ºC), en la mayoría de los casos en horarios vespertinos.
En periodos agudos suele elevarse hasta 38-39 ºC.
Sistema digestivo: anorexia, náuseas, constipación o diarrea.
Sistema circulatorio: Taquicardia, palpitaciones, disnea, sudoración, rubor y
otros.
Sistema genital: Amenorrea, irregularidades en la menstruación y esterilidad.
Sistema hematopoyético: Síndrome adénico y anemia.
SNC: Nerviosismo o depresión, irritabilidad, psicosis.
Síntomas locales (de origen pulmonar o pleural): Son cuatro
fundamentalmente:
 Tos: Desde moderada hasta grave, aislada o en accesos, seca o con
expectoración blanquecina (excepto en las sobreinfecciones bacterianas
donde suele tornarse mucopurulenta).
 Expectoración: Escasa o abundante, mucosa, mucopurulenta o purulenta,
raramente fétida.
 Hemoptisis: Estrías de sangre, coágulos o hemorragia franca (presencia de
caverna, bronquiectasias o ulceración traqueobronquial).
 Disnea: Es moderada o grave, permanente o episódica.
Examen físico:
 Inspección: ↓ de los movimientos respiratorios si derrame pleural.
 Palpación: Si derrame, disminución de la expansión torácica. Vibración
vocal abolida.
 Percusión: Si derrame hay matidez.
 Auscultación: Desde sibilantes localizados hasta estertores húmedos finos.
Murmullo vesicular ↓ o abolido.
Formas de presentación más frecuente de la tuberculosis pulmonar:
 Insidiosa: Pérdida de peso, pérdida de fuerzas y fatiga o decaimiento.
 Catarral: Tos crónica, expectoración, resfriados repetidos o prolongados.
 Aguda respiratoria: Comienzo brusco, con fiebre, malestar y tos húmeda.
 Hemoptoica: Con estrías de sangre o hemorragias francas.
 Pleural: Con inflamación y dolor pleural, con derrame o sin él.
 Combinada: Con la presencia de dos o más de las formas mencionadas.
Formas cínicas de la TB extrapulmonar:
1- Tuberculosis miliar: Forma más grave
a) Tuberculosis miliar aguda generalizada: Ocurre, con frecuencia, en la
primoinfección no tratada, en particular en niños no vacunados En el adulto, la
Tb miliar puede deberse a infección primaria, es decir, reciente, o puede ser
debida a focos antiguos reactivados, necróticos y abiertos a la circulación. Los
adultos presentan cuadros agudos dados por agotamiento extremo, cefalea, a
veces con escalofríos y sudoración nocturna.
b) Tuberculosis miliar crónica: periodo de semanas o meses de evolución con
síntomas generales no específicos y progresivos, como son: pérdida de peso,
debilidad, febrículas, sudores nocturnos, anorexia. Es muy común en grupos de
edades avanzadas
2. Tuberculosis meníngea: Segunda forma más grave
Se presenta con más frecuencia en los adultos, principalmente en sujetos
debilitados, por la diseminación hematógena o puede también deberse a un
tuberculoma intracerebral.
Los síntomas iniciales suelen ser insidiosos e inespecíficos, con un periodo de
varios días o semanas de decaimiento, apatía, cambios de la personalidad,
cefalea, somnolencia e irritabilidad meníngea leve, con fiebre y toma del estado
general; luego la fiebre se hace significativa y aparecen los signos meníngeos
acompañados de cefalea y vómitos en proyectil y algún compromiso del
sensorio, así como convulsiones. A partir de este momento, aparecerán de
forma rápida parálisis de nervios craneales (estrabismo, ptosis palpebral,
asimetría facial), estado confusional progresivo, delirio, estupor y muerte.
a) Etapa I: Predominan manifestaciones sistémicas. Paciente consciente y
lúcido. Síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos.
b) Etapa II: Paciente con desorientación temporo-espacial, confusión. Signos
neurológicos de hipertensión intracraneal.
c) Etapa III: Paciente con grave compromiso de consciencia. Profundo estupor,
delirio o coma. Hemiplejía o paraplejía.
Lo principal para el diagnóstico es la punción lumbar: El estudio citoquímico del
LCR mostrará un aumento de las proteínas por encima de 60 mg/dL;
pleocitosis con predominio de células polimorfonucleares en las primeras
etapas y después con predominio de linfocitos. La glucosa por lo general está
por debajo de 50 mg/dL y los cloruros también muy bajos (menos de 100
mEq/L).
3. Tuberculosis pleural:
Es la complicación más frecuente de la Tb posprimaria, sobre todo en niños
mayores, adolescentes y adultos jóvenes.
Un dolor sordo o punzante puede ser el síntoma de inicio. Desde el punto de
vista del examen físico se puede encontrar un síndrome de interposición líquida
unilateral, de mediano calibre. El estudio citoquímico del líquido pleural
mostrará la presencia de un exudado con el pH y glucosa bajos, a predominio
de linfocitos. El diagnóstico de certeza se hará con el aislamiento del bacilo.
4. Tuberculosis ganglionar: Segunda más frecuente
a) La Tb ganglionar periférica: afecta, sobre todo, a adenopatías de cabeza y
cuello. El cuadro clínico consiste en la aparición por lo general en la región
cervical de uno o más ganglios, más tarde aparece fiebre y manifestaciones
inflamatorias cutáneas. La infección tiende a seguir un curso crónico con
vaciamiento intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta, nuevas
fistulizaciones
b) La Tb de cadenas ganglionares internas: es frecuente encontrarla en los
adultos afectados por el sida, de localización mediastinal, intratorácica e
intraabdominal.
c) La afectación ganglionar abdominal por la Tb es frecuente y normalmente se
encuentran adenopatías en varios territorios. Su tamaño puede ser variable y el
estudio de esta enfermedad puede hacerse por TAC. Las adenopatías pueden
causar obstrucción del tracto digestivo, de los uréteres o la vía biliar. Para
llegar al diagnóstico de certeza de esta afección, se debe intentar obtener
muestras de biopsia de las zonas afectadas

Exámenes complementarios:
1. Hemograma: Anemia moderada si la evolución es prolongada; leucocitosis
con neutrofilia en las formas agudas y febriles y linfocitosis en las formas
subagudas y crónicas.
2. VSG: acelerada < 50-60 mm en la primera hora.
3. Transaminasas: Para descartar alteraciones hepáticas.
4. Serología para VIH: Para descartar pacientes con sida.
5. Técnicas de diagnóstico microbiológico: Esputo: Bacteriológico (BAAR) y
cultivo, pueden ser positivos.
 Baciloscopia: Tinción de Ziehl-Neelsen las micobacterias son bacilos ácido-
alcohol resistentes (BAAR).
 Microscopia de fluorescencia.
 Cultivo de micobacterias. Sensibilidad alta en la Tb pulmonar, pero menor
en la extrapulmonar, pero son muchas sus limitaciones.
 Métodos radiométricos y no radiométricos.
 Cromatografía.
 Identificación mediante sondas genéticas.
 Identificación mediante otras técnicas moleculares (PCR).
6. Test de ELISA.
7. Prueba de tuberculina o reacción de Mendel-Mantoux: Siempre que el
individuo esté infectado se puede obtener un resultado positivo. Resulta ser
de alta sensibilidad y baja especificidad. Se inyecta 0,1 ml de tuberculina en
la cara dorsal del antebrazo izq y la lectura se hará en las 72 horas de hacer
la prueba:
 0-4 mm: no reactor (-).
 5-9 mm: Débilmente reactor (Infectados, reacción cruzada o vacunados con
BCG).
 10-14 mm: Reactor franco (Infectados, enfermos de TB, reacción cruzada o
vacunados con BCG).
 ≥15 mm: Hiperérgicos (Enfermos de Tb).
8. RX de tórax PA: Puede simular (absceso, neoplasia, neumonía o
bronquiectasia). Lesiones radiográficas muy sugestivas de Tb se deben
realizar los estudios microbiológicos.
 Afectación parenquimatosa pulmonar es un hallazgo constante localizada
con mayor frecuencia en los segmentos apicales y posteriores de los
lóbulos superiores, o en el segmento apical de los lóbulos inferiores.
 Imagen característica es una lesión cavitaria en el 1/3 superior del pulmón
(caverna tuberculosa).
 Frecuente diseminación broncógena a otras áreas del pulmón y el derrame
pleural.
 Pueden encontrarse tuberculomas (nódulos de diferentes tamaños) con
variaciones en su morfología y de localización preferente en los lóbulos
superiores.
 Tb miliar: múltiples nódulos finos, menores que 3 mm, generalmente más
profusos en lóbulos inferiores.
9. Tomografía axial computarizada.
10. Resonancia magnética nuclear.
Diagnóstico positivo:
 Microbiológico.
 Epidemiológico.
 Clínico.
 Radiológico.
 Inmunológico.
 Anatomopatológico.
Formas cínicas de la TB extrapulmonar:
Tuberculosis miliar: Forma más grave.
a) Tuberculosis miliar aguda generalizada: Ocurre, con frecuencia, en la
primoinfección no tratada, en particular en niños no vacunados En el adulto,
la Tb miliar puede deberse a infección primaria, es decir, reciente, o puede
ser debida a focos antiguos reactivados, necróticos y abiertos a la
circulación. Los adultos presentan cuadros agudos dados por agotamiento
extremo, cefalea, a veces con escalofríos y sudoración nocturna.
b) Tuberculosis miliar crónica: periodo de semanas o meses de evolución con
síntomas generales no específicos y progresivos, como son: pérdida de
peso, debilidad, febrículas, sudores nocturnos, anorexia. Es muy común en
grupos de edades avanzadas
Tuberculosis meníngea: Segunda forma más grave
1. Se presenta con más frecuencia en los adultos, principalmente en sujetos
debilitados, por la diseminación hematógena o puede también deberse a un
tuberculoma intracerebral.
2. Los síntomas iniciales suelen ser insidiosos e inespecíficos, con un periodo
de varios días o semanas de decaimiento, apatía, cambios de la
personalidad, cefalea, somnolencia e irritabilidad meníngea leve, con fiebre
y toma del estado general; luego la fiebre se hace significativa y aparecen
los signos meníngeos acompañados de cefalea y vómitos en proyectil y
algún compromiso del sensorio, así como convulsiones. A partir de este
momento, aparecerán de forma rápida parálisis de nervios craneales
(estrabismo, ptosis palpebral, asimetría facial), estado confusional
progresivo, delirio, estupor y muerte.
a) Etapa I: Predominan manifestaciones sistémicas. Paciente consciente y
lúcido. Síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos.
b) Etapa II: Paciente con desorientación temporo-espacial, confusión.
Signos neurológicos de hipertensión intracraneal.
c) Etapa III: Paciente con grave compromiso de consciencia. Profundo
estupor, delirio o coma. Hemiplejía o paraplejía.
3. Lo principal para el diagnóstico es la punción lumbar: El estudio citoquímico
del LCR mostrará un aumento de las proteínas por encima de 60 mg/dL;
pleocitosis con predominio de células polimorfonucleares en las primeras
etapas y después con predominio de linfocitos. La glucosa por lo general
 está por debajo de 50 mg/dL y los cloruros también muy bajos (menos de
100 mEq/L).
Tuberculosis pleural:
1. Es la complicación más frecuente de la Tb posprimaria, sobre todo en niños
mayores, adolescentes y adultos jóvenes.
2. Un dolor sordo o punzante puede ser el síntoma de inicio. Desde el punto
de vista del examen físico se puede encontrar un síndrome de interposición
líquida unilateral, de mediano calibre. El estudio citoquímico del líquido
pleural mostrará la presencia de un exudado con la y glucosa bajos, a
predominio de linfocitos. El diagnóstico de certeza se hará con el
aislamiento del bacilo.
Tuberculosis ganglionar: Segunda más frecuente
a) La Tb ganglionar periférica: afecta, sobre todo, a adenopatías de cabeza y
cuello. El cuadro clínico consiste en la aparición por lo general en la región
cervical de uno o más ganglios, más tarde aparece fiebre y manifestaciones
inflamatorias cutáneas. La infección tiende a seguir un curso crónico con
vaciamiento intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta, nuevas
fistulizaciones
b) La Tb de cadenas ganglionares internas: es frecuente encontrarla en los
adultos afectados por el sida, de localización mediastinal, intratorácica e
intraabdominal.
c) La afectación ganglionar abdominal por la Tb es frecuente y normalmente
se encuentran adenopatías en varios territorios. Su tamaño puede ser
variable y el estudio de esta enfermedad puede hacerse por TAC. Las
adenopatías pueden causar obstrucción del tracto digestivo, de los uréteres
o la vía biliar. Para llegar al diagnóstico de certeza de esta afección, se
debe intentar obtener muestras de biopsia de las zonas afectadas
Diagnóstico diferencial:
1. Afecciones pulmonares diseminadas:
a) Agudas:
 Fiebre tifoidea: existirá leucopenia y bradicardia, ausencia de síntomas
respiratorios y síntomas en la esfera digestiva, todo unido a un genio
epidémico existente.
b) Crónicas:
 Sarcoidosis: Prueba de tuberculina negativa
 Neumonitis o fibrosis intersticial: Antecedentes a la exposición de alergenos
específicos, imagen reticular, no se observan signos de sepsis y rápida
respuesta al tratamiento con esteroides.
2. Condensaciones del parénquima pulmonar:
 Síndrome de Löeffer (infiltrados fugaces): imágenes radiográficas que
desaparecen de forma rápida, no deja lesiones residuales, existe eosinofilia
y se comprueba parasitismo concomitante.
 Cáncer del pulmón (≠ con tuberculomas): aspecto espiculado o bordes muy
irregulares, dolor y la tos pertinaz, anemia y la eritrosedimentación
acelerada > 100 mm, antecedentes familiares de cáncer.
 Neumonías y bronconeumonías bacterianas, virales: Evolución corta, sin
pródromos, respuesta a los tratamientos inespecíficos impuestos.
3. Enrarecimiento del parénquima:
 Cavidades por dilataciones bronquiectásicas se acompañan de broncorrea,
lo cual facilita el diagnóstico.
 Abscesos pulmonares: Forma aguda con signos de toxicoinfección,
causadas por gérmenes agresivos o procesos inflamatorios mal tratados o
en individuos inmunodeprimidos, diabéticos o durante el estrés quirúrgico.
Presenta la vómica.
 Micosis pulmonares (actinomicosis, coccidiodomicosis e histoplasmosis):
Antecedente epidemiológico de la exposición al hongo y diagnóstico por
métodos microbiológicos o serológicos.
 Formaciones quísticas llenas (Quistes dermoides y quistes de aire): forma
esférica y paredes delgadas, falta de síntomas generales, respiratorios,
evolución benigna.
 Cavidades bullosas: Sintomatología de una insuficiencia respiratoria; de
infectarse, se comportan como un absceso.
Clasificación de los casos de tuberculosis:
1. Tuberculosis pulmonar:
a) Tb pulmonar BAAR positivo:
 Paciente con 2 esputos BAAR positivo.
 Paciente con 1 esputo BAAR positivo y cultivo positivo.
 Paciente con esputo BAAR positivo, con clínica sugestiva y una imagen
radiográfica compatible con TB.
b) Tb pulmonar BAAR negativo:
 Paciente que presenta 2 esputos BAAR negativos y tiene un cultivo positivo.
 Paciente que presenta 2 esputos BAAR negativos, con signos radiográficos
compatibles con TB, y ausencia de respuesta a una semana de tratamiento
con un antibiótico de amplio espectro.
 Paciente muy enfermo, con al menos 2 BAAR negativos y signos
radiográficos compatibles y Tb diseminada (intersticial o miliar).
2. Tuberculosis extrapulmonar:
a) Paciente que presenta al menos un cultivo positivo en un material
procedente de una localización fuera del pulmón: pleura, ganglios linfáticos,
los huesos, etc.
b) Paciente con pruebas histológicas, biológicas o evidencia clínico-
radiográfica sólida compatible con Tb.
Tratamiento:
Prevención:
Vacunación BCG: Puede evitar las formas graves.
Quimioprofilaxis:
Esquemas para la quimioprofilaxis con isoniacida:
 Dosis diaria: 5 mg/kg de isoniacida sin exceder los 300 mg por dosis.
 Dosis bisemanal (reclusos): 15 mg/kg de isoniacida sin exceder los 900 mg
por dosis.
Quimioprofilaxis primaria: a contactos de casos de TBp con baciloscopia
positiva y prueba de tuberculina negativa: 2 meses (8 sem). Al finalizar este
tiempo, se le realizará nuevamente la prueba de tuberculina, si ésta se
mantiene negativa, se interrumpe la quimioprofilaxis. Si la prueba resulta
positiva, se mantiene la quimioprofilaxis por 6 meses. Si se tratara de un
contacto seropositivo al VIH esta indicación se extenderá por 1 año.
Quimioprofilaxis secundaria: a contactos de casos de TBp con baciloscopia
positiva y prueba de tuberculina positiva: durante 6 meses. Si el contacto es un
seropositivo al VIH o tiene una TB residual se extenderá a 1 año.
Fase I: Dura 10 semanas: 60 dosis de lunes a sábado:
 Isoniacida (tab 150 mg) 2 tab 8 AM (300 mg) 5 mg/Kg día
 Rifampicina (cap 300 mg) 2 tab 8 AM (600 mg) 10 mg/Kg día
 Etambutol (tab 400 mg) 15 a 30 mg/Kg día
 Pirazinamida (500 mg) Ancianos (3) 1,5 g 8 AM Adulto (4) 2 g 8 AM 15 –
25 mg/kg de peso 8 AM.
Fase II: Dura 20 semanas: Tto 3 veces por semana hasta completar (48
dosis).
 Isoniacida (tab 150mg) 5 tableta= 15 mg/Kg/dosis.
 Rifampicina (cápsula 300mg) 2 tableta 10 mg/Kg/dosis.
Criterios de ingreso:
 Situaciones de urgencia, como hemoptisis, neumotórax u otros.
 Pacientes que necesitan determinados cuidados por tener grandes
derrames, empiemas, complicaciones de cualquier enfermedad de base
(diabetes, cardiopatía, insuficiencia renal, etcétera).
 En casos de tuberculosis miliar o meníngea.
 Intolerancia o alergia a los fármacos antituberculosos.
 Fallos del tratamiento.
 Recaídas de tuberculosis.
 Criterios geográficos: Acceso al consultorio de la familia resulte difícil.
Situación problema:
Paciente B/M de 48 años de edad, fumador inveterado con APP de Asma
Bronquial desde la infancia, exrecluso al cual se le diagnosticó hace un año
una Retrovirosis Crónica para lo cual no lleva Tto estable. En esta ocasión
acude a su médico de familia porque hace un mes comienza con tos húmeda y
decaimiento marcado.
Examen físico: Temperatura de 37,5 grados. Mucosas húmedas e
hipocoloreadas. Aparato respiratorio con presencia de un MV disminuido en
tercio superior del hemitórax derecho donde se auscultan estertores
crepitantes, Fr-22resp por minuto.
Nota: El paciente convive con su padre y una hermana que también padece de
Retrovirosis.