GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADOLESCENTES
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : M. C. L. M.
Edad : 13
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 7 de junio 2010
Lugar de Nacimiento : Trujillo
Grado de Instrucción : 2 año de secundaria
Institución Educativa : I. E. P. Audax
Lugar entre hermanos: 2/4
Religión : católica
Informantes : Castillo Peláez Patricia Mirella
Entrevistador(a) : Tantaleán Goicochea Estefanya Guadalupe
Fechas de entrevista :18/04/2024
Apellidos y Nombres del Padre: ______Márquez Tantaleán _Jack
Lennin_______________ Grupo Sanguíneo: _A+__
Fecha de Nac. 19/01/2024 Edad: _39__ Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: ____Chofer _____
DNI N°: _42864259___________
Centro de trabajo: ___Taxista_____________ Dirección: Ginebra 339
Urbanización Sánchez Carrión _______________ Telf. _969882238______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: ____24_____________________
Apellidos y Nombres de la Madre: Castillo Peláez Patricia Mirella
Grupo Sanguíneo: O+
Fecha de Nac. 04/ 03/2024 Edad: _35__ Instrucción: secundaria
completa__________ Ocupación: Vendedora de calzado_________
DNI N°: _46097088___________
Centro de trabajo: Ripley__________ Dirección: Ginebra 339 Urbanización Sánchez
Carrión .
Telf. _932807904______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: __21_
Hermanos
Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad
Matías Josué Márquez 4 de octubre 2007 5° año de secundaria
Catillo
Luciana Camila Márquez 6 setiembre 2013 5° grado de primaria
Castillo
Janick Mirella Márquez 1 noviembre 2021
Castillo
Familiares que viven con la adolescente
Parentesco Edad Grado de Ocupación
Instrucción
Madre 35 años Secundaria completa Ripley calzado
Padre 39 años Secundaria completa Taxista
Hermano 16 años 5°de secundaria Estudiante
hermana 10 años 5° de primaria Estudiante
Hermana 2 años
II. PROBLEMA ACTUAL:
La paciente manifiesta sentir miedo al socializar debido a una sensación de
malestar consigo misma al no poder expresar opiniones para conectar con
sus compañeros. Este problema surgió a raíz de un cambio de colegio en
sexto grado de primaria en el año 2022. Los miembros de su familia han
notado este cambio en su comportamiento desde entonces ya que dejaba
de hablar e intervenir en las conversaciones familiares por que extrañaba a
sus compañeros de su anterior colegio. En el nuevo colegio no socializaba
no tenía ninguna intervención ni con compañeros y docentes.
Antecedentes Relevantes:
Fecha del Problema Inicial: 2023
Evento Desencadenante: Cambio de colegio en sexto grado de primaria.
Síntomas Actuales:
Miedo al socializar.
Sensación de malestar al no poder expresar opiniones para conectar con
compañeros.
Impacto Familiar:
Los miembros de su familia han notado un cambio en su comportamiento
desde el evento desencadenante.
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
1. Gestación:
Edad de la madre al nacer usted : 21años
Estado psicológico de la madre: Ansiosa, alegre y preocupación al momento de
dar a luz.
2. Parto:
Tipo de atención: Privada ( ) Pública ( x )
Eutócico ( ) Distócico ( ) ¿Por qué?
Fue a término SI ( x ) NO ( )
Estatura al nacer: 48 cm
Peso al nacer: 2k 500
Perímetro cefálico: 35cm
Lloró: si
Reflejos: si
3. Desarrollo Psicomotor:
A qué edad caminó: 1año y 3 meses
A qué edad habló y cuáles fueron sus primeras palabras: hablo a los 7 meses y
dijo “mamá ,papá”
Recuerda haber tenido alguna dificultad en el lenguaje: no
Control de esfínteres, a qué edad ( de día y de noche): casi a los 2 años, de día
dejaba el pañal
Enuresis SI( ) NO ( x )
Motricidad gruesa: si
Motricidad fina (pinza) si
4. Alimentación en la infancia:
Comía lo normal como un niña de su edad.
5. Crianza por parte de los padres:
Solo madre: Solo padre: Ambos: si (x) Otros parientes( )
6. Juego Infantil:
Juego solo o con otros niños: con otros niños
Amigos imaginarios: no
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:
Tuvo un comportamiento mas por saber las cosas, ser curiosa con las cosas.
8. Relación social: (niñez)
Con los padres: buena
Con los hermanos: buena , mas con su hermano mayor eran muy unidos
Otros familiares: bien
Conocidos
Grado de integración con ellos: tiene buena integración
Escolaridad
Ingreso a la escuela (se adaptó)
Integración con los compañeros desde el 1 año de secundaria tuvo buena
integración
Comportamiento en el salón de clases: buena no hay quejas menciono la madre
En las horas de esparcimiento (recreo): si sale a jugar actualmente
Relación con los demás
Aislamiento: SI( ) NO ( x ) Explique
9. Experiencias durante los estudios primarios
Dificultades académicas, con los docentes, con los compañeros
Tenía buen desempeño académico, pero en segundo grado de primaria tenia
dificultades para leer
10. Experiencias durante los estudios secundarios
Dificultades académicas, con los docentes, con los compañeros
Ninguna, se lleva bien con los docentes, igual
11. Problemas afectivos en la pubertad
Manifiesta no tener problemas afectivos
12. Valores (forma de ver la vida y el mundo)
Estilo de vida
Mira la vida y el mundo que los jóvenes viven muy apresurados a lo que
corresponde a su edad.
13. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc)
No
14. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad)
Se le cayo un cuadro en la nariz dos veces, y se metió el hisopo hasta el punto
de sangrar su oído.
15. Historia Sexual
¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo?
A medida que ha ido creciendo su madre le comenta este tipo de temas.
¿Comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
Si
¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?
Le hablaron desde un punto que lo tome con responsabilidad y ella pudiera
entender.
¿Ha tenido experiencias sexuales? Describir
Si se masturba, ¿cuándo fue su primera vez?
Si te masturbas, ¿qué imaginas cuando lo haces?
Si es mujer ¿Cuándo tuvo su primer periodo?
A los 13 años (13 de septiembre 2023)
¿Son regulares tus periodos?
Irregular
¿Cómo te sientes cuando te viene tu periodo?
Normal, no tiene ningún cólico y ninguna incomodidad
¿Utilizas métodos anticonceptivos?
No
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
La evaluada mencionó que con su abuela y abuelo maternos lo cual lleva una buena
comunicación afectiva, sus tíos suelen ser unas personas poco cercanas a ella de igual
forma, pero tiene buena relación y comunicación de igual forma con sus abuelos y tíos
paternos y a su demás familia.
V. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIÓN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
1. Kinestesias x
OJOS
Contacto ocular directo x
Falta de contacto ocular sostenido x
Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada x
Mirar fijamente a una persona o un objeto x
Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas x
Cerrar o surcar los párpados x
Humedad en los ojos x
Movimientos en los ojos x
Dilatación de las pupilas x
BOCA
Sonrisa x
Labios tensos x
Muerde o tiembla el labio inferior x
Boca abierta sin hablar x
EXPRESIÓN FACIAL
Contacto ocular con sonrisa x
Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada x
Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) x
El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello x
CABEZA
Mueve la cabeza de arriba hacia abajo x
Agita la cabeza de izquierda a derecha x
La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho x
HOMBROS
Encoge los hombros x
Dirigidos hacia el frente x
Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el psicólogo x
Brazos cruzados frente al pecho x
Manos temblorosas x
Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas x
Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos x
Pocos gestos, manos y brazos tensos x
PIERNAS Y PIES
Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados x
Cruza y descruza las piernas repetidamente x
Mueve un pie insistentemente x
Las piernas y los pies parecen tensos y controlados x
De cara al psicólogo o en posición frontal x
Gira el cuerpo en otra dirección a la del psicólogo, se acurruca en el x
asiento
Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento x
Tenso, postura recta y rígida en la punta de la silla x
Retuerce el pelo repetidamente x
La respiración es más lenta y profunda x
2. Paralingüística
NIVEL Y TONO DE VOZ
Susurra o casi no se le oye x
Cambios de tono x
FLUIDEZ DE EXPRESIÓN
Tartamudeos, dudas, errores x
Gimotea o balbucea x
Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso x
Silencio x
3. Proxemia
DISTANCIA
Se aleja x
Se acerca x
CONTACTO FÍSICO
Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal x
Toca el brazo del cliente x
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACIÓN PSICODIAGNÓSTICA
El propósito de la presente ficha es el proveer la información necesaria con una clara
explicación de la naturaleza del desarrollo de la Evaluación Psicodiagnóstica dentro del
marco del desarrollo de la experiencia curricular Psicopatología II del V Ciclo de la carrera
profesional de Psicología de la Universidad César Vallejo, así como de su rol en ella como
participante, por ello, revísela atentamente.
1. OBJETO DEL ESTUDIO. La meta del presente proceso de estudio es desarrollar y
consolidar las competencias para el adecuado Diagnóstico Psicológico, así como la
redacción del Informe Psicológico por parte del/la evaluador/a al igual que
beneficiarlo/a con los resultados de la misma.
2. PROCESO: Al participar de la Evaluación Psicodiagnóstica se le pedirá responder
preguntas en las entrevistas (o completar encuestas, tests, o lo que fuera según el
caso) y asistir a diez (05) sesiones (de abril a julio) de aproximadamente 60 minutos
cada una, las mismas que se desarrollaran una vez por semana, considerando tiempo
extra en alguna sesión para la aplicación de instrumentos de evaluación psicológica
(test proyectivos y/o psicométricos).
3. INFORMACIÓN ACERCA DE LA GRABACIÓN DE LAS SESIONES. El/la evaluador
(a) puede hacer la grabación de las entrevistas y otras evaluaciones, únicamente en
formato de audio o video (mp3-mp4). Las grabaciones se utilizarán como apoyo solo
para fines educativos: análisis de información, determinar Diagnóstico Psicológico y
elaboración del informe psicológico.
4. SUPERVISIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN: Es preciso manifestarle que la
información que se obtenga será analizada internamente en la experiencia curricular
mencionada inicialmente y no se usará para ningún otro propósito fuera del proceso de
la evaluación. Todo el proceso estará bajo la supervisión del docente Mg. Francisco
Quipuzcoa Alayo, con colegiatura N° 17950.
5. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS: Los datos que se obtengan de su
participación serán utilizados únicamente con fines de formación y solamente por parte
del estudiante que desarrolla la experiencia curricular, protegiendo los datos
personales en un lugar seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda
acceder a esta información y atendiendo a un estricto cumplimiento de la Ley Nº 30702
del trabajo del Colegio de Psicólogos del Perú, y el Código de Ética, sobre la Protección
de Datos de Carácter Personal. En ningún caso se harán públicos los datos personales,
ya que se garantiza la plena confidencialidad de la información y el riguroso
cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo de los resultados de la
información obtenida.
6. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO: Si en algún momento toma la decisión de
no continuar con las grabaciones de audio y/o la evaluación psicodiagnóstica,
comuníquelo inmediatamente al evaluador responsable y a partir de ese momento se
dejará sin efecto tales procesos.
7. INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS: Una vez culminado el proceso de evaluación
psicodiagnóstica, el/la evaluador (a), se compromete a entregar un Informe Psicológico,
especificando la información más relevante, y las recomendaciones apropiadas. Es
preciso recordarle, que tal informe es con fines prácticos y de formación pre profesional,
y DE NINGUNA manera el/la evaluador (a) se compromete a ofrecer alguna
intervención o ayuda psicológica, ya que no está capacitado ni habilitado para esa
función.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, Castillo Peláez Patricia Mirella , identificado/a con DNI Nº 46097088, he leído el
documento de consentimiento informado que me ha sido entregado; he comprendido las
explicaciones facilitadas acerca del proceso de evaluación psicodiagnóstica, de la
grabación de las sesiones y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he
planteado al respecto. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de
dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presento. Asimismo,
he sido informado (a) que mis datos serán protegidos y utilizados únicamente con fines
académicos por el/la estudiante Tantaleán Goicochea Estefanya Guadalupe , con DNI Nº
70820323 , dentro del desarrollo de la experiencia curricular Psicopatología II del V ciclo de
la Universidad Privada César Vallejo, quien mantendrá los principios éticos y de
confidencialidad en la práctica psicológica.
Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO participar del
proceso psicodiagnóstico, la grabación de las sesiones y que los datos que se deriven de
los mismos se utilicen para cubrir los objetivos especificados en el documento.
Trujillo, 01 de abril de 2024
Firmado por
Participante: Castillo Peláez Patricia Mirella
DNI: 46097088
Firma el/la responsable del/la menor
Evaluadora: Tantaleán Goicochea Estefanya Guadalupe
DNI: 70820323
Firma
Fotos
