HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
PACIENTE: ESCOLARIDAD:
EXPEDIENTE: OCUPACIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
EDAD: RELIGIÓN:
LUGAR DE ORIGEN: ALERGIAS:
LUGAR DE RESIDENCIA: GRUPO SANGUÍNEO:
FECHA DE ELABORACIÓN: TELÉFONO:
INTERROGATORIO:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
HIGIENE: ADECUADA; FRECUENCIA DE BAÑO 4/7, CAMBIO DE ROPA 7/7, CEPILLADO
DENTAL OCASIONAL
NUTRICIÓN: ALIMENTACIÓN EN CASA, 2 VECES POR DIA. DIETA BUENA EN CALIDAD
Y CANTIDAD, FRUTAS 7/7, VERDURAS 7/7, CARNES ROJAS 3/7, CARNES BLANCAS
2/7, LÁCTEOS Y DERIVADOS 1/7, CEREALES 7/7, AGUA 2 LT/DÍA
ACTIVIDAD FÍSICA: INTERROGADO Y NEGADOS.
TABAQUISMO: DESDE LOS 30 AÑOS 1 CIGARRO DIARIO
ALCOHOLISMO:
TOXICOMANÍAS: INTERROGADO Y NEGADO
BIOMASA: INTERROGADA Y NEGADA.
HERBOLARIA:
ACUPUNTURA:
INMUNIZACIONES RECIENTES: CUENTA CON TODAS SUS INMUNIZACIONES SIN MOSTRAR
CARTILLA DE VACUNACIÓN. COVID-19, 4 DOSIS APLICADAS, AZTRA ZENECA. ÚLTIMO
REFUERZO DE INFLUENZA A FINALES DE AGOSTO 2023. NEUMOCOCO APLICADA SIN
ESPECIFICAR FECHA.
VIVIENDA: CASA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON 3 HABITACIONES, 2
BAÑOS, DONDE RESIDEN 4 PERSONAS. NIEGA HACINAMIENTO. VENTILACIÓN E
ILUMINACIÓN ADECUADAS. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS INTRA Y
EXTRADOMICILIARIOS.
CONVIVENCIA CON ANIMALES: 1 PERRO QUE CUENTA CON TODAS LAS VACUNAS.
ZOONOSIS: NEGADA.
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
CRÓNICODEGENERATIVAS:
QUIRÚRGICOS:
FRACTURAS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
TRANSFUSIONES: INTERROGADOS Y NEGADOS.
INFECCIOSAS:
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
NO APLICA
PADECIMIENTO ACTUAL:
EXPLORACIÓN FÍSICA
SV: TA X/X MMHG FC - LPM T 00.0°C FV - VPM SATO2 -% TALLA - M
PESO - KG
PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, ORIENTADO EN TIEMPO Y
ESPACIO, NEUROLÓGICAMENTE CON GLASGOW DE 15/15. CRÁNEO NORMOCÉFALO,
PUPILAS NORMORREFLÉCTICAS ISOCORICAS, FUNCIÓN CEREBELOSA VALORABLE.
AUSENCIA DE FACIES DE DOLOR. TEGUMENTOS Y MUCOSAS CON DATOS DE
DESHIDRATACIÓN, NARINAS PERMEABLES, CUELLO CILÍNDRICO SIN ADENOMEGALIAS
PALPABLES, TRÁQUEA CENTRAL QUE SE MOVILIZA, PULSOS CAROTIDEOS RITMICOS,
TÓRAX NORMOLÍNEO CON ADECUADA AMPLIACIÓN Y AMPLEXACIÓN, PRECORDIO
RÍTMICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS AGREGADOS. CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADO MURMULLO VESICULAR. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, CON PERISTALSIS
PRESENTE. GENITALES ACORDES A SEXO Y GÉNERO. EXTREMIDADES SUPERIORES
INTEGRAS Y SIMÉTRICAS SIN PRESENCIA DE CICATRICES. EXTREMIDADES
INFERIORES INTEGRAS Y SIMÉTRICAS CON PRESENCIA DE CICATRICES. DATOS DE
EDEMA AUSENTES; FUERZA Y TONO MUSCULAR DISMINUIDO HEMICUERPO DERECHO +++
Y HEMICUERPO IZQUIERDO ++++, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES Y
NORMALES. LLENADO CAPILAR DE EXTREMIDADES INMEDIATO MENOR DE 2 SEGUNDOS.
LATREOPULSION Y RETROPULSION
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS, NARIZ Y OIDOS SIN ALTERACIONES.
NEUROLÓGICO: SIN DATOS DE ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA, NIEGA CEFALEA,
ACUFENOS Y FOSFENOS, NO SE APRECIAN DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA. SISTEMA
CARDIOVASCULAR SIN ALTERACIONES, SISTEMA RESPIRATORIO SIN ALTERACIONES.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO: SIN DATOS QUE SUGIERAN INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, NI
HISTORIA CLÍNICA
ALTERACIONES APARENTES. MUSCULOESQUELETICO SIN ALTERACIONES. PIEL Y
FANERAS SIN ALTERACIONES.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
BIOMETRÍA HEMÁTICA: HB , HTO , VCM , LEU , NEU , LIN , PLAQUETAS .
QUÍMICA SANGUÍNEA: GLU , UREA , BUN , CR , AC. URICO , CT , TGL .
ELECTROLITOS SÉRICOS: NA+ , K+ , CL- , CA+ , P- , MG+ .
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO: BT , BD , BI , AST , ALT , PROT T ,
ALB , GLOB , A/G , FA , GGT , DHL
ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DE 12 DERIVACIONES QUE CORRE A 25 MM/SEG CON
FRECUENCIA CARDIACA DE X LPM, RITMO SINUSAL, CON EJE DE X°, ONDA P DE X
MS, COMPLEJO QRS DE X MS, ONDA T DE X MS; PR DE X MS, DQRS X MS, QT X MS,
QTc X MS.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: ANTEROPOSTERIOR, BIEN/MAL INSPIRADA Y PENETRDA.
DESVIADA/NO DESVIADA?, TRÁQUEA CENTRAL/LATERALIZADA, TEJIDO OSEO SIN
ALTERACIONES, TEJIDO BLANDO SIN ALTERACIONES, RECESO COSTODIAFRAGMATICO Y
CARDIOFRENICO DERECHO E IZQUIERDO CONSERVADOS. SILUETA CARDIACA SIN
CARDIOMEGALIA, APARENTE BOTON AORTICO PRESENTE Y VENTANA AORTOPULMONAR
CONSERVADA. PARENQUIMA PULMONAR SIN ALTERACIONES.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCION, NO EXENTO DE COMPLICACIONES A CORTO Y
MEDIANO PLAZO.
MBMI: DR ¡?
R3MI: DR /R2MI: DR /R1MI: DR /MIP:
