ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC):
Concepto:
La EPOC es un trastorno que se caracteriza por limitación progresiva al flujo
aéreo no completamente reversible asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar a partículas y gases nocivos. Aunque primariamente afecta a los
pulmones provoca significativas afectaciones sistémicas.
Agrupa a tres trastornos:
Bronquitis crónica: existencia de tos productiva crónica la mayoría de los
días durante por lo menos tres meses al año, y dos años consecutivos.
Enfisema pulmonar: dilatación de los espacios aéreos distales al bronquiolo
terminal, junto con destrucción de las paredes, sin fibrosis significativa.
Procesos inflamatorios de los bronquiolos terminales y respiratorios de
menos de 2 mm, sin obliteración ni fibrosis del parénquima consecuencia de
la bronquitis o forman parte de ella.
Etiología:
Factores de riesgo:
Factores ambientales:
1. Tabaquismo.
2. Infecciones respiratorias recurrentes.
3. Contaminación domestica: Inhalación de gases del hábito de cocinar con
leña u otro producto de la biomasa.
4. Polución atmosférica.
5. Contaminación laboral.
6. Nivel socioeconómico.
Factores genéticos:
1. Enfisema por déficit de alfa 1-antitripsina (raro).
2. Bajo peso al nacer.
3. Hiperreactividad bronquial.
4. Género (el femenino más susceptible).
Patogenia:
Mecanismos de limitación del flujo aéreo
Estrechamiento intrínseco de las vías respiratorias.
Pérdida del soporte de estas.
Consecuencias:
Fallo del intercambio gaseoso por las profundas alteraciones en la relación
ventilación-perfusión.
Disminución de la capacidad de difusión del CO2.
Anatomía patológica:
Vías respiratorias (Bronquitis crónica):
Hay hiperplasia e hipertrofia de las glándulas mucosas y aumento de
células caliciformes en los bronquios.
En las vías más pequeñas infiltrado de predominio mononuclear, tapones
mucosos, metaplasia de células caliciformes, hipertrofia del músculo liso y
distorsión por fibrosis con pérdida del soporte alveolar.
Parénquima pulmonar (Enfisema):
Según la zona del acino que se afecte predominantemente, hay dos tipos:
Panacinar o panlobulillar.
Centroacinar o centrolobulillar.
Variantes:
Enfisema pericicatricial.
Enfisema lobar congénito
Enfisema unilateral
Síndrome de McLeod-Swyer-James
Tipo Localización en Localización Causas o factores
el acino en el pulmón relacionados
Centroacinar Central (bronquiolo Campos Tabaco, edad avanzada
respiratorio) superiores
Panacinar Uniforme CamposDifuso en el déficit de ATT.
A veces focal en ancianos y
inferiores
fumadores asociado a
centroacinar en lóbulos
superiores.
Acinoso distal Distal (tabiques Subpleural Jóvenes.
o paraseptal alveolares, ductos Neumotórax
En campos Espontáneo por rotura de bullas
alveolares y
superiores apicales. El flujo aéreo suele
alveolos)
estar conservado.
Anomalías vasculares en la EPOC:
Pérdida del lecho vascular.
HTP
Contracción vascular por hipoxia.
Estrechamiento de los vasos intrapulmonares pequeños por engrosamiento
de sus paredes y pérdida del soporte parenquimatoso.
Diagnóstico:
Antecedentes: Mayor de 45 años. Fumador importante (20 cigarrillos por día)
por largo tiempo u otros factores de riesgo explicados anteriormente.
Cuadro clínico:
Comienzo lento e insidioso.
Manifestaciones respiratorias:
Disnea progresiva que se agrava con el tiempo y con el esfuerzo, finalmente
es persistente y llega a limitar la actividad diaria del individuo.
Tos crónica y puede ser al inicio intermitente, después diaria
Expectoración blanquecina y escasa, mayor volumen en la mañana, o
puede estar ausente. Abundante (bronquiectasia o agudización de la
enfermedad).
Manifestaciones sistémicas asociadas:
Anorexia y pérdida de peso.
Enfermedad cardiovascular.
Signos de cor pulmonale crónico: Ingurgitación yugular, hepatomegalia
dolorosa, edemas periféricos y otros.
Miopatía.
Osteoporosis.
Diabetes.
Depresión.
Examen físico:
En estadios avanzados:
Espiración: se encuentra alargada.
Insuflación del tórax.
Auscultación pulmonar: sibilantes y roncos en espiración forzada.
Disminución del murmullo vesicular.
En pacientes graves: pérdida de peso y de masa muscular.
Cianosis central.
Edemas periféricos.
Signos de un enfisema pulmonar o de una bronquitis crónica.
Si insuficiencia respiratoria: taquipnea.
Si cor pulmonale crónico: signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Exámenes complementarios:
Hemograma: detección de anemia o poliglobulia proporcional a la gravedad
y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. Leucocitosis con neutrofilia:
exacerbaciones de causa infecciosa. Leucocitosis leve: tabaquismo activo o
al tto con corticoides. Eosinofilia: fenotipo mixto enfermedad pulmonar
obstructiva crónica-asma, al igual que una concentración elevada de IgE. La
poliglobulia es.
Espirometría: reducción del volumen espiratorio forzado (VEF1) y de la
relación VEF1/capacidad vital forzada (CVF)
Rayos X de tórax: puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación
pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia, que sugieren la
presencia de enfisema. También se pueden detectar bullas, zonas
radiolucentes o signos de hipertensión pulmonar.
EKC: Si sospecha de cor pulmonale: desviación del eje a la derecha, ondas
R de forma precoz en V1 y V2, ondas S en V5 y V6, así como ondas P en
V1.
Ecocardiograma: detectar HTP e insuficiencia cardiaca asociada.
Pulsioximetría.
Gasometría: en la EPOC moderada o grave, en quienes se sospeche
insuficiencia respiratoria.
Concentración de la α1-antitripsina a pacientes con menos de 45 años y
antecedente familiar de la enfermedad o bronquiectasia asociada.
Esputo: Si expectoración purulenta.
Diagnóstico diferencial:
Asma bronquial. Fibrosis pulmonar.
Bronquiectasias. Insuficiencia cardiaca.
Tuberculosis. Bronquiolitis obliterante.
Clasificaciones:
Espirométrica o según la gravedad de la enfermedad:
Nivel de gravedad VEF1/CVF VEF1
posbroncodilatació (% predeterminado)
n
Ligera Estadio I ≤ 0, 7 ≥ 80
Moderada Estadio II ≤ 0, 7 50-79
Grave Estadio III ≤ 0, 7 30-50
Muy grave Estadio IV ≤ 0, 7 < 30
Según datos clínicos, funcionales respiratorios y radiográficos:
Biotipo clásico Enfisematoso Bronquítico
Habito exterior Asténico Pícnico
Edad en el diagnostico ±60 ±50
Disnea Grave Leve
Tos Después de la disnea Antes de la disnea
Esputo Escaso, mucoso Abundante, purulento
Infecciones bronquiales Poco frecuentes Más frecuentes
Cuadros de A menudo terminales Repetidos
insuficiencia respiratoria
PCO2 crónica 35-40 mmHg 50-60 mmHg
PO2 crónica 65-75 mmHg 45-60 mmHg
Factores desencadenantes de los episodios de exacerbación en la EPOC:
1. Ambientales:
Descensos de la temperatura.
Contaminación ambiental.
2. Infección
Bronquitis aguda.
Neumonía.
3. Depresión del centro respiratorio:
Fármacos antipsicóticos, ansiolíticos y betabloqueadores.
Administración de O2 en concentraciones elevadas.
4. Enfermedades respiratorias sobreañadidas
Tromboembolia pulmonar
Neumotórax
Derrame pleural
Traumatismo torácico
5. Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastornos del ritmo cardíaco
Shock
6. Enfermedades abdominales
Cirugía
Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis)
Ascitis
7. Alteraciones sistémicas
Alcalosis metabólica
Sepsis
Desnutrición
Complicaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipertensión pulmonar.
Cor pulmonar crónico.
Neumotórax.
Tratamiento:
Medidas generales:
No fumar o abandonar el hábito.
Educación del enfermo sobre factores de riesgo.
Rehabilitación respiratoria.
Inmunizaciones: Vacunación antigripal y vacuna antineumocócica: mayores
de 65 años con EPOC cada 5 o 10 años.
Oxigenoterapia: Si insuficiencia respiratoria, poliglobulia o insuficiencia
cardiaca derecha.
Evitar el sedentarismo.
Adecuada nutrición del paciente: evitar el sobrepeso y dietas altas en
carbohidratos para disminuir la producción de CO2.
Tratamiento farmacológico:
Broncodilatadores:
β-2 agonistas:
Síntomas ocasionales: β-2 agonistas de corta duración: Salbutamol por vía
inhalatoria usar a demanda.
Síntomas permanentes: β-2 agonistas de acción prolongada: Sameterol o
Formoterol.
Anticolinérgicos:
Bromuro de tiotropio por vía inhalatoria.
Bromuro de ipratropio por vía inhalatoria no usar para alivio inmediato de los
síntomas.
Metilxantinas: Aminofilina segunda línea por vía oral.
Corticosteroides:
EPOC estable pacientes sintomáticos con una enfermedad moderada o
grave que no logran el control de sus síntomas, esteroides inhalados:
Budesonida, Fluticasona y la Beclometasona una a dos aplicaciones, 2
veces/día.
EPOC agudizada: Esteroides sistémicos (orales o intravenosos) solo
durante 1 semana a 10 días.
Expectorantes: Broncodilatadores (β-2 agonistas y Aminofilina).
Antimicrobianos: Tratamiento antimicrobiano empírico contra Haemophilus
influenzae, seguido de Klebsiella, Neumococo y Moraxella catarrhalis:
Amoxicilina o macrólido, puede combinarse Amoxicilina con Ácido clavulánico o
considerarse una cefalosporina de segunda o tercera generación o una
quinolona (Levofloxacino o Moxifloxacino).
Agudizaciones o exacerbaciones de la EPOC:
Concepto: Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de
la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, la tos y la
expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que
precisa un cambio terapéutico.
Factores desencadenantes:
Infecciones (virales y bacterianas).
Contaminación ambiental.
Abandono o incumplimiento del tratamiento.
Criterios de gravedad de las agudizaciones de la EPOC:
Cianosis intensa.
Datos de encefalopatía hipercápnica como disminución del nivel de
conciencia o asterixis.
Frecuencia respiratoria > 25 rpm.
Frecuencia cardíaca > 110 lpm.
Respiración paradójica.
Uso de la musculatura accesoria de la respiración.
Signos de fracaso muscular ventilatorio.
Signos de insuficiencia cardíaca derecha.
Fracaso del tratamiento inicial.
Criterios de ingreso:
Síntomas respiratorios progresivos que no mejoran con el tratamiento.
Incapacidad para andar o dormir de reciente comienzo, con comorbilidad.
No pueden tratarse en casa de forma adecuada.
Comienzan con signos de corazón pulmonar o dichos signos han
empeorado.
Hipoxemia o hipercapnia progresiva.
Tratamiento:
``ABC´´: antibióticos (ya explicado), broncodilatadores (+ imp.) y
corticoesteroides:
Combinación de un anticolinérgico con un β-2 agonista por vía inhalatoria
c/4-6 h.
Ajustar dosis de teofilina.
Esteroides por vía parenteral: Prednisolona 30-60mg.
Oxigenoterapia continua ambulatoria: 1-2 L/min administrada a largo plazo,
entre 15-19 h diarias con sondas nasofaríngeas, catéter transtraqueal y gafas
nasales que la PO2 > 60 mmHg.
Beneficios: Indicaciones:
Mejora la policitemia Pacientes bajo tratamiento que no
fumen
Mejora el estado nutricional PO2 ≤ 55mmHg
Mejora la función del hemicardio SaO2 ≤ 88%
derecho
Mejora la función neuropsicológica PO2 (55-60 mmHg) y de SaO2 (89 %)
+ manifestaciones de hipoxia hística
crónica: cor pulmonale crónico,
poliglobulia, signos de insuficiencia
cardiaca derecha y deterioro del
estado mental.
Mejora la tolerancia al esfuerzo Oxigenoterapia específica en que las
desaturaciones ocurran solo durante
el ejercicio o durante el sueño.
Reduce la mortalidad
