Asma Bronquial:

Concepto: Un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están

implicados muchos elementos celulares. La inflamación produce una hiperrespuesta
bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácica y tos, sobre
todo por la noche o en las primeras horas de la mañana. Los episodios se asocian por
lo general con una obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo que suele
revertir espontáneamente o con el tratamiento.

Factores de riesgo relacionados con el Asma Bronquial:

Factores condicionantes Factores desencadenantes

Alergenos del hogar, medio ambiente y
Genéticos (antecedentes familiares) ocupacionales. Los alergenos son muy
numerosos y entre los más frecuentes se
señalan: polvo del hogar o de otros
lugares, pelos y caspa de animales
domésticos, polen, hongos ambientales,
medicamentos y alimentos (pescados,
mariscos, chocolate, huevo, etc.).
Infecciones respiratorias (bronquitis,
Atopia (capacidad de producir cantidades de IgE rinitis, sinusitis, etc.) o extrarrespiratoria
anormalmente elevadas frente a alérgenos que está produciendo las sustancias
ambientales), tiene carácter hereditario alergénicas provocadoras del cuadro
asmático (asma intrínseca) Infecciones
por virus sincitial respiratorio y por
bacterias atípicas como micoplasma y
clamidia
Medicamentos Los antiinflamatorios no
Hiperreactividad bronquial (tendencia a la esteroideos, los betabloqueadores y los
broncoconstricción frente a estímulos inhibidores de la enzima convertidora de
específicos o no) angiotensina pueden desencadenar crisis
de asma en ocasiones con
broncoespasmo grave y potencialmente
fatal.
Alergenos son casi siempre sustancias Tabaquismo
complejas, proteicas o no, que entran en Dieta
contacto con el enfermo por la piel (alérgenos Ejercicio
contactantes), el tubo digestivo (alergenos Aire frío
ingestantes) o por el sistema respiratorio Reflujo gastroesofágico (Se reconoce
(alergenos inhalantes). como un factor desencadenante y
 agravante de asma, y parece inducir
broncoconstricción por vía refleja)
Estrés
Emoción
Bajo peso al nacer

Fisiopatología:
Hay una hiperactividad inespecífica del árbol traqueobronquial, hay reactividad de las
vías aéreas que aumenta con las infecciones virales, exposición a alergenos, etc.. Las
células cebadas, eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y linfocitos liberan sus
mediadores, que son histamina, bradicinina, leucotrienos C, D y E, factor activador de
las plaquetas y prostaglandinas. Eso induce a una reacción inflamatoria como
Broncoespasmo, congestión vascular y edema de la mucosa respiratoria, además de
mayor producción de moco y alteración en el trasnsporte mucociliar. Hay disminución
del diámetro de la vía respiratoria por la contracción del músculo liso. Incrementa la
resistencia de las vias aereas y hay hiperinflamación pulmonar y del torax, aumento del
trabajo de la respiración y alteración de los musculos respiratorios.

Cuadro Clínico:

 Pródromos (cosquilleo nasal, tos seca, lagrimeo, opresión torácica, estornudos,

flatulencia, irritabilidad, insomnio, etc.)
 Disnea de tipo espiratoria, con sensación u opresión torácica y ruidos que
percibe el enfermo y quienes le rodean.
 Tos molesta, suele ser nocturna, agobiante, que produce una expectoración
escasa, viscosa y adherente, de color blanco nacarado (esputo perlado), que se
relaciona con la mejoría de la crisis
 Los síntomas nasales son frecuentes: prurito y obstrucción nasal, estornudos y
rinorrea.
 Al examen físico, el tórax aparece en inspiración y están disminuidas la
excursión respiratoria y la actividad de los músculos accesorios de la
respiración; hay hipersonoridad a la percusión y se auscultan estertores roncos
y sibilantes diseminados en ambos campos pulmonares. Generalmente hay
taquicardia y puede haber fiebre si existiera un componente infeccioso.
 Signos de gravedad: confusión mental, cianosis, tórax hiperinsuflado, retracción
del esternocleidomastoideo, disminución de los movimientos respiratorios,
pulso paradójico, y desaparición de los estertores roncos.

Complicaciones:
 La agudización grave del asma
 Neumotórax
 Neumomediastino
  Atelectasia
 La infección sobreañadida es capaz de originar bronquitis crónica y episodios
bronconeumónicos
 Diversos grados de obstrucción irreversible pueden ir estableciéndose en
algunos pacientes y llevarlos a una insuficiencia respiratoria crónica

Exámenes complementaros:
1- Pruebas funcionales respiratorias: Es el examen complementario fundamental para
diagnosticar y evaluar el seguimiento del asma bronquia.
- La relación VEF1”/CVF (índice de Tiffeneau) define si hay obstrucción bronquial;
se considera obstrucción cuando el valor de esta relación está por debajo de
0,7.
- Debe tenerse en cuenta, además, la variabilidad en el tiempo (en varios días o
en un mismo día), de forma espontánea o relacionada con el uso de
broncodilatadores o esteroides.
- La respuesta a los broncodilatadores evidencia otra característica del asmático:
la reversibilidad de la obstrucción. Se considera una respuesta significativa
cuando ocurre un incremento de un 12 % o de 200 mL en valores absolutos del
VEF1”, 10 min después de la administración del broncodilatador betaagonista
de acción corta.
2- Prueba de la provocación: Se realiza para demostrar la hiperreactividad bronquial.
No es una indicación rutinaria y debe realizarse en centros especializados. Existen dos
formas fundamentales para realizar esta prueba: la provocación con metacolina o
histamina y la provocación con el ejercicio físico. En ambas situaciones debe existir una
caída del VEF en más de un 20 %. Se realizan mediciones antes y después del
tratamiento.
3- Radiografía de tórax anteroposterior: Permitirá excluir otros diagnósticos. En
pacientes asmáticos sin complicaciones será normal en el periodo intercrisis. Durante
una crisis asmática habrá signos de atrapamiento de aire (aumento de la
radiotransparencia, descenso de los hemidiafragmas, horizontalización de las costillas,
ensanchamiento de los espacios intercostales).
4- Pruebas de sensibilidad cutánea: Están indicadas para identificar él o los alergenos
que afectan al paciente.
5- Evaluación nasal (por el otorrinolaringólogo) y de los senos perinasales (rayos X de
senos perinasales): para detectar sinusitis aguda o crónica.
6- Determinación de la presencia de reflujo gastroesofágico.
7- Determinación de eosinófilos en el suero, esputo y secreción nasal: Su aumento
puede apoyar el diagnóstico de origen alérgico.
8- Citología del lavado bronquial: aporta abundante información sobre el posible
origen y la etapa evolutiva de la enfermedad.
9- Examen del Esputo: Eosinofília, espirales de curshman y cristales de charcot-leydan.
10- Cultivo Del Esputo: mostrara el germen presente
11- Hemograma: Eosinofilia, Ig E sericas aumentadas

Diagnóstico positivo:
La determinación de la enfermedad deberá considerarse ante las manifestaciones de la
enfermedad y confirmarse con las pruebas espirométricas, que evidencien la
obstrucción bronquial, la variabilidad de dicha obstrucción y la reversibilidad de esta.
Si la función pulmonar (pruebas espirométricas) fuera normal y existe la sospecha
clínica de asma bronquial, las pruebas de hiperreactividad bronquial serán
determinantes para el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:
 Seudoasma cardiaca (la edad, el antecedente de enfermedades
cardiovasculares, la forma de comienzo y evolución, así como la presencia de
alteraciones del ritmo cardiaco y la aparición de humedad pulmonar,
permitirán establecer la diferencia)
 La EPOC (bronquitis crónica o enfisema pulmonar), los antecedentes de ser
fumador, sufrir episodios respiratorios frecuentes, la presencia de tos
productiva, tórax hiperinsuflado, etc., ayudan al diagnóstico. la visualización del
estrechamiento en el ámbito de las cuerdas vocales, confirman el diagnóstico
de EPOC.
 Embolismo pulmonar
 Obstrucción mecánica de las vías respiratorias,
 Infiltración pulmonar con eosinofilia
 Cuadros de tos secundaria a drogas (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina),
 Linfangitis carcinomatosa,
 Bronquiectasias
 Disnea psicógena.

Clasificación del asma según su gravedad:

Categoría Síntomas Síntomas nocturnos Función Pulmonar
Asma persistente -Síntomas más de 2 Más de 2 veces -VEF1” FEP ≥
leve veces por semana, por mes 80 % del valor
pero menos de 1 predicho
vez al día -Variabilidad
-Exacerbaciones del VEF1” o FEP
que pueden afectar de 20-30 %
la actividad
habitual
Asma persistente -Síntomas a diarios Más de 1 vez -VEF1” o FEP >
moderada
 -Exacerbaciones por semana 60 % o < 80 %
2 veces por semana del valor predicho
o más -Variabilidad de
-Afecta la actividad VEF1” o FEP >
diaria 30 %
-Uso diario de
Inhalador
Asma persistente -Síntomas Frecuentes -VEF1” O FEP ≤
grave continuos 60 % del valor
-Actividad física predicho
limitada -Variabilidad de
-Exacerbaciones VEF1” o FEP >
frecuentes 30 %

Clasificación etiológica del asma:

 Asma atópica o alérgica (extrínseca)
 Asma no atópica no reagínica (relacionada con infecciones respiratorias)
 Asma sensible a la aspirina
 Asma ocupacional
 Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Tratamiento del Asma Bronquial:

Tratamiento profiláctico de la crisis:

 Educación del paciente y la familia
 Abolición de alergenos e irritantes responsables
 No debe tener animales domésticos
 La alimentación también es fuente de alérgenos
 Hiposensibilización mediante vacunas: Consiste en la inyección repetida de
alérgenos
 Otras medidas: La ingestión abundante de líquido (3-4 L al día) es una medida
útil.
 Realización de ejercicios físicos dentro de ciertos límites, que no lo agoten ni le
provoquen disnea.
 prohibido fumar.
 Debe evitarse la obesidad, por lo que de restrictivo tiene para la respiración.
 La psicoterapia de apoyo
 Tratamiento Farmacológico:
Grupos o escalones Tto de Otra opción de Alivio rápido
mantenimiento de mantenimiento
elección
Escalón 1: Enfermos con β-2 agonista de acción
asma intermitente que no corta a demanda
necesitan tto de (salbutamol)
mantenimiento, solo para la
agudización de los síntomas.
Escalón 2 Glucocorticoides Antileucotrienos β-2 agonista de acción
inhalados corta a demanda
a dosis baja (salbutamol)
Escalón 3 Glucocorticoides Glucocorticoides β-2 agonista de acción
inhalados inhalados corta a demanda
a dosis baja + β- a dosis media (salbutamol)
agonista Glucocorticoides
inhalado de acción inhalados
prolongada a dosis baja +
antileucotrienos
Escalón 4 Glucocorticoides Glucocorticoides β-2 agonista de acción corta
inhalados inhalados a a
a dosis media + β-2 dosis media + demanda (salbutamol)
agonista antileucotrienos
inhalado de acción
prolongada
Escalón 5 Glucocorticoides Añadir β-2 agonista de acción
inhalados antileucotrieno, corta a demanda
a dosis alta + β-2 teofilina, (salbutamol)
agonista Omalizumab® o
inhalado de acción uno de ellos
prolongada
Escalón 6: los pacientes que Glucocorticoides Añadir β-2 agonista de acción
no han logrado inhalados antileucotrieno, corta a demanda
controlar su asma a dosis alta + β-2 teofilina, (salbutamol)
agonista Omalizumab® o
inhalado de acción uno de ellos
prolongada
+ esteroides orales
 Crisis: agudización o exacerbación de asma:

Leve Moderada Grave Riesgo vital

Síntomas Al caminar Al hablar En reposo En reposo
total
Posición Puede acostarse Prefiere sentarse Siempre Yace en el
sentado lecho
Hablar Oraciones Frases entrecortadas Solo palabras No puede
Estado mental Puede estar Usualmente agitado Agitado Confuso,
agitado somnoliento
Signos
Frecuencia Aumentada Aumentada > 30 Bradipnea
respiratoria
Uso de los Usualmente no Intercostal Todos Respiración
músculos Esternocleidomastoideo Aleteo nasal paradójica
respiratorios
(tiraje)
Sibilancias Moderadas, al final Fuertes en toda la Inspiración y Silencio
de la espiración espiración espiración
Frecuencia < 100 100-120 > 120 Bradicardia
Cardiaca
Pulso No Presente 10-25 mmHg Presente > 25 Ausente
paradójico mmHg
Función
VEF1” o FEP % > 70 50-70 < 50 No es posible
PO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg < 60 mmHg
Cianosis
SaO2 > 95 % 90-95 % > 90 % < 90 %
PCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 % Superior a 50
Tratamiento No necesitan ni Debe tomarse muestra Si la
evaluación de para gasometría y medir evaluación
gases ni el FEP o el VEF1”. dinámica no
oxigenoterapia. 1- administración de es adecuada
1- Los oxígeno húmedo, entonces
broncodilatadores mediante cánula recibirán β-2
agonista β-2 nasal o máscara, a flujo agonista
agonistas bajo de 3-5 L/min. inhalado cada
adrenérgicos de 2- El broncodilatador de 1 h al que se
acción rápida son elección es el le puede
los medicamentos salbutamol en la dosis y agregar
de primera línea vías explicadas en la bromuro de
(Aerosol de 5 mg exacerbación leve. ipratropio. Se
de salbutamol También puede añade al
diluido en 4 mL de asociarse bromuro de tratamiento
solución salina, que ipratropio o,5 mg un tercer
debe durar de 10 a iniciales que se broncodilatad
15 min, repetir continúan cada 6 h or, que puede
cada 20 min y 3- Deben administrarse ser el sulfato
luego cada 1 h precozmente esteroides de magnesio
hasta 4 dosis más o parenterales. (1-2 g
hasta que ceda la Proponemos una pauta intravenoso
 crisis) de 40-60 mg durante 20
2- No es necesario de prednisona o 200 mg min) o la
el ingreso y se de hidrocortisona de aminofilina (5
prescribirá un ciclo entrada. mg/kg por vía
de esteroides 4- evaluación dinámica intravenosa
orales por 5-10 del enfermo, si la lenta (30
días, se duplica la respuesta es adecuada min)si no ha
dosis de esteroides se continúa por 3 h más, recibido
inhalados y si no es adecuada tratamiento
asociarse un β-2 entonces se considerará con
agonista de acción grave aminofilina,
prolongada sino, 2,5
mg/kg).

Criterios de hospitalización
‒ Respuesta inadecuada después de 3 h de tratamiento.
‒ Crisis que amenazan la vida.
‒ Persistencia de obstrucción bronquial evaluada con PEF menor que el 40 % teórico.
‒ Pacientes con complicaciones.
‒ Condiciones socioculturales y de transporte inadecuadas.

Criterios de alta hospitalaria

‒ Desaparición o mejoría significativa en los síntomas asmáticos.
‒ FEP superior al 70 % de su mejor valor personal en situación estable.
‒ Necesidad de utilizar menos de 3 veces al día β-2 agonista adrenérgicos de acción
corta a demanda, ausencia de disnea al caminar.

Medicamentos antiasmáticos
1- Medicamentos broncodilatadores:
 Epinefrina, también llamada adrenalina. La dosis en las crisis es de 0,3 mg por vía
subcutánea, que se puede repetir cada 20 min hasta completar 3 dosis. Es una terapia
de segunda línea para las exacerbaciones en pacientes sin hipertensión arterial o
enfermedad coronaria
 β-2 agonistas de acción corta (salbutamol, terbutalina) Se consideran medicamentos
de rescate o de alivio, y son los fármacos de elección (especialmente el salbutamol)
para las exacerbaciones y para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio.
Salbutamol: 90 μg/aspiración (puff); en inhalador de dosis medida; se utiliza a
demanda, pero se recomienda no pasar de 12 aplicaciones en el día, se presenta
además en soluciones al 0,5 % para nebulizadores en cuyo caso la dosis es de 2,5-5 mg
cada 4-6 h.
Terbutalina en inhalador de dosis medida1: 250 μg/aspiración, también a demanda.
Soluciones de terbutalina al 1 % para el nebulizador:500 μg cada 4-6 h.
 Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio: 40-80 μg por inhalaciones cada 4-6 h.
  β-2 agonista de acción prolongada (formoterol y salmeterol) Es un medicamento que
se utiliza para el control. Se usarán como añadidos al tratamiento con esteroides
inhalados.
Salmeterol: 25 μg/aspiración; 2 inhalaciones (50 μg) cada 12 h.
Formoterol: 12 μg/aspiración cada 12 h.
 Xantinas: La aminofilina
Uso oral: tabletas de 170 mg (corta duración) o tabletas de liberación prolongada:
• Adultos fumadores: 3 mg/kg cada 6 h.
• Adultos no fumadores: 3 mg/kg cada 8 h.
• Ancianos o pacientes con cor pulmonale crónico: 2 mg/kg cada 6-8 h.
• Pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad hepática: 1-2 mg/kg cada 8-12 h.
• Preparados de liberación sostenida: dosis de 200-400 mg cada 12 h.
Uso intravenoso (aminofilina, ámpulas de 250 mg) en bolo: 5 mg/kg en dilución en 30
min como dosis de ataque y de mantenimiento 0,3-0,9 mg/kg/h

2- Medicamentos antiinflamatorios:
 Corticosteroides:
-Esteroides inhalados: son controladores

-Esteroides orales: Prednisolona (tabletas de 20 mg) y prednisona (tabletas de 5 y 20

mg). Se administran de 20-40 mg/día (adultos) por periodos cortos (unos 10 días)
luego de exacerbaciones.
-Esteroides parenterales: Hidrocortisona (bbo. de 100 mg): 100-200 mg cada 4-6 h.
Metilprednisolona: ámpulas de 4-60 mg cada 6 h, se utilizan en las exacerbaciones
moderadas y graves. Son aliviadores.

 Antileucotrienos (Montelukast® y Zafirlukast®)

Montelukast® (Singulair), tabletas de 10 mg: la dosis es una diaria, en el caso de los
niños la dosis es 5 mg.
Zafirlukast® se recomienda 1 tab. de 20 mg 1-2 veces en el día para los adultos y la
mitad de la dosis para los niños.

 Cromonas: El cromoglicato de sodio (Intal®) y nedocromil sódico (Tilade®). La dosis es

una aplicación cada 8 h.
 Anticuerpos monoclonales anti-IgE (Omalizumab®)