Universidad Nacional de Educación “Enrique Guzmán Y Valle”
FAN - Programa Profesional de Nutrición Humana
Asignatura: Evaluación nutricional del Adulto - 2024 I
GUÍA DE PRÁCTICA PARA LA PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
1. Aplicar el tamizaje nutricional de acuerdo a la condición clínica, edad del paciente
para identificar y evaluar la condición actual de riesgo nutricional.
1. EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA
TAMIZAJE PUNTAJE VALORACION
1 NRS 2002 0 Estado Nutricional normal
2 VGS A: …x. B: …. C: …. Bien nutrido
3 CUESTIONARIO SARC - F 0/10 Normal
4 ESCALA MIS 0/30 Normal
5 ESCALA DE FRAGILIDAD 0 Normal
A) TAMIZAJE NUTRICIONAL: NUTRITION RISK SCREENING (NRS 2002)
PRIMERA ETAPA SÍ NO
Índice de Masa Corporal < 20.5 kg/m2 x
¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses? x
¿Ha reducido su ingesta en la dieta en la última semana? x
¿Es un paciente grave? x
Si una respuesta es positiva pase a la SEGUNDA ETAPA
A Daño del estado nutricional
B Severidad de la enfermedad
C Edad
Valoración del Riesgo Nutricional (SCORE)
Sin Riesgo Nutricional x En Riesgo Nutricional
4. HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
A. DATOS GENERALES
NOMRES/APELLIDOS Patricia Rupaylla Amarillo DNI 74409606 SEXO F
LUGAR Y FECHA NAC. Satipo- 15/07/2001 LUGAR PROCEDENC Satipo
OCUPACION Cosmetóloga GRADO INSTRUCC. Instituto
RELIGIÓN Católica ESTADO CIVIL Conviviente
FECHA INGRESO 06/05/2024 FECHA OPERACION 06/05/2024
Docente: M. Sc. Judith Iris Quispe Escarza 1
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ANAMNESIS
ANTEC. PATOLÓGICOS Ninguno
ANTEC. FAMILIARES Ninguno APETITO Normal
ENFERM. DIGESTIVAS Ninguno
ANTEC. QUIRÚRGICOS Tiene una Cesaría
DENTADURA Completa (x) Edéntula parcial () Edéntula total ( )
TRATAMIENTO
Ninguno
FARMACOLÓGICO
INTERAC. FÁRMACO
Ninguno
NUTRIENTE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Normal
B. HÁBITOS GENERALES
FRECUENCIA
TABACO No consume
ALCOHOL No consume
CAFÉ A veces/ 1 ves al mes
SUEÑO 10 horas diarias – 12 horas en el embarazo
ACTIVIDAD FÍSICA Caminar cerca de 2 horas y 30 minutos
C. FUNCIONES VITALES G. FUNCIONES
BIOLOGICAS Apetito Normal – 5 veces al día
Sueño Normal
Valores Orina Normal
Temperatura 36.9 Deposiciones Normal
Presión arterial 120/80
Frecuencia cardiaca (Pulso) 80/ min
Frecuencia respiratoria 18/min
5. FUNDAMENTO FISIOPATOLOGICO:
Una mujer de 23 años, sin antecedentes médicos significativos, da a luz a un bebé a
término cesaría. Durante el examen posparto, el pediatra nota que el bebé presenta un
paladar hendido, una anomalía en la que hay una abertura en el tejido del paladar.
Antecedentes del Paciente:
Madre de 23 años, sin historial médico relevante.
Embarazo no complicado, sin antecedentes de exposición a factores de riesgo
conocidos, como tabaquismo, consumo de alcohol o medicamentos
teratogénicos.
No hay antecedentes familiares conocidos de paladar hendido.
Docente: M. Sc. Judith Iris Quispe Escarza 2
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Hallazgos Clínicos:
Bebé a término, peso al nacer dentro de los rangos normales.
Durante el examen físico, se observa una abertura en el tejido del paladar,
característica de un paladar hendido.
El bebé muestra signos vitales estables y parece estar en buen estado general.
Discusión: Dado que la madre no tiene antecedentes médicos significativos ni
exposición conocida a factores de riesgo durante el embarazo, el paladar hendido en el
bebé probablemente no se debe a causas ambientales o comportamentales específicas
durante la gestación. En cambio, se puede suponer que el paladar hendido tiene un
componente genético subyacente.
Aunque no haya antecedentes familiares conocidos de paladar hendido, es importante
recordar que esta anomalía puede ser multifactorial, influenciada por una combinación
de factores genéticos y ambientales. En este caso, podría haber una predisposición
genética que aumenta el riesgo de paladar hendido, incluso si no hay un historial
familiar directo.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA
A. VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Talla Talla
Peso Peso % % Altura
Peso Peso % % según según
Usual Corre- Cambio Perím. CMB CMB de
Actual Ideal PB PCT PCT brazada Altura
gido de peso Brazo Talla rodilla
Rodilla
(1.46)2 x 20.9
65 kg = 44.5 kg 48kg 49.6 35% 30 16 97% 27 94.7% 150 39 145.17
(P.I West)
Circ.
P. Ideal IMC Diagnóstico Interpretación:
Contex según Nutricional La paciente esta con sus valores
Carpo
-tura contextu
Muñeca antropométricos normales para su
ra
15.7 10.08 44.1
22. normal edad
5
______________________________________________________
B. VALORACIÓN BIOQUÍMICA
INDICADORES RESUL- VALORES INDICADORES RESUL- VALORES
TADO NORMALES TADO NORMALES
Glucosa 84 70-110 mg/dL Hb. A1C - Bajo: < 5.7%
Prediabetes Normal: 5.7 - 6.4%
Diabetes Alto: > 6.5%
Hemoglobina (g/dl) 13 Hombre: 13-18 Leucocitos totales 7,400 4,500 - 11,000 mm3
Mujer: 12-16 g/dl
Plaquetas 284.000 179,000 - 488,000 % de Linfocitos 33% 20 - 40 %
mm3
Colesterol (mg/dl) 150.1 Deseable: < 200 Recuento Total de - Normal: > 1800
Límite : 200-239 Linfocitos Leve: 1200-1800
Elevado: > 240 Moder: 1200-800
Severo: < 800
LDL-C (mg/dl) 100 Deseable: < 200 Bilirrubina Total - Hasta 1.2 mg/dL
Límite : 200-239 Bil. Directa (Conjugada) Hasta 0.3 mg/dL
Bil. Indirecta (No Conj.) 0.2 - 0.8 mg/dL
Docente: M. Sc. Judith Iris Quispe Escarza 3
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Elevado: > 240
HDL-C (mg/dl) 28 Hombre: > 55 Urea 26 10 - 40 mg/dL
Mujer: > 45
Triglicéridos 122.5 40 - 150 mg/dL Creatinina 0.7 0.7 -1.2 mg/dL
Amilasa 30 - 110 U/L Ácido Úrico - 3.4 - 7.0 mg/dL
Lipasa 23 - 300 U/L Proteinuria - 30 - 140 mg/24 horas
Albúmina (g/dl) 4.6 Normal: > 3.4 Sodio sérico - 0,0 - 10,0 mg/dL
C. Leve: 2.8-3.4 Potasio 4.5 3,50 - 5,10 mmol/L
D.Mod: 2.1-2.7 Fósforo 3.5 2,5 y 4,5 mg./dl
D.Severo: <2.1
Proteínas totales 7.2 6 - 7.8 g/dL Proteína C reactiva - 0,0 - 10,0 (mg/dL)
(PCR)
Transaminasa TGP - Hasta 41 U/L
Transaminasa TGO Hasta 40 U/L
Fosfatasa alcalina - Varón: hasta 270 U/L
Mujer: hasta 240 U/L
Interpretación:
______________________________________________________________________
Sus valores bioquímicos no se encuentran alterados
C. VALORACIÓN CLÍNICA
SISTEMA SIGNOS CONDICIÓN
Cabello Normal
Cara Normal
Boca Normal
Lengua Normal
Dientes Normal
Ojos Normal
Cuello Normal
Brazo Normal
Piernas Normal
Pantorrillas Normal
Uñas (manos) Normal
Uñas (pies) Normal
Hombro, clavícula y Normal
esternón
Interpretación: no presencia ninguna deficiencia alimentaria
D. VALORACIÓN DIETÉTICA
HÁBITOS ALIMENTARIOS
ALIMENTOS
Plátano, chancho. Pescado
PREFERIDOS
ALIMENTOS
Ninguno
RECHAZADOS
ALIMENTOS QUE
Ninguno
NO TOLERA
ALERGIAS
Ninguno
ALIMENTARIAS
CONSUMO DE
Normal
AGUA
Docente: M. Sc. Judith Iris Quispe Escarza 4
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FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
Grupo de FRECUENCIA Cantidad Medida Energía Proteínas
alimentos casera Kcal/d g/d
DIARIO SEMANAL MENSUAL
Cereales y 2
derivados
Pan 2
Fideos y arroz 3
Otros
Verduras, 3
Hortalizas
Frutas 3
Grasas, Aceites 1
y Oleaginosas
Carnes y 2
Derivados
Pescados 3
Mariscos 2
Carnes rojas 3
Vísceras 1
Carnes Blancas 1
Embutidos 1
Leches y 1
derivados
lácteos
Huevos 1
Leguminosas 2
Tuberculos 2
Golosinas 2
Gaseosas o 2
bebidas
azucaradas
Snacks 2
Bebidas
Alcoholicas
Aderezos grasos 1
Otros 1
alimentnos y
bebidas
Total :
PARÁMETROS ADECUADO DÉFICIT EXCESO
DIETÁRIOS
CALORÍAS
VALORACIÓN PROTEÍNAS
DIETÉTICA GRASAS
(DE CASA) CARBOHIDRATOS
FIBRA
MINERALES
VITAMINAS
AGUA
Interpretación: la paciente tiene una ingesta adecuada de frutas y verduras, proteínas de
alto valor biológico
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CONTROL DE INGESTA ALIMENTARIA
DESAYUNO MEDIA MAÑANA ALMUERZO MEDIA TARDE CENA
1 huevo sancochado Chuleta frita
1 taza de avena con (1 porción de
1 taza de papaya
leche y fresa chuleta con 1 taza de
en trozos Crema de
2 panes con lechuga papas mazamorra de
1 vaso de Yogurt zapallo con
y pollo en trozos sancochadas y calabaza con
½ taza de sandia huevo frito
tomate, brócoli y leche
picada en trozos
vainita
sancochada)
Interpretación: su ingesta es variada, consume con mucha frecuencia verduras y lácteos
y proteínas de alto valor biológico
6. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PES
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PES (PROBLEMA, ETIOLOGÍA, SIGNOS Y SÍNTOMAS)
NUTRICIONAL
ANTROPOMÉTRICA Las medidas antropométricas están en valores normales para su peso y talla
BIOQUÍMICA Su hemoglobina esta en valores normales
No está recibiendo ningún medicamento ya que el parto es un proceso fisiologico
normal
CLINICA No presenta ningún signo por lo que indica que la paciente esta en una adecuada
alimentación
DIETÉTICA Tiene alimentación rica en fibra, lo cual es fundamental prara prevenir enfermedades
en el colo rectal
Docente: M. Sc. Judith Iris Quispe Escarza 6
