TRABAJO DE FIN DE GRADO

Grado en Odontología

TERCEROS MOLARES. EXTRAER O NO EXTRAER

Madrid, curso 2020/2021

Número identificativo 33
 RESUMEN

Introducción: La extracción de los terceros molares es uno de los procedimientos

más comunes en el área de la cirugía bucal, sin embargo, existen cuestiones con

relación a la correcta actitud terapéutica para el tratamiento de estos dientes. Por este

motivo han surgido múltiples estudios que intentan respaldar la decisión de realizar o

no este procedimiento, basándose en evidencia científica. Objetivos: Se analizó la

tendencia actual en el tratamiento de los terceros molares retenidos, así como los

riesgos/secuelas de la extracción y de la no extracción. Además, se valoró las

consideraciones generales que se tienen en cuenta a la hora de tomar la decisión de

extraer o no extraer. Metodología: Para obtener la información se ha recurrido a

fuentes bibliográficas electrónicas a través de bases de datos científicas, revistas de

alto impacto y buscadores especializados, tras someter la bibliografía a criterios de

inclusión y exclusión, se referencian dos libros y 34 artículos. Resultados y

discusión: Es relativamente fácil tomar la decisión de extraer un tercer molar

sintomático (S+) y con patología (E+), asimismo, está generalmente aceptado cuando

es asintomático (S-) con patología (E+), o sintomático (S+) sin patología (E-), la mayor

controversia la encontramos en los casos asintomáticos (S-) y sin patología (E-), es

decir, la extracción profiláctica. Conclusión: No existe evidencia que apoye la

extracción o la no extracción de un tercer molar retenido asintomático y sin patología,

para tomar la decisión los beneficios deben superar a los riesgos.

Palabras clave: tercer molar/molares, muelas del juicio combinado con extracción,

exodoncia, asintomáticos, patologías asociadas, extracción profiláctica, apiñamiento,

impactados, complicación.
 ABSTRACT

Introduction: The extraction of third molars is one of the most common procedures in

oral surgery, however, there are questions regarding the correct therapeutic approach

for the treatment of these teeth. Therefore, multiple studies have emerged that attempt

to support the decision to use this procedure - or not - based on scientific evidence.

Objectives: The current trend in the treatment of retained third molars was analyzed,

as well as the risks/sequelae of retention and extraction. In addition, the general

considerations taken into account when making the decision to extract or not to extract

were assessed. Methodology: In order to obtain the information, electronic

bibliographic sources have been used to obtain information through scientific

databases, high impact journals and specialized search engines; and after submitting

the bibliography to inclusion and exclusion criteria, two books and 34 articles were

referenced. Results and discussion: It is relatively easy to make the decision to

extract a symptomatic third molar (S+) with disease (D+), likewise, it is generally

accepted when it is asymptomatic (S-) with disease (D+) or symptomatic (S+) disease

free (D-), the greatest controversy is found in the case that it is asymptomatic (S-) and

disease free (D-), that is to say the prophylactic extraction. Conclusion: There is no

evidence to support the extraction or non-extraction of an asymptomatic and disease

free retained third molar, the benefits must outweigh the risks in order to make the

decision.

Key words: third molar/molars, wisdom teeth combined with extraction, exodontia,

asymptomatic, associated pathology, prophylactic extraction, crowding, impacted,

complication.
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
Consideraciones anatomoembriológicas ........................................................... 2
Terminología ......................................................................................................... 5
Diente retenido .................................................................................................... 5
Diente incluído ..................................................................................................... 5
Diente enclavado ................................................................................................. 5
Diente impactado................................................................................................. 5
Etiología de la impactación del tercer molar ...................................................... 6
Cambios patológicos ............................................................................................ 7
Infección .............................................................................................................. 7
Pericoronaritis ..................................................................................................... 7
Caries dental ....................................................................................................... 8
Quistes y tumores................................................................................................ 8
Periodontitis......................................................................................................... 9
Reabsorción de la raíz......................................................................................... 9
Cambio de la arcada dental y apiñamiento tardío en los incisivos inferiores ....... 9
Tratamiento ......................................................................................................... 10
Abstención......................................................................................................... 10
Extracción profiláctica........................................................................................ 10
Extracción.......................................................................................................... 10
Técnicas de gestión del diente impactado ....................................................... 10
Método conservador .......................................................................................... 11
Operculectomía ................................................................................................. 11
Trasplante autógeno.......................................................................................... 11
Erupción guiada por ortodoncia ......................................................................... 11
Clasificación de Dodson .................................................................................... 11
Clasificación de los terceros molares retenidos .............................................. 13
Clasificación de Winter ...................................................................................... 13
Clasificación de Pell y Gregory .......................................................................... 14
Examen clínico y radiográfico ........................................................................... 16
Factores que dificultan la extracción ................................................................ 17
Indicaciones ........................................................................................................ 18
OBJETIVOS ............................................................................................................. 18
Objetivo general .................................................................................................. 18
Objetivos específicos ......................................................................................... 18
METODOLOGÍA ...................................................................................................... 19
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................. 21
CONCLUSIÓN ......................................................................................................... 46
RESPONSABILIDAD SOCIAL ................................................................................ 47
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 48
 INTRODUCCIÓN

Desde la Antigüedad los terceros molares han tenido un papel importante, se les ha

conocido como cordales o “muelas del juicio” ya que se ha asociado su erupción con

la edad de la sabiduría, la cordura y el juicio. Normalmente, son los últimos dientes en

aparecer en boca y suelen no pasar desapercibidos al ir acompañados de algún

síntoma, por lo que con el paso del tiempo se destacó la importancia de los accidentes

relacionados a estos dientes.1

Los terceros molares presentan una gran dificultad en cuanto a la predictibilidad de su

erupción y de los posibles problemas que puedan generar. Muchos clínicos han

optado a lo largo del tiempo por extraer estos dientes, incluso cuando no presentan

ningún tipo de signo o síntoma, justificando que es más factible realizar este

procedimiento y evitar futuras patologías, sin embargo, hoy en día es un tema que

genera debate ya que diversos autores concuerdan en que esta actitud no está

basada en la evidencia y que existe la posibilidad de que la extracción presente más

riesgos que beneficios. Es por este motivo que no existen protocolos unificados en

cuanto al tratamiento de los cordales retenidos. 1

La decisión de comprometer a un paciente a la extracción de un tercer molar puede

ser compleja y desafiante. Ningún clínico desea exponer al paciente a riesgos

quirúrgicos, dolor y molestias durante la recuperación además de la carga financiera

de la cirugía, a menos que haya un beneficio identificable para el paciente. El cirujano

1
bucal se enfrenta a este dilema diariamente y tiene el reto de decidir si se requiere

una intervención y cuándo, junto con el deber de minimizar la morbilidad y el riesgo. 2

Es posible que la cuestión de los terceros molares y su extracción se esté convirtiendo

en una pregunta cada vez más importante para los adolescentes y los adultos jóvenes.

Anteriormente, muchas personas habían tenido extracciones al llegar a la pubertad

tardía y esto puede haber facilitado la erupción tardía de los terceros molares en el

arco dental en una posición funcional. A medida que ha mejorado la higiene bucal en

todo el mundo y que los ortodoncistas utilizan cada vez más un plan de tratamiento

sin extracciones, la prevalencia de los terceros molares impactados puede aumentar

en el futuro. Las investigaciones han demostrado que al menos el 96% de la población

tiene un tercer molar y hasta el 36% de los jóvenes pueden tener un tercer molar

impactado. Cuando más de un tercio de la población se enfrenta a una decisión sobre

la mejor manera de manejar los dientes impactados, esto supone una carga

significativa para el sector sanitario.2

Consideraciones anatomoembriológicas

Los terceros molares pueden desarrollarse frecuentemente con malformaciones

morfológicas, malposición e incluso agenesia. Todos los dientes comienzan a

desarrollarse en vida intrauterina y los segundos molares permanentes entran en la

fase de desarrollo de la yema dental cerca del nacimiento, sin embargo, los cordales

son la excepción ya que se desarrollan completamente después del nacimiento. 1,3

2
El inicio del desarrollo de los terceros molares no comienza hasta que la lámina dental

ectodérmica, que migra distalmente en la boca del niño en crecimiento, se relaciona e

interactúa espacialmente con el mesénquima mandibular. La interacción de estos dos

tejidos se inicia mucho después del nacimiento, tras un crecimiento significativo de la

mandíbula en torno a los 5 años de edad, si estos dos tejidos no interactúan no se

formará ningún diente, por lo que como no se produce una interacción similar después

de la iniciación de la yema del tercer molar, no se desarrolla ningún otro diente a una

edad posterior.3,4

Durante los cinco años que transcurren desde el nacimiento hasta la iniciación de los

terceros molares, los factores genéticos y los factores ambientales influyen en el

crecimiento de la mandíbula y en la migración de la lámina dental, lo que en última

instancia puede afectar al momento de la interacción y a la posición final de los dos

tejidos necesarios para la iniciación del desarrollo de las yemas dentales. Para que se

produzca un patrón dental normal en cuanto a tamaño, forma y posición, los dos

tejidos deben estar en el lugar adecuado en el momento adecuado. La alteración del

patrón de crecimiento de la mandíbula, así como los cambios en la migración de la

lámina dental, se producen debido a fuerzas evolutivas y a factores ambientales como

los traumatismos y las enfermedades. Se ha demostrado que los factores ambientales

y los teratógenos afectan al desarrollo de los dientes, con efectos devastadores en su

tamaño, forma y posición. Por lo tanto, no es sorprendente que se produzcan con

frecuencia aberraciones en el patrón normal de los terceros molares. 3,4,5

3
Los terceros molares tienen su origen en común con el cordón epitelial del segundo

molar permanente. Sus estadíos de calcificación comienzan aproximadamente entre

los 8 a 10 años, entre los 15 a 16 años la corona estaría completamente formada y

alrededor de los 25 años ocurriría la calcificación radicular.4,5 Los cordales inferiores

están situados en la parte posterior del cuerpo de la mandíbula, se desarrollan en la

llamada zona fértil del ángulo mandibular, y el crecimiento mandibular influye en su

posición, ya que lo arrastra consigo al crecer hacia atrás, resultando en un aumento

de la oblicuidad del diente.1,6,7

A lo largo del tiempo, la especie humana ha evolucionado y se puede observar como

ha habido una disminución en el tamaño tanto de los dientes como de los maxilares

superior e inferior, siendo más marcado en la mandíbula; por lo que habrá un menor

espacio para la erupción de los terceros molares. 6,8

Por último, se debe tener en cuenta que

los terceros molares se encuentran en

espacios muy vascularizados e

inervados, además de estar en relación

con inserciones musculares importantes

(Fig. 1) como las del masetero,

buccinador, temporal, pterigoideo interno

y velo del paladar, entre otros. Esto lo Figura 1. Diagrama esquemático de la región del
tercer molar y su relación de las estructuras
hace especialmente importante debido a anatómicas importantes.3

4
que una infección que ocurra asociada a este diente podrá propagarse a través de las

inserciones musculares o también por el tejido celular. 1,3

Terminología

Diente retenido: Es un término genérico, es aquel diente que no está en la arcada

más allá de la fecha esperada de erupción. Se puede encontrar recubierto por tejido

blando y parcial o totalmente recubierto por hueso. 1,3

Diente incluído: Es un diente retenido que conserva el techo óseo y el saco

pericoronario íntegro.1,3

Diente enclavado: Es un diente retenido que ya no conserva el techo óseo. Puede

estar abierto a boca o submucoso con saco pericoronario íntegro.1,3

Diente impactado: Este término hace referencia a aquel

diente que no ha podido erupcionar completamente en

una posición funcional normal, se encuentra parcial o

totalmente no erupcionado y colocado contra un

obstáculo (Fig. 2) que impide su erupción normal, como

puede ser otro diente, el hueso, tejido blando, un quiste Figura 2. Erupción del tercer
molar inferior en un espacio
o simplemente la falta de espacio.3,9,10 limitado.1

5
Etiología de la impactación del tercer molar

Se han propuesto varias teorías para explicar el fenómeno de la impactación. Las

siguientes son las más aceptadas:3,6,8

1. Discrepancia entre el tamaño del diente y la longitud de la arcada. 3,6,8

2. Patrón de crecimiento diferencial de las raíces mesiales y distales. 3,6,8

3. Retraso en la maduración del tercer molar, el desarrollo dental del diente va por

detrás del crecimiento y maduración del esqueleto. 3,6,8

4. La incidencia de la extracción de los molares permanentes disminuye en el

período de dentición mixta, lo que proporciona menos espacio para la erupción

de los terceros molares. 3,6,8

5. Desarrollo inadecuado de los huesos maxilares debido al consumo de

alimentos más refinados que provocan una menor estimulación funcional para

el crecimiento del hueso maxilar. 3,6,8

6. Teoría de la evolución. 3,6,8

Además existen causas locales de impactación de los dientes, como la irregularidad

en la posición y presión de un diente adyacente, el aumento de la densidad del hueso

suprayacente o circundante, inflamación crónica continuada con el consiguiente

aumento de la densidad de la mucosa suprayacente, falta de espacio debido al

subdesarrollo de los maxilares, retención prolongada del diente primario, pérdida

temprana del diente primario, enfermedades adquiridas como la necrosis por infección

o absceso, entre otros. 3,6,8

6
Aparte de los factores locales, también existen predisponentes sistémicos para la

impactación como lo son, las causas prenatales, incluyendo caracteres hereditarios y

mestizaje; las causas postnatales en las que podemos encontrar raquitismo, anemia,

sífilis congénita, tuberculosis, disfunción endocrina y desnutrición; y, por último,

condiciones raras como disostosis cleidocraneal, oxicefalia, progeria, acondroplasia y

paladar hendido. 3,6,8

Cambios patológicos

Infección: Los terceros molares pueden originar infecciones mucosas, ganglionares,

óseas, sinusitis, tromboflebitis craneofaciales e infecciones a distancia. La más común

es la pericoronaritis y es de suma importancia ya que es el origen de las demás

infecciones.3,9,11

Pericoronaritis: Infección del tejido blando que rodea

la corona del diente (Fig. 3) y es causada por una

acumulación de bacterias y desechos debajo del tejido

blando, esto puede resultar en inflamación y dolor.

Cuando los terceros molares están impactados, se crea

un área que es difícil de limpiar adecuadamente, lo que

hace al molar frente al tercer molar, así como al propio Figura 3. Pericoronaritis aguda.1

tercer molar, vulnerable a la acumulación de placa, a la inflamación y a la infección.

La impactación ósea parcial blanda y la angulación vertical o distal son factores de

7
riesgo adicionales para la pericoronaritis. Si se trata de forma inadecuada, la infección

puede extenderse hacia otros tejidos. 3,9,10,11,12

Caries dental: Debido a la dificultad para mantener una correcta higiene en la zona

del tercer molar, se pueden formar con facilidad caries en los terceros molares,

además, la angulación de estos puede predisponer a la caries en la superficie distal

del segundo molar. Las lesiones tempranas de caries en el segundo molar pueden ser

difíciles de distinguir de la llamada “quemadura cervical”, por lo que el tratamiento

puede retrasarse. Las lesiones de caries del segundo molar suelen comenzar en la

zona de la unión cemento-esmalte debido a un impacto mesioangular u horizontal del

tercer molar, y pueden afectar a porciones importantes de la raíz distal del segundo

molar. 3,9,10,11

Quistes y tumores: Pueden desarrollarse quistes

(Fig. 4) y tumores a partir del folículo retenido

alrededor del tercer molar impactado, por lo tanto,

debe ser evaluado periódicamente mediante

radiografías. El Cirujano Bucal está familiarizado con

el desplazamiento de los dientes de terceros molares

asociados a grandes radiolucencias, a veces

Figura 4. Quiste dentígero de un
tercer molar retenido.1
acompañadas de dolor, hinchazón o alteraciones

funcionales. Estas lesiones a menudo no tienen signos o síntomas, y la condición se

descubre incidentalmente durante un estudio radiográfico. Pueden producirse en

8
cualquier grupo de edad, siendo los extremos de edad los que plantean el mayor

desafío en el tratamiento.1,3,9,10,11

Periodontitis: La impactación repetida de alimentos y la

acumulación de restos de comida entre el tercer molar

impactado y el segundo molar erupcionado pueden

provocar una inflamación del periodonto (Fig. 5) y

avanzar hacia una enfermedad periodontal que puede

favorecer a la pérdida ósea, afectando al segundo molar,

pudiendo llegar incluso a causar una patología endo-

Figura 5. Gingivitis por
periodontal. 3,10,11 tercer molar inferior.1

Reabsorción de la raíz: La presión del tercer molar impactado puede provocar la

reabsorción radicular del diente adyacente. 9-11

Cambio de la arcada dental y apiñamiento tardío en los incisivos inferiores:

Los terceros molares tienen el potencial de generar fuerza en dirección anterior, lo que

a su vez podría causar el apiñamiento de los incisivos mandibulares. Existe una

hipótesis de que la presión mesial de los terceros molares se transfiere a través de los

puntos de contacto que dan lugar a los contactos estrechos de los incisivos inferiores.

El apiñamiento tardío se observa con frecuencia simultáneamente a la erupción de los

terceros molares, lo que lleva a los clínicos a presumir una relación entre ambos

acontecimientos.3,6,9,11,13

9
Tratamiento

Abstención: Se define como la vigilancia del estado de los terceros molares hasta

que aparezca algún tipo de sintomatología o patología. Para evitar los efectos

adversos y los costos de la extracción, algunos abogan por la retención de estos

dientes, este enfoque requiere que las personas se sometan a revisiones dentales

regulares o "chequeos", para que se pueda detectar si surge algún cambio.11,13

Extracción profiláctica: Se define como la extracción quirúrgica de terceros molares

que no presentan síntomas ni evidencia de enfermedad local, para evitar las posibles

complicaciones futuras asociadas a estos dientes. 11,13,14

Extracción: Procedimiento quirúrgico que se realiza cuando el tercer molar ya

presenta algún tipo de patología. La extracción puede provocar tanto efectos adversos

a corto plazo, como daños temporales en el nervio, osteítis alveolar, infección,

hemorragia secundaria, dolor, hinchazón y trismo; así como también, efectos adversos

a largo plazo como daño permanente de nervios, estos últimos son poco

comunes.11,13,14

Técnicas de gestión del diente impactado

Aunque la estrategia de tratamiento estándar suele ser la extirpación quirúrgica del

diente impactado, los siguientes métodos que se mencionan a continuación también

deben considerarse dependiendo del caso: 3

10
Método conservador: Es aquel que aboga por la abstención y por un seguimiento

regular clínico y radiográfico del tercer molar. 13

Operculectomía: Este procedimiento puede ser considerado en un tercer molar

mandibular que ha erupcionado parcialmente, y que tiene suficiente espacio para

entrar en oclusión, pero que es impedido por el grueso mucoperiostio superpuesto. Si

el diente sigue sin erupcionar completamente, hay que considerar su extracción. 3

Trasplante autógeno: Ocasionalmente, se puede considerar el trasplante autógeno

de los terceros molares, normalmente a un sitio de alvéolos de primeros molares.

Debido a la baja tasa de éxito con tales procedimientos, no se utiliza ampliamente,

excepto en circunstancias especiales.3

Erupción guiada por ortodoncia: Procedimiento realizado mediante el tratamiento

ortodóncico que permite que el diente alcance una posición funcional dentro de la

arcada. Aunque suele ser adecuado para caninos maxilares y mandibulares

impactados, esta técnica puede aplicarse a premolares e incluso a terceros molares

impactados, aunque es poco común.3

Clasificación de Dodson

Describir los terceros molares simplemente como asintomáticos es insuficiente. El

estado de estos dientes es bidimensional y puede clasificarse en función de los

11
síntomas y el estado de la enfermedad para evitar la ambigüedad. Utilizando la

información obtenida en la historia clínica del paciente y en los exámenes físicos y

radiográficos, cualquier tercer molar, erupcionado o impactado, puede ser clasificado

en los siguientes 4 grupos:15

 Grupo A: Sintomáticos (S+) y Enfermedad Presente (E+), este grupo se

reconoce fácilmente sobre la base de la historia y el examen físico o

radiográfico (por ejemplo, pericoronaritis sintomática, caries o inflamación, o

dolor de una lesión quística infectada secundariamente).15,16

 Grupo B: Sintomáticos (S+) y Enfermedad Ausente (E-), este grupo es más

sutil. Los ejemplos clínicos incluyen síntomas de dolor por la dentición en el

entorno de un espacio adecuado para que el tercer molar erupcione en una

posición útil y funcional o quejas vagas de dolor en la región del tercer molar,

pero sin una enfermedad específica que explique bien los síntomas. 15,16

 Grupo C: Asintomáticos (S-) y Enfermedad Presente (E+), este grupo también

es reconocible. El paciente no informa de ningún síntoma, pero la enfermedad

es evidente en el examen clínico (por ejemplo, inflamación de los tejidos

blandos, caries, acumulación de placa o aumento de la profundidad de sondaje)

o en el examen radiográfico (por ejemplo, lesiones quísticas, caries,

reabsorción interna o reabsorción o caries que afectan a los dientes

adyacentes). 15,16

 Grupo D: Asintomáticos (S-) y Enfermedad Ausente (E-), este grupo también

es fácilmente reconocible. En la anamnesis, el paciente no informa de ningún

síntoma y no hay signos de enfermedad evidentes en el examen físico o

radiográfico. 15,16

12
Clasificación de los terceros molares retenidos

Los terceros molares impactados se clasifican en función de su ubicación (mandibular

o maxilar), estado de erupción, naturaleza del impacto, angulación del impacto y

profundidad del impacto en relación con el diente adyacente. Un diente impactado

puede ser visible en la boca, puede explorarse con una sonda periodontal o puede

observarse sólo mediante evaluación radiográfica.1,3,9

Clasificación de Winter: Se basa en la

relación que existe entre el eje axial del

cordal con el eje axial del segundo molar

(Fig. 6-7). Describe la angulación y se

divide en:1,3

 Vertical: El eje axial del cordal

está paralelo al eje axial del Figura 6. Clasificación de Winter (Mandíbula).3

segundo molar.1,3

 Horizontal: El eje axial del cordal está perpendicular al eje axial del segundo

molar.1,3

 Mesioangular: El eje axial del cordal está inclinado hacia mesial con respecto

al eje axial del segundo molar, formando un ángulo de vértice anterosuperior. 1,3

13
  Distoangular: El eje axial del

cordal está inclinado hacia distal con

respecto al eje axial del segundo

molar, formando un ángulo de vértice

anteroinferior.1,3

 Invertido: La corona del cordal

está en sentido opuesto a la corona

3
Figura 7. Clasificación de Winter (Maxilar).
del segundo molar.1,3

Clasificación de Pell y Gregory: Se basa en dos relaciones, la primera a la que se

le denomina “clase”, es la relación del tamaño de la corona del cordal y el espacio

existente entre distal del segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente de

la mandíbula (Fig. 8), y la segunda a la que se le denomina “posición”, es la

profundidad del cordal (Fig. 9).1,3,9

 Clase I. La longitud

mesiodistal de la corona del

cordal es igual o inferior a la

distancia que existe entre

distal del segundo molar y el

Figura 8. Clases de Pell y Gregory.3
borde anterior de la rama de

la mandíbula, por lo que tiene suficiente espacio para erupcionar

completamente.1,3,9

 Clase II. La longitud mesiodistal de la corona del cordal es superior a la

distancia entre distal del segundo molar y el borde anterior de la rama de la

14
 mandíbula, es decir, el espacio es menor y solo podrá erupcionar una parte de

la corona.1,3,9

 Clase III. La distancia que existe entre distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama de la mandíbula es prácticamente nula, por lo que no hay

espacio y el cordal se enclava en la rama.1,3,9

 Posición A. El punto más alto

del cordal está al nivel, o por

arriba de la línea oclusal del

segundo molar.1,3,9

 Posición B. El punto más alto Figura 9. Posiciones de Pell y Gregory.3

del cordal está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.1,3,9

 Posición C. El punto más alto del cordal está al nivel, o debajo de la línea

cervical del segundo molar.1,3,9

En el maxilar superior podemos aplicar los

mismos criterios tanto para la clasificación

de Winter como para la de Pell y Gregory

(Fig. 10), relación del cordal con respecto

a la tuberosidad del maxilar y el segundo

molar, profundidad relativa del cordal en el

Figura 10. Posiciones de Pell y Gregory (Maxilar).3 hueso, y la posición del cordal en relación

con el eje longitudinal del segundo molar.3

15
Examen clínico y radiográfico

Como con cualquier otro paciente, se debe realizar una correcta historia clínica junto

con la exploración intraoral y extraoral. En estos casos debemos prestar especial

atención a cualquier factor que dificulte e incluso contraindique la extracción. Las

distintas técnicas radiográficas nos sirven de gran ayuda para el correcto diagnóstico

y tratamiento de los terceros molares, por lo que es obligatorio hacer un exhaustivo

examen radiológico preoperatorio, en el que se realizarán las radiografías que se

consideren necesarias.1-3

Se debe valorar el acceso, la posición y profundidad del diente, el patrón radicular, la

forma de la corona, el ligamento periodontal, el hueso circundante, el conducto del

nervio dentario inferior, forma y disposición radicular del segundo molar, las relaciones

con las estructuras y tejidos circundantes, y lesiones patológicas asociadas.1,3

Las radiografías que se usan comúnmente para el análisis son, las periapicales, en

las que se puede observar las relaciones del tercer molar junto con su posición y

morfología; las oclusales, en las que se detalla si el diente está hacia vestibular o hacia

lingual/palatino; la ortopantomografía, la cual se usa de forma rutinaria y aporta una

visión general; y la tomografía computarizada (TAC) o la tomografía computarizada

de haz cónico (CBCT), con las que se pueden obtener imágenes tridimensionales

precisas para determinar la relación entre las raíces del tercer molar y el nervio

alveolar inferior (Fig. 11). La recomendación reciente es que cuando la

16
ortopantomografía sugiere una relación estrecha entre las raíces del tercer molar

inferior y el nervio, se debe aconsejar la realización de un TAC o CBCT. 1,3

Figura 11. Relación del tercer molar con el conducto dentario inferior (flecha amarilla). 3

Factores que dificultan la extracción

 Morfología radicular desfavorable: curvatura excesiva, raíces divergentes,

hipercementosis, proximidad al canal.3,14

 Corona del tercer molar bloqueada debajo del segundo molar.3,14

 Estado del tercer molar: cariado u obturado.

 Estado del segundo molar: cariado, obturado, con corona o cualquier

reabsorción.3,14

 Esclerosis del hueso adyacente.3,14

 Apertura bucal: si el paciente tiene una comisura pequeña, o trismo, el acceso

se limita.3,14

 Gran saco folicular alrededor de la corona: facilita el procedimiento. 3,14

 Anchura de la membrana periodontal: en los pacientes que pasan de la

mediana edad, el espacio que lo contiene es mucho más pequeño que en los

pacientes jóvenes. Esto dificulta la extracción.3,14

 Fractura existente de la mandíbula.3,14

17
  Condiciones patológicas locales o sistémicas.2,3,14

 Edad del paciente.2,3,14

Indicaciones

El acuerdo general indica que un tercer molar debe ser extraído si presenta patologías

o síntomas, sin embargo, como se mencionó anteriormente existen otras alternativas

de tratamiento que en algunos casos pueden ser viables. Por su parte, el tratamiento

de los terceros molares asintomáticos y libres de enfermedad sigue siendo

controvertido. La acción terapéutica que se tome debe ser la más adecuada para el

paciente y se tienen que valorar los riesgos y beneficios de cada caso en particular. 1,2,9

OBJETIVOS

Objetivo general:

 Analizar la tendencia actual en el tratamiento de los terceros molares retenidos.

Objetivos específicos:

 Valorar los riesgos/secuelas de la extracción sistemática de los terceros

molares.

 Analizar los riesgos/secuelas en los casos de no extracción de los terceros

molares.

 Identificar las consideraciones generales que tienen en cuenta distintos autores

a la hora de tomar la decisión de extraer o no extraer.

18
 METODOLOGÍA

Para la elaboración del presente trabajo se realizó una revisión bibliográfica mediante

la búsqueda electrónica a través de las bases de datos Pubmed, Medline,

ScienceDirect, Web of Science, Academic Search Ultimate, EBSCO; así como

también directamente en revistas de alto impacto como Journal of Dental Research,

Journal of Dentistry, Journal of the American Dental Association, International Journal

of Oral Science; estos recursos digitales fueron encontrados en la web de la Biblioteca

CRAI “Dulce Chacón” de la Universidad Europea. Por otra parte, también se utilizó el

buscador especializado Google Scholar.

Se usaron palabras clave como: tercer molar/molares, cordales, muelas del juicio

combinado con extracción, exodoncia, asintomáticos, patologías asociadas,

extracción profiláctica, apiñamiento, impactados, complicación.

Tras establecer criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1), se escogieron 2 libros y 34

artículos que cumplían con los requerimientos del estudio (Fig. 12).

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Textos completos. Artículos de revistas desconocidas.

̃ l e Inglés.
Textos en idioma Espano Textos en otros idiomas.

Artículos o libros con un máximo de 10 años Artículos o libros con más de 10 años desde
desde su publicación. su publicación.
Publicaciones académicas arbitradas.
Información no centrada en el tema a tratar.

Información de poca relevancia y sin

valoración estadística.

Estudios no controlados.
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión

19
Figura 12. Diagrama de flujo de la selección de la información del estudio

20
 RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Durante la edad adulta, es frecuente que gran parte de la población general se

encuentre con la necesidad de solicitar atención odontológica para evaluar y tratar

patologías asociadas a terceros molares, las cuales pueden causar diferentes

complicaciones.9 Una alternativa de amplio uso para el tratamiento de estos dientes

es la extracción.13

Se ha observado que los criterios que se tienen en cuenta para la decisión de extraer

o no los terceros molares varían según los autores y guías consultadas. Gran parte

considera que la extracción está indicada cuando estos dientes se asocien a

17,18
́ s.
patologia

Es interesante señalar la visión que se tiene internacionalmente sobre la acción

terapéutica más adecuada para el tratamiento de terceros molares retenidos. La

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) recomienda que

las decisiones de tratamiento sobre por qué, cuándo o cómo tratar los terceros

molares son extremadamente complejas, pero se inclina hacía una tendencia más

́ s del National Institute for Health and Clinical

extraccionista, a diferencia de las guia

Excellence del Reino Unido (NICE) y de la Scotish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN), que concluyen que no se debe realizar la extracción de terceros molares que

no presenten sintomatología ni patología, y establecen que la extracción profiláctica

debe limitarse a situaciones muy concretas. 2,17

21
Por su parte, la American Public Health Association también se inclina por una

tendencia expectante, indican que para extraer los cordales tiene que existir una

patología o necesidad demostrable, por lo que recomiendan la abstención hasta que

aparezca algún signo o síntoma. Asimismo, la American Dental Association sugiere

que la decisión debe estar basada en la evidencia por lo que insta a investigar sobre

los riesgos de la extracción profiláctica.18

La Sociedad Española de Cirugía Bucal también tiene una visión menos

extraccionista, se opone a la extracción sistemática de terceros molares y establece

que deberá analizarse siempre la relación riesgo-beneficio. En su guía publicada en

el 2018 se afirma que existe suficiente evidencia clínica a favor de la monitorización

en el caso de terceros molares total o parcialmente incluidos o impactados

asintomáticos (S-) y sin enfermedad (E-).17

Todas estas sociedades u organizaciones intentan establecer criterios y protocolos

clínicos basados en evidencia científica, sin embargo, aún existen dudas por resolver.

Se debe analizar la información disponible y los estudios que la sustentan, para así

poder tener más conocimiento sobre cómo actuar en los distintos casos que se

presenten.2,3,13,18

Los terceros molares sintomáticos (S+) y con enfermedad presente (E+) se reconocen

fácilmente. Los pacientes presentan síntomas como dolor intenso, edema o trismo.

Los hallazgos del examen físico y radiográfico pueden revelar pericoronaritis aguda,

22
caries dental o infección localizada o extendida del espacio fascial, o una combinación

de las anteriores.2,11,16

El tratamiento se centra en abordar la presencia de la enfermedad. Las opciones de

tratamiento son la restauración del diente, la terapia periodontal y los cuidados

higiénicos, o la extracción. En estos casos, la decisión de extraer es relativamente

sencilla y generalmente aceptada, esta sólo se modificaría por una contraindicación

significativa del paciente. Los clínicos deben adaptar el tratamiento a cada individuo,

teniendo en cuenta aspectos como la capacidad para mantener una higiene

adecuada, dificultad para la restauración del diente, el estado de erupción, la

funcionalidad, el riesgo de lesión de las estructuras adyacentes y la preferencia del

paciente.2,11,16

La decisión de extraer un diente sintomático (S+) y sin enfermedad (E-) suele ser

recibida favorablemente tanto por la comunidad quirúrgica como por los pacientes y

no tiene mayor controversia.2,11 Es algo más controvertido cuando el tercer molar está

asintomático (S-) y con patología (E+), ya que aunque no hayan síntomas,

dependiendo de la patología asociada y su evolución, puede que en algunos casos la

extracción sea la mejor opción de tratamiento. Es importante destacar que, cuando

los autores usan el término “asintomático”, no se refieren a la ausencia de patología,

sólo a la ausencia de síntomas.9,18

Actualmente la decisión más compleja es sobre la llamada “extracción profiláctica”, la

cual se refiere a la extracción de un diente asintomático (S-) y sin patología (E-), y

23
estaría indicada al valorar los riesgos que puedan causar patología o sintomatología

en un futuro.2,11,16

La extracción profiláctica es uno de los motivos más frecuentes de derivación a cirugía

bucal, sin embargo, este procedimiento es controvertido y genera mucha discusión

entre los autores, ya que si se decide realizar, deben ser mayores las ventajas que los

riesgos derivados de una intervención quirúrgica. Se ha intentado justificar la

extracción profiláctica sistemática de los terceros molares, sin embargo, casi ninguna

de las razones dadas está basada en la evidencia científica.2,17-19

Hyam2 realizó un estudio en el que analizó si existen indicaciones para la extracción

del tercer molar asintomático (S-) y sin patología (E-) ; propuso una matriz de decisión,

la cual sugiere que se debe comenzar siempre con una indicación. Las indicaciones

las resume según el estado de la enfermedad y el estado de los síntomas, valorando

el riesgo de que el molar desarrolle una patología. Una vez identificada una indicación,

establece que la decisión de proceder a la cirugía se verá modificada por la dificultad

quirúrgica junto con el riesgo de una posible complicación permanente. La salud actual

del paciente y su salud futura modificarán aún más la decisión. Los factores

modificadores finales deben incluir los mecanismos de apoyo social y las capacidades

financieras del paciente.2

Actualmente el motivo más frecuente de extracción de un tercer molar es la aparición

de algún cuadro de periocoronaritis, no obstante, la decisión de extraer un tercer molar

que presenta esta patología puede ser un poco controvertida. Distintos autores

24
concuerdan que la opinión del paciente se debe tomar en cuenta a la hora de

decidir.12,13,19 La guía de la Sociedad Española de Cirugía Bucal17 hace referencia a

́ tomas de
un estudio realizado por Tang y cols., en el que de 113 pacientes con sin

pericoronaritis, 79 escogieron la extracción, ya que les afectaba a su función oral

normal y a su estilo de vida.17

Yurttutan y cols.12 evaluaron los cambios en la percepción de la calidad de vida en

pacientes con pericoronaritis leve tras el tratamiento mediante un enfoque quirúrgico

y periodontal durante un período de estudio de seis meses. De los pacientes, 50 fueron

tratados mediante el enfoque periodontal y 50 mediante la extracción de los terceros

molares. Se evaluó su calidad de vida relacionada con la salud oral mediante el índice

perfil de impacto OHIP-14 en un formulario de preguntas de evaluación personal y se

repitió al primer, tercer y sexto mes. En ambos grupos, las tres puntuaciones totales

postoperatorias fueron significativamente inferiores a la puntuación inicial, y se

observó una mayor disminución de las puntuaciones en el grupo de tratamiento

quirúrgico. Por lo que establecieron que el tratamiento periodontal de los terceros

molares mandibulares puede reducir eficazmente los síntomas, pero no los elimina,

mientras que la extracción del diente parece ser más eficaz a largo plazo. Cabe

destacar que el estudio concluyó que los datos sugieren que se puede mejorar la

calidad de vida, especialmente en lo que respecta al dolor y la función oral, sin

necesidad de extraer los terceros molares, sin embargo, en el caso de que la

pericoronaritis reaparezca durante el seguimiento a largo plazo, la extracción del

diente puede ser inevitable12.

25
Los resultados concuerdan con un estudio similar realizado por Passarelli y cols., 20 el

cual tenía como objetivo evaluar el impacto de la calidad de vida de los pacientes

comparando un enfoque quirúrgico con un enfoque periodontal. En este se evaluaron

82 pacientes diagnosticados con pericoronaritis. En total, 41 de ellos recibieron un

tratamiento periodontal y 41 fueron tratados mediante extracción. La calidad de vida

de los pacientes se evaluó igual al estudio anterior. Los pacientes fueron seguidos

durante 6 meses. En la línea de base, las puntuaciones del grupo quirúrgico eran más

altas que las del grupo periodontal. A la semana, hubo una reducción en términos de

la puntuación en ambos grupos, pero el grupo periodontal mostró valores más bajos.

El seguimiento a largo plazo mostró una reducción de los valores con una diferencia

a favor del grupo quirúrgico. Sin embargo, hubo una reducción de las puntuaciones

en ambos grupos, por lo que sugieren que, aunque el tratamiento periodontal ofreció

una rápida mejora en términos de calidad de vida durante la primera semana después

del tratamiento, después de 1 mes y a los 6 meses, la extracción del tercer molar

mandibular siguió siendo el mejor tratamiento, eliminando la aparición de la

reinflamación del sitio.20

Algunos autores concuerdan que, a diferencia de terceros molares que se encuentran

en una posición favorable y que han presentado uno o dos episodios de pericoronaritis

leve, en los que se puede optar por un tratamiento periodontal, cuando presentan una

infección más severa y de repetición más acusada la opción más adecuada es la

extracción.9,12,17,19,20

26
Kunkel y cols.9 encontraron una preponderancia de 2:1 de pacientes hospitalizados

debido a complicaciones derivadas de la extracción de terceros molares frente a los

hospitalizados debido a pericoronaritis. Demostraron que la mayoría de las

complicaciones graves asociadas a los terceros molares se atribuían a los terceros

molares enfermos o a su extracción, y no a la extracción profiláctica. También

descubrieron que las infecciones del espacio profundo debidas a la pericoronaritis

solían ser consecuencia del primer episodio inflamatorio, por lo que la abstención

hasta que el tercer molar presenta algún signo o síntoma no parece tener siempre

éxito a la hora de evitar complicaciones graves. 9

Otra de las patologías asociadas al tercer molar es la enfermedad periodontal, esta se

puede presentar en el mismo tercer molar y/o en el segundo molar. En este caso están

las opciones de extraer o tratar periodontalmente y para tomar la decisión, se debe

tener en cuenta las profundidades de las bolsas periodontales, la pérdida de inserción,

la probabilidad de que el paciente mejore y mantenga su higiene oral, y la factibilidad

del mantenimiento periodontal, por lo que no hay una alternativa específica y se debe

individualizar cada caso.17

En el estudio de Hyam2, se identifica la periodontitis asociada a los terceros molares

como un factor que influye en la reducción de la salud oral. Las personas que

presentan enfermedad periodontal alrededor de un tercer molar son más propensas a

experimentar un aumento de la profundidad de sondaje con el tiempo. También es

probable que desarrollen bolsas periodontales clínicamente significativas en la arcada

27
dental anterior. Además, el 38% tiene una progresión de la enfermedad en un plazo

de 2 años.2

Según Dodson y Richardson15, si se extraen los terceros molares la salud periodontal

de los segundos molares por distal debe permanecer sin cambios o mejorar si

anteriormente presentaba bolsas periodontales o pérdida de inserción. No obstante,

en clara contradicción con lo anterior, encontraron que después de la extracción en

individuos que presentaban un periodonto sano, estos tenían un riesgo de hasta 48%

de desarrollar bolsas periodontales en distal del segundo molar. 15,17

Por su parte, Gupta y cols.10 realizaron un estudio a un total de 400 pacientes para

encontrar la prevalencia de periodontitis y caries en la cara distal de un segundo molar

adyacente a un tercer molar mandibular impactado. Los grupos de edad incluidos iban

de la segunda a la séptima década. El 60% de los pacientes eran hombres y el 40%

mujeres. El tipo de impactación vertical fue más común tanto en hombres como en

mujeres, seguido de la impactación mesioangular. El estudio reportó una prevalencia

de 39% de periodontitis y 26% de caries en la cara distal del segundo molar

mandibular. La prevalencia de periodontitis aumentó con el aumento de la edad, con

un 83% y un 100% en la sexta y séptima década de vida respectivamente, y la tasa

de progresión de la caries también aumentó de forma constante con la edad, pero fue

mayor en la sexta década. Se observó que la periodontitis se asociaba principalmente

con la impactación mesioangular y menos en el tipo de impactación distoangular. La

mayoría de los dientes impactados horizontalmente estaban asociados con la caries

y se observó menos en el tipo de impactación distoangular. Ambos resultaron ser

28
estadísticamente significativos y concluyeron que estos porcentajes son alarmantes y

podrían ser utilizados para extraer profilácticamente los terceros molares impactados

y así promover la salud oral del individuo.10

En otro estudio, realizado por Chou y cols.21 se observó la asociación entre la erupción

del tercer molar y la presencia de caries y periodontitis distal a los segundos molares

en pacientes de edad avanzada. Evaluaron a 70 pacientes con terceros molares

unilaterales maxilares o mandibulares que acudieron a las consultas externas de dos

hospitales. Se observaron 81 terceros molares erupcionados unilateralmente. Tanto

la región distobucal como la región distolingual tenían una mayor profundidad de

sondaje en el lado de la no extracción que en el de la extracción, y la tasa de caries

era significativamente mayor en el lado de la no extracción que en el de la extracción.

Concluyeron que la erupción de los terceros molares, en el mismo o diferente nivel del

plano oclusal de los segundos molares, es un factor de riesgo para las enfermedades

periodontales y la caries en los segundos molares en pacientes de edad avanzada. 21

Nunn y cols.22 analizaron los datos recogidos durante 25 años de 416 hombres adultos

inscritos en el “Estudio Longitudinal Dental de Asuntos de Veteranos” de Estados

Unidos, para evaluar la asociación de los terceros molares asintomáticos retenidos

con el riesgo de patología de los segundos molares adyacentes (caries y/o

periodontitis), según el estado del tercer molar (es decir, ausente, erupcionado o no

erupcionado). Los molares no erupcionados se clasificaron además como impactados

"de tejido blando" u "óseos". Encontraron que la menor prevalencia e incidencia de la

patología del segundo molar se producía cuando el tercer molar adyacente estaba

29
ausente. La presencia de un tercer molar impactado en el tejido blando aumentaba el

riesgo de patología del segundo molar 4,88 veces. Tener un tercer molar erupcionado

u "óseo" impactado aumentaba el riesgo de patología incidente del segundo molar en

1,74 y 2,16, respectivamente. Y concluyeron que la retención se asociaba con un

mayor riesgo de aparición de patología de los segundos molares en hombres adultos

de mediana edad y mayores.22

Un estudio retrospectivo realizado por Srivastava y cols., 23 tuvo como objetivo evaluar

la incidencia de caries en la cara distal de segundos molares mandibulares y su

asociación con la posición y la profundidad de los terceros molares mandibulares

impactados. Se incluyeron 150 pacientes y según los resultados obtenidos, el 37,5%

de los casos presentaron caries. La incidencia de caries en terceros molares

impactados mesioangulares fue del 55% y la mayoría de estos casos eran de posición

B y clase I según la clasificación de Pell y Gregory. Concluyeron que la extracción

profiláctica de los terceros molares mandibulares está indicada si la angulación está

entre 30° y 70° y se justifica por la incidencia de caries distal en los segundos

molares.23

Por su parte, McArdle y cols.24 realizaron un estudio de seguimiento para evaluar a un

grupo de pacientes con caries cervical distal en sus segundos molares mandibulares.

Participaron 239 pacientes (142 hombres y 97 mujeres). En 190 pacientes, estaba

afectado sólo un segundo molar, y en 49 ambos estaban afectados (enfermedad

bilateral). En total, se extrajeron 288 terceros molares mandibulares, 144 de cada lado.

Los 288 dientes estaban parcialmente erupcionados. El examen radiográfico mostró

30
que todos estaban en contacto o cerca de la unión amelocementaria del segundo

molar, y todos estaban impactados mesioangularmente contra el segundo molar. Las

angulaciones mesiales de los terceros molares se agruparon en consecuencia: 255

(89%) tenían una angulación de entre 40º y 80º; en 28 (10%) era inferior a 40º, y en 5

(1%) era superior a 80º. Concluyeron que no creen que todos los terceros molares

deban extraerse profilácticamente, pero la extracción profiláctica temprana de un

tercer molar mesioangular mandibular parcialmente erupcionado evitará la formación

de caries cervical distal en el diente adyacente. 24

Asimismo, McArdle y cols.25 hacen otro estudio con el objetivo de identificar las

indicaciones para la extracción de los terceros molares mesioangulares mandibulares

en función de la edad y la salud dental medida por la puntuación en el índice CAOD

(dientes cariados, ausentes y obturados), y averiguar si se debe considerar una

intervención temprana. Participaron 319 pacientes a los que se les extrajeron 431

terceros molares mesioangulares. Las variables registradas fueron la edad, la

indicación primaria de extracción y la puntuación del CAOD. Las indicaciones para la

extracción incluyeron caries cervical distal en el segundo molar mandibular (n=180,

44%), pericoronaritis (n=131, 32%) y caries y enfermedades relacionadas (n=62,

15%). La frecuencia de caries cervical distal en el segundo molar mandibular aumentó

linealmente a medida que los pacientes envejecían y fue la razón más común por la

que se extrajeron los terceros molares mesioangulares. Concluyeron que los

resultados sugieren que se debería aconsejar a los pacientes sobre las consecuencias

de conservar este tipo de terceros molares, y ofrecerles la extracción profiláctica de

los dientes asintomáticos.25

31
Por su parte, un estudio realizado por Yadav y cols.26 tuvo como objetivo responder la

pregunta básica de si la incidencia de caries y posterior extracción del segundo molar

debido a terceros molares angulados es lo suficientemente alta como para justificar la

extracción profiláctica del tercer molar. Midieron el efecto del tercer molar inclinado

sobre el segundo molar en relación con tres parámetros, el nivel y la posición del tercer

molar con respecto al segundo molar y la distribución entre las arcadas. Observaron

que sólo el 5,4% de los segundos molares maxilares y el 9,6% de los mandibulares

estaban afectados por los terceros molares inclinados. Además, sólo el 2,2% de los

segundos molares mandibulares y el 2,9% de los maxilares estaban indicados para

su extracción. Concluyeron que la caries distal en los segundos molares no es muy

común y que la extracción profiláctica de los terceros molares impactados puede

considerarse inapropiada. Cabe destacar que los datos no fueron estadísticamente

significativos.26

El atrapamiento de alimentos alrededor de un tercer molar es un indicador clínico

evidente de una higiene bucal reducida o deficiente. Existe muy poca investigación

sobre los porcentajes de riesgo que el empaquetamiento de alimentos alrededor de

un tercer molar confiere en términos de experiencia de caries en los próximos años.

La mayoría de los clínicos estarían de acuerdo en que un tercer molar con problemas

de higiene oral y mantenimiento tiene un alto riesgo de desarrollar caries a corto

plazo.2

32
Los terceros molares retenidos también pueden desarrollar patologías como quistes y

tumores, aproximadamente 1-2 %. Sin embargo, la decisión de extraer de manera

profiláctica por este motivo es complicada, ya que no se puede predecir de una

manera fiable la evolución de estos casos.15,17

El papel de la extracción profiláctica de los terceros molares para prevenir el desarrollo

de patologías como los quistes dentales parece limitado. Si bien se admite que puede

formarse patología, el número necesario de tratamientos para lograr un beneficio

significativo puede ser elevado.2

Un estudio restrospectivo realizado por Shin y cols. 27 evaluó la prevalencia de quistes

o tumores asociados a terceros molares mandibulares impactados según la edad y el

sexo de los pacientes. Detectaron signos radiográficos de enfermedad en 176 lesiones

(0,846%) en 165 pacientes. De ellas, 135 (76,4%) lesiones se diagnosticaron como

quistes dentígeros, 31 (17,6%) como tumores queratoquísticos y 10 (5,7%) como

ameloblastomas. Observaron que la prevalencia de quistes o tumores tendía a

aumentar después de los 50 años, el 7,27% en la sexta década, el 18,60% en la

séptima y el 11,53% en la octava, con un predominio masculino en los pacientes de

mayor edad. Concluyeron que los terceros molares mandibulares impactados en

pacientes de edad avanzada de más de 50 años tienen altas posibilidades de

desarrollar quistes o tumores, especialmente en los pacientes varones. Sin embargo,

destacan que los resultados no deben utilizarse como única evidencia para justificar

la extracción profiláctica, y sugieren que se deben realizar otros estudios para

33
investigar la tasa de supervivencia de los terceros molares mandibulares impactados

sin ninguna patología en poblaciones de edad avanzada. 27

Por otra parte, Vigneswaran y Shilpa 28 estudiaron la incidencia de quistes y tumores

asociados a terceros molares impactados en pacientes que acudieron para la

extracción quirúrgica del tercer molar con la debida profilaxis terapéutica y hallazgo

incidental, durante un periodo de 6 años en 2778 pacientes de los cuales 70 casos

reportaron patología asociada a los terceros molares mandibulares impactados. Entre

estos 70, el 61,4% de los casos fueron reportados como quistes y tumores y el 38,6%

de los casos tenían reacción inflamatoria crónica, incluyendo dos casos con folículo

dental normal. Los pacientes con el espacio folicular menor a 2,4 mm también

presentaron patología. El 61,4% de los pacientes evaluados para la cirugía del tercer

molar mandibular eran sintomáticos, y el resto de los pacientes eran asintomáticos. El

pico de incidencia de las patologías asociadas a los terceros molares mandibulares

se produjo entre el grupo de edad de 20 y 30 años de vida y la menor incidencia de

patología (10%) se produjo en el grupo de mayor edad de los pacientes. Concluyeron

que la incidencia de quistes y tumores que se producen alrededor de los dientes

impactados mandibulares es baja, sin embargo, en el estudio el espacio folicular

menor a 2,4 mm asociado a los terceros molares mandibulares impactados también

presentó patología, que se consideraba como tejido folicular normal según la literatura.

Esto se descubrió una vez que las muestras de tejido fueron enviadas para el examen

histopatológico, demostrando así que sólo el examen clínico y radiográfico no es

suficiente para detectar las patologías asociadas con los dientes mandibulares

impactados, teniendo en cuenta los principales problemas asociados a los terceros

34
molares con retención de dichos dientes impactados pueden causar patologías graves

y aumentar el riesgo de tasas de complicaciones postoperatorias si no se tratan a una

edad temprana y sobre la base de la política de prevenir es mejor que curar, la

eliminación profiláctica de los terceros molares mandibulares impactados a una edad

temprana, sintomática o asintomática la consideran una mejor modalidad de

tratamiento.28

Tambuwala y cols.29 ejecutaron un estudio donde evaluaron los cambios patológicos

tempranos en el tejido folicular del tercer molar mandibular completamente impactado.

Incluyeron 52 pacientes, de entre 18 y 52 años, de los cuales 25 eran hombres y 27

mujeres. Tenían terceros molares mandibulares impactados, cuya extracción estaba

indicada. Se entregaron 52 tejidos foliculares que rodeaban a los terceros molares

inferiores impactados, radiográficamente normales, para su análisis histopatológico.

Estos dientes no presentaban ningún hallazgo clínico o radiográfico que sugiriera una

patología asociada. Los resultados mostraron que, de los 52 folículos, 42 (80,8%)

mostraban cambios histológicos sugestivos de un folículo normal, 10 (19,2%)

mostraban cambios histológicos que sugerían una patología relacionada con un tercer

molar mandibular impactado, 6 (11,5%) mostraron cambios histológicos sugestivos de

cambios quísticos, 4 (7,7%) mostraron cambios histológicos sugestivos del folículo

infectado. De los 6 folículos que mostraron cambios histológicos sugestivos de quiste,

4 de ellos eran de dientes mesioangulares y 2 de dientes impactados verticalmente.

De los 4 folículos que mostraron cambios histológicos sugestivos de folículo infectado,

3 de ellos eran de dientes horizontales y 1 de dientes impactados verticalmente.

Teniendo en cuenta el hallazgo anterior, que sugiere una tasa considerablemente alta

35
(19,23%) de cambios patológicos en el folículo del tercer molar mandibular impactado,

concluyeron que es deseable considerar la extracción profiláctica del tercer molar

mandibular impactado en los pacientes que se presentan a una edad más temprana,

mientras que la extracción de los terceros molares mandibulares impactados por

medios profilácticos sigue siendo un enigma para el grupo de mayor edad y debería

considerarse apropiada sólo en aquellos casos en los que se establecen causas

francas para su extracción.29

Un estudio prospectivo realizado por Greeshma y cols.,30 buscó conocer la incidencia

de la asociación del quiste dentígero con terceros molares inferiores impactados

radiográficamente normales y llamar la atención de los cirujanos bucales sobre la

extracción profiláctica. Se incluyeron 30 pacientes con terceros molares inferiores

impactados cuya extracción estaba indicada. El tejido folicular que rodea al diente

impactado se sometió a investigaciones histopatológicas. Sólo se consideraron los

dientes con un hallazgo radiográfico de espacio pericoronal inferior a 2,5 mm. Se

presentaron cambios patológicos sugestivos de quiste dentígero en 7 de los 30 tejidos

foliculares y se encontró que era estadísticamente significativo. El estudio concluyó

que los cirujanos bucales y maxilofaciales deberían considerar la evaluación

histopatológica y el diagnóstico radiográfico en el tratamiento de los terceros molares

inferiores impactados. Además, los autores sugieren que las extracciones profilácticas

de terceros molares inferiores normales impactados deben considerarse como una

opción de tratamiento.30

36
Otra posible patología asociada a un tercer molar retenido es la reabsorción radicular,

sin embargo, algunos autores establecen que existe una incidencia menor al 1%. 17

Según Hyam2, la reabsorción radicular externa es una preocupación común entre los

pacientes, los familiares y los clínicos. Y sugiere que las investigaciones han

confirmado que hasta el 7,5% de las personas de entre 21 y 30 años tienen evidencia

de reabsorción radicular externa en al menos un lugar de la arcada dental.

Curiosamente, una vez que la formación radicular parece estar completa y el paciente

ha alcanzado los 30 años, la reabsorción radicular no parece continuar. Esto parece

conferir cierta protección contra la reabsorción radicular mediante la extracción de los

terceros molares impactados hasta la edad de 30 años, pero muy poco beneficio

después de este punto.2

Otro tema de mucha controversia es la extracción profiláctica por motivos

ortodóncicos. En el pasado se creía que la erupción de los terceros molares se

asociaba con la aparición de apiñamiento de dientes del sector anterior mandibular,

por lo que varios clínicos justificaban la extracción. Sin embargo, se ha demostrado

que la asociación no es significativa, por lo que la extracción no estaría justificada.2,7

Según Shallu y Rajesh19, entre las muchas variables posibles que contribuyen al

apiñamiento de incisivos (por ejemplo, la deriva mesial fisiológica, las fuerzas

oclusales sobre los dientes inclinados mesialmente, el vector mesial de la contracción

muscular, el tercer molar en desarrollo, los patrones de crecimiento facial mandibular

y complejo, la maduración de los tejidos blandos, los factores oclusales y los cambios

en el tejido conectivo), resulta difícil diseñar un estudio que pueda aislar todas las

37
variables y demostrar una relación de causa y efecto entre el tercer molar mandibular

y el apiñamiento de incisivos. Y sugieren que los terceros molares no poseen fuerza

suficiente para mover otros dientes por lo que no pueden causar el apiñamiento y la

superposición de los incisivos, y cualquier asociación de este tipo no es causal. 19

Otra causa por la que se puede optar por la extracción es por motivos protésicos; si

se va a confeccionar algún tipo de prótesis, tanto fijas como removibles, que se

extiendan a zonas donde esté un tercer molar incluido, el clínico tiende considerar que

la opción quirúrgica es la indicada ya que cualquier patología asociada al tercer molar

adyacente puede comprometer el tratamiento prostodóncico.17

No obstante, es importante recordar que todos los dientes tienen un posible valor

estético y funcional. En algunos casos el tercer molar podría ser usado como pilar de

una prótesis, y si este está incluido se podrían usar técnicas combinadas de cirugía y

ortodoncia para llevarlo a la posición deseada. Esta alternativa es poco común, pero

es importante tenerla en consideración.17

Se sabe poco sobre la historia natural de los terceros molares impactados que son

dejados en su lugar. Esto se debe, en parte, a la histórica extracción sistemática de

los mismos, lo que significa que existen datos limitados sobre los que hacer

estimaciones fiables del inicio de la patología cuando los dientes asintomáticos no se

extraen.11

38
Algunos autores establecen que en el pasado se ha exagerado la probabilidad de que

un tercer molar asintomático (S-) y sin patología (E-) que es dejado en su lugar

desarrolle cambios patológicos. Por lo que sugieren que la extracción profiláctica

realizada de manera rutinaria no cumple con el estándar de la práctica basada en

evidencia.13,19

Una revisión sistemática11 que tuvo como objetivo identificar y evaluar las pruebas

pertinentes relacionadas con la efectividad clínica de la extracción profiláctica en

comparación con la atención estándar sin la extracción de los terceros molares

impactados. Sugirió que la justificación de la extracción profiláctica de los terceros

molares impactados es muy debatida en la literatura publicada en el Reino Unido y en

todo el mundo, con variaciones en cuanto a lo que se considera el mejor enfoque para

el tratamiento. La literatura encontrada por esta revisión es consistente en informar la

falta de pruebas a favor o en contra de la extracción profiláctica de estos dientes. Sin

embargo, de los estudios incluidos se desprende que la retención de los terceros

molares asintomáticos puede dar lugar a futuros síntomas y a la consiguiente

extracción en una tasa de entre el 6% y el 31% en un período de 1 a 5 años. En el

caso de los participantes a los que se les extrajeron los terceros molares impactados

asintomáticos, no se informó de tasas de complicaciones quirúrgicas importantes,

aunque se informó de dolor intenso e infección en tasas del 15% y el 6%. 11

Un estudio que se menciona en la guía publicada por la Sociedad Española de Cirugía

Bucal17, compara el riesgo entre terceros molares retenidos que desarrollan patología

y las complicaciones derivadas de la extracción quirúrgica. El riesgo de cambios

39
patológicos fue de 0 a 12%, mientras que para las complicaciones postquirúrgicas fue

de 11,8 a 21,5%, siendo mayor en pacientes mayores de 25 años.17 La extracción de

los terceros molares mandibulares (independientemente del estado de erupción) es

mucho más probable que se asocie a complicaciones postquirúrgicas que la

extracción de los terceros molares maxilares.11

La importancia de las complicaciones postoperatorias disminuye con la experiencia

del cirujano. Cuanto más experimentado sea, menos probable será una complicación

significativa. Esto sugiere que para los pacientes que consideran la cirugía profiláctica

para dientes asintomáticos, la experiencia del cirujano es un factor de importancia. 2

Un estudio restrospectivo31 realizado en un centro sanitario de Omán, investigó las

complicaciones asociadas a la extracción de terceros molares. Se extrajeron un total

de 1.116 terceros molares (56% mandibulares y 44% maxilares) y la mayoría (67,7%)

eran de pacientes mujeres. La edad media en el momento de la extracción fue de 24

± 5 años y la mayoría de los pacientes (77,7%) tenían entre 20 y 29 años. Las tasas

de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias fueron del 3,7% y el 8,3%,

respectivamente. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron la fractura de la

tuberosidad (1,2%), la fractura de la raíz (1,1%), la hemorragia (0,7%), la lesión del

tejido blando (0,5%) y el daño del diente adyacente (0,2%). Las complicaciones

postoperatorias fueron lesiones nerviosas sensoriales (7,2%), hinchazón/dolor/trismo

(0,6%) y alveolitis seca (0,5%). Las lesiones nerviosas fueron temporales en 41

pacientes y permanentes en cuatro casos. Se observó una relación estadísticamente

significativa entre las personas de 30 a 39 años y la alveolitis seca. La mayoría de las

complicaciones derivadas de las extracciones de terceros molares fueron menores y

40
estuvieron dentro de los rangos reportados en la literatura científica. Sin embargo, el

aumento de la edad y la eliminación de hueso se asociaron a un mayor riesgo de

complicaciones. Estos resultados pueden ayudar a orientar la planificación del

tratamiento, el consentimiento informado y la educación de los pacientes. 31

Passarelli y cols.32 realizaron estudio retrospectivo que incluyó 89 extracciones de

terceros molares mandibulares realizadas entre enero de 2015 y enero de 2019 por

un único cirujano bucal. La mayoría de las extracciones se realizaron en pacientes

femeninas. La edad media en el momento de la extracción fue de 35,5 años (rango

81-16) y la mayoría (57%) de los pacientes tenían entre 16 y 30 años. Siguiendo la

clasificación de Pell y Gregory, la clase I posición B fue la más representada, ya que

17 (19,1%) de los dientes pertenecían a esta clase, seguida de cerca por la clase II

posición B (15,73%). Todas las 89 extracciones requirieron la elevación de un colgajo

mucoperióstico y alguna perforación ósea para poder extraer los dientes. En este

estudio la tasa de complicaciones postoperatorias fue del 6,7% (3 alveolitis seca, 2

aperturas de la herida y 1 parestesia). El paciente que desarrolló parestesia en el labio

inferior se recuperó completamente en un mes. 32

El riesgo de lesión del nervio alveolar inferior es relativamente bajo (0,68%), el riesgo

aumenta con la edad del paciente. El daño del nervio lingual también es una

complicación poco frecuente (0,15%), pero que se evita con ahínco. Estos factores

combinados sugieren que la extracción de un diente asintomático por parte de un

cirujano experimentado en un paciente joven es poco probable que resulte en una

reducción significativa de la calidad de vida. Las lesiones nerviosas se producen hasta

41
en el 2% de los pacientes y suelen ser temporales, pero en el 0,5% (1 de cada 200)

de los pacientes, el daño es permanente. El riesgo de lesión nerviosa es más común

si el tercer molar impactado está situado cerca del nervio alveolar inferior, siendo

probable que el 20% de los pacientes sufran un daño nervioso temporal y el 2% un

daño permanente.11

El riesgo de infección tras la extracción de los terceros molares es de

aproximadamente el 10% en pacientes sanos; sin embargo, puede ser de hasta el

25% en pacientes con baja inmunidad. La alveolitis se produce en el 5-10% de los

pacientes que se han sometido a este procedimiento y se presenta en los 3-5 días

siguientes a la desaparición del dolor inicial de la cirugía.11

Además, la alveolitis seca, la infección secundaria y la parestesia son menos

probables en las personas de 35 a 83 años que en las de 12 a 24 años, que

experimentan más extracciones de terceros molares. El mayor riesgo de

complicaciones se da en las personas de 25 a 34 años.11

Algunos autores consideran que la edad es el factor más relevante en cuanto al riesgo

de sufrir complicaciones postoperatorias, 9 sin embargo, otros indican que es más

importante la complejidad quirúrgica de la extracción.17

Hay pocas pruebas disponibles sobre el mejor momento para extraer los terceros

molares inferiores impactados. Chen y cols. 33 realizaron un estudio de cohorte

restrospectivo en el cual examinaron la asociación entre la edad de los pacientes en

42
el momento de la extracción de su tercer molar inferior impactado y las secuelas de

su segundo molar adyacente con el fin de encontrar un mejor momento para la

extracción. Se incluyeron un total de 15.432 pacientes de 16 a 45 años. Los pacientes

que se sometieron a una extracción de terceros molares inferiores con más de 22 años

tuvieron un riesgo significativamente mayor de tener enfermedad pulpar en el segundo

molar adyacente. Se encontró un riesgo significativamente mayor de tener afecciones

periodontales del segundo molar adyacente en los individuos mayores de 31 años,

con periodontitis previa o con odontectomía complicada. El riesgo de que el segundo

molar adyacente se extraiga por una afección intratable fue mayor en los pacientes de

más de 35 años. La edad de los pacientes a los que se les extrajo los terceros molares

inferiores se asoció de forma independiente con diversas secuelas del segundo molar

adyacente. Sugieren que la mejor edad para la extracción para minimizar las

complicaciones en el segundo molar adyacente es entre los 19 – 22 años.33

El hueso circundante en los pacientes jóvenes es relativamente elástico y más

resistente en comparación con los pacientes de más edad, en los que el hueso es más

duro, lo que hace necesaria una mayor eliminación de hueso durante la extracción,

con más dificultad para separar el diente del hueso, lo que provoca un mayor dolor

postoperatorio, hinchazón y trismo. Estos factores deben tenerse en cuenta cuando

se aconseja a los pacientes sobre las ventajas y desventajas de la extracción de

terceros molares asintomáticos no erupcionados o impactados a una edad más

temprana.9

43
Mehra y cols.34 llevaron a cabo un estudio retrospectivo para analizar el efecto que

tienen los terceros molares no erupcionados o parcialmente erupcionados en los

patrones de fractura de ángulo y cóndilo de la mandíbula. También evaluaron el tipo

de impactación que provoca la fractura del ángulo y el nivel en el que el cóndilo se

fractura con mayor frecuencia. El estudio incluyó a un total de 280 pacientes. Los

pacientes evaluados habían sido diagnosticados de fracturas de ángulo y de cóndilo.

Del total, 150 pacientes eran de fracturas de ángulo ocupando el 53,6% del conjunto

de la muestra y 130 eran de fracturas de cóndilo, constituyendo el 46,4% de la

muestra. Las fracturas subcondíleas representaron el 87,6% de las fracturas

condíleas, mientras que las fracturas de cabeza y cuello condilar supusieron el 7,6 y

el 4,6%, respectivamente. De los 150 pacientes con fractura de ángulo, 146 tenían

terceros molares y 4 no, mientras que, de las 130 fracturas de cóndilo, el tercer molar

estaba presente en 54 pacientes y ausente en 76.

Se concluyó que la presencia o ausencia de terceros molares mandibulares

impactados tiene un impacto definitivo en el patrón de fractura mandibular. La

presencia de un tercer molar no erupcionado tiende a aumentar la susceptibilidad de

fractura de la mandíbula en la región angular; sin embargo, su presencia actúa a su

vez como factor de protección del cóndilo. La posición y la angulación de los terceros

molares impactados son también variables importantes para determinar el lugar de la

fractura. La ausencia o la erupción completa de los terceros molares hace que el

cóndilo sea más propenso a la fractura y actúa como mecanismo protector del ángulo.

La presencia de fracturas de ángulo con terceros molares y de fracturas de cóndilo sin

terceros molares resulta ser estadísticamente significativa. Esto demuestra que la

44
aparición de fracturas se debe principalmente a la discontinuidad del hueso cortical

causada por la presencia de terceros molares impactados. Por lo tanto, la extracción

profiláctica de los terceros molares mandibulares aumenta el riesgo de fracturas de

cóndilo.34

Una revisión sistemática35 evaluó si la extracción de los terceros molares es un factor

de riesgo para los trastornos temporomandibulares y concluyó que la extracción de

los terceros molares puede ser un riesgo para el desarrollo de los trastornos

temporomandibulares. Hay indicadores de que factores inherentes a la cirugía, como

la localización, el grado de dificultad quirúrgica y la impactación, parecen agravar este

riesgo. Por lo tanto, se sugiere un examen exhaustivo de la ATM en todos los

pacientes que vayan a someterse a una extracción de terceros molares, a fin de

prevenir daños en la ATM. El riesgo de sesgo varió de baja a moderada debido a

problemas metodológicos en la descripción de los métodos de extracción y

evaluación. Este estudio destaca la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorios

con criterios de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos estandarizados.35

Por último, es importante destacar que a falta de pruebas que apoyen o refuten la

extracción rutinaria del tercer molar, el clínico debe individualizar cada caso y valorar

los riesgos y beneficios de los posibles tratamientos, así como también las propias

preferencias del paciente.13,18

45
 CONCLUSIÓN

 Si un tercer molar presenta sintomatología y/o patología, la decisión de extraer

está aceptada, sin embargo, no existe evidencia que apoye la extracción o la

no extracción de un tercer molar retenido asintomático y sin patología.

 La cirugía de los terceros molares tiene la posibilidad de generar

complicaciones y conllevan a un coste económico que debe contrastarse con

los evidentes riesgos de accidentes infecciosos, mecánicos, reflejos y

tumorales de un tercer molar retenido, además de proporcionar una mejor salud

periodontal por distal del segundo molar.

 La preservación de los terceros molares retenidos obliga a un seguimiento

continuo o vigilancia activa programada, ya que podría implicar la aparición de

pericoronaritis y derivar a una infección más profunda, la formación de caries y

problemas periodontales, la reabsorción de las raíces del diente adyacente o el

desarrollo de quistes o tumores.

 Los autores tienen en cuenta la edad, profundidad de la inclusión, grado de

inclinación, recubrimiento óseo, tamaño del folículo periodontal, forma y

desarrollo de las raíces, la relación con el conducto dentario inferior y el grado

de apertura interincisiva, así como también la opinión o preferencia del

paciente.

46
 RESPONSABILIDAD SOCIAL

La extracción profiláctica sistemática de los terceros molares supone un coste

económico tanto para los pacientes como para el sector sanitario, por lo que al llevar

a cabo este procedimiento de manera rutinaria podría implicar un mayor gasto

económico que si se decidiera optar por la abstención y monitorización, al menos en

un corto y mediano plazo.

En comparación a la extracción profiláctica, la abstención le evita al paciente una

intervención innecesaria, que podría ocasionar molestias, algunos días de

incapacidad y posibles complicaciones, aparte del gasto económico. Asimismo, para

el personal sanitario la extracción equivale a más tiempo de trabajo y posiblemente a

un mayor estrés laboral.

47
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ANEXOS

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54
55
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