DENGUE

Sylvain Aldighieri, Telmo Fernández Ronquillo

D
engue es una infección cuyo agente etioló- salud de más de 2.500 millones de personas en las
gico es el virus del dengue, del género Fla- regiones tropicales y subtropicales; las regiones más
vivirus (cuatro serotipos), de distribución gravemente afectadas son Asia Sudoriental y el Pací-
cosmopolita de las regiones tropicales y subtropica- fico Occidental. En América y el Caribe, entre 2000
les, en zonas urbanas, transmitido por el mosquito y 2007 hubo 4,8 millones de casos (OPS), aumento
Aedes aegypti. Se presenta con formas clínicas varia- considerable de un millón en la de 1980, y los 2,7 mi-
das, desde asintomática a un espectro clínico amplio llones en la década de 1990 y sólo en el 2010, se no-
de cuadros no graves a graves. El dengue es una en- tificaron 1,6 millones de casos en esta misma región;
fermedad infecciosa sistémica y dinámica. así mismo los casos de dengue grave, también han
aumentado de 13 mil casos en los años 80 a más de
Historia 100 mil entre 2000 y 2007 y 49.000 sólo en 2010. En
total la incidencia anual alcanza hasta 50 millones de
El dengue se identificó como cuadro clínico a fina- casos anuales a nivel mundial, de los cuales 500.000
les del siglo XVII y comienzos del siglo XIX, principal- son hospitalizadas por dengue grave y 20.000 mue-
mente al sur de EE.UU, y en el Caribe. El agente viral ren; 90% de todos los casos de dengue grave ocurre
etiológico se conoció en 1940. El dengue hemorrágico en niños menores de 15 años de edad. Estos datos la
y el síndrome de choque por dengue, fueron identi- destacan como la enfermedad vírica más importante
ficados en 1954-1958 en Filipinas y Tailandia. Veinti- de las transmitidas por artrópodos, en todo el mun-
cinco países han notificado casos de dengue hemorrá- do y con gran potencial epidémico.
gico, y en Cuba y Venezuela se han producido brotes
graves. Si bien en la zona del Caribe y Venezuela ocu- En diciembre de 2009, la OMS, publicó: “Guías
rrieron brotes esporádicos en los años sesenta y se- para el Diagnóstico, Tratamiento, Prevención y Con-
tenta, los esfuerzos intensivos realizados para contro- trol”, con conceptos actualizados, radicalmente dife-
lar Aedes aegypti dejaron a la mayoría de los países de rentes a los hasta entonces utilizados, definiendo al
norte, centro y Sudamérica libres de brotes graves de dengue como enfermedad sistémica y dinámica, con
dengue epidémico por más de 50 años. Sin embargo, una nueva clasificación y conductas terapéuticas.
a partir de 1977 esta favorable situación se vio modi-
ficada cuando Cuba y Jamaica se vieron afectadas por Etiología
una epidemia de dengue clásico.
El agente etiológico es un virus del género Fla-
En la primavera y el verano de 1981, los médicos vivirus, con cuatro serotipos (DEN 1, DEN 2, DEN 3,
de La Habana notificaron brotes de una enfermedad DEN 4). Se trata de un virus RNA, de 45-55 nm
mucho más grave, con todos los síntomas clásicos, de diámetro. El genoma está incluido dentro de
además de hemorragias de varios tipos (por la nariz una nucleocápside icosaédrica con envoltura ex-
y la boca, hemorragia bajo la piel) y ocasionales ca- terna. Se considera que hay cepas más virulentas,
sos de choque y fallecimiento. Con este importante asociadas a dengue grave, en el Sudeste Asiático
anuncio, el dengue hemorrágico entró a formar par- que su homónimo equivalente en las Américas.
te de un serio problema de salud en el continente
americano. Hoy en día, el dengue afecta a la mayor En la región de América circulan los cuatro
parte de los países de Asia y América Latina y se ha serotipos. La infección por un serotipo deja inmu-
convertido en una de las causas principales de hospi- nidad de por vida contra ese serotipo en particu-
talización y muerte en los niños de dichas regiones. lar; hay inmunidad cruzada a los otros serotipos
que es parcial y temporal; infecciones posteriores
Situación actual causadas por otros serotipos aumentan el riesgo
de padecer dengue grave.
El dengue, incluido el dengue grave (antes lla-
mado hemorrágico y Síndrome de Choque por Den- Ciclo evolutivo
gue), es un problema creciente de salud pública en el
mundo, más de 100 países han sufrido brotes, hasta El virus del dengue es transmitido por el mos-
1970 eran sólo 9, y constituye una amenaza para la quito Aedes aegypti; otras especies de Aedes son
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potencialmente transmisores, como A. albopictus, de casos durante la estación de lluvia, por el incre-
pero epidemiológicamente A. aegypti es el único. mento de la población del insecto. Los pacientes son
generalmente jóvenes y niños, pues la mayoría de
En las Américas, la transmisión es exclusiva- adultos ya han sufrido la enfermedad y han desarro-
mente de un ser humano a otro, no existe reser- llado inmunidad contra el serotipo presente. Las zonas
vorio animal, pero hay evidencia de transmisión endémicas son las regiones tropicales y subtropicales,
en primates no humanos en Asia. La hembra del altitud sobre el nivel del mar de máximo 1.200 m, aun-
mosquito se infecta de un ser humano en fase ví- que el mosquito puede encontrarse hasta 2.000 m, sin
rica; el virus invade los tejidos del mosquito y se embargo, la transmisión que depende de la tempe-
multiplica en las glándulas salivales; este período ratura promedio durante el período de incubación
de ciclo extrínseco dura de 8 a 14 días y luego el extrínseco no ocurre a estas altitudes.
insecto permanece infectado durante el resto de
su vida. El virus es inoculado en el ser humano El virus del dengue tipo 3 no se lo había detectado
al efectuarse una nueva picadura del A. aegypti. desde 1978, sin embargo por la gran actividad de este
virus en Asia y en el Pacífico Sur, así como por los am-
El A. aegypti es peridoméstico y vive en coleccio- plios intercambios de viajeros, se consideraba como
nes artificiales de agua, cerca del ser humano, como por un hecho que este serotipo llegara a América. En
residuos en botellas, en neumáticos abandonados, Noviembre de 1994 DEN 3 se reporta en Nicaragua y
floreros, agua potable conservada en recipientes o Panamá y está circulando en el Caribe inglés, holandés
agua de lluvia acumulada. No vive en grandes colec- y francés desde 1998 y en Ecuador en el 2000.
ciones de agua ni en agua sucia contaminada.
Curso clínico
El ciclo evolutivo del mosquito se realiza en
cuatro fases: huevos, larvas, pupa y adulto. Los Período de incubación: el período de incuba-
huevos son depositados en la superficie del agua; ción es de 3 a 12 días, generalmente de 4 a 6, se
pueden pasar sin desarrollarse varios meses, extiende desde que el A. aegypti inocula el virus
cuando las condiciones, especialmente de hume- hasta la aparición de los síntomas.
dad, le son adversas; esta resistencia permite que
los huevos puedan ser transportados a lugares Período de estado: luego de la incubación se
lejanos en recipientes secos. La larva liberada se instala un cuadro clínico con características defi-
desarrolla en 2 ó 3 días y el período de pupa dura nidas y es el dengue sin signos de alarma, que se
5 a 10 días para luego emerger el mosquito adulto. presenta en el 90% de los afectados, hay un 10%
que presentará dengue con signos de alarma. Al-
Epidemiología. rededor de un 2% evolucionará a dengue grave.

El dengue se presenta generalmente en for- Dengue sin signos de alarma: la enfermedad se

ma de epidemias explosivas, que afectan a miles inicia con una fase febril, se caracteriza por el inicio
de personas, cada episodio es por un serotipo de repentino, con fiebre alta, cefalea, decaimiento ge-
dengue, pero varios serotipos se van introducien- neral y dolor retro orbital; además hay fuertes do-
do en la misma región. Varias epidemias se han lores musculares (mialgias) y de las articulaciones
producido en Asia y , Oceanía y América, con la cir- (artralgias) que postran al paciente; son frecuentes
culación de diversos serotipos del virus. En Améri- también anorexia, náuseas y vómitos, enrojeci-
ca en 1965, en Jamaica, una epidemia por DEN 3; miento facial, eritema y adenopatías. Hay bradicar-
mientras que en 1969 otra por DEN 2; en 1977 una dia relativa, es decir la fiebre no eleva la frecuencia
epidemia en Jamaica y el resto del Caribe produjo cardiaca. La prueba del torniquete puede ser posi-
medio millón de casos y fue por DEN 1; en 1981 la tiva en esta fase, y este dato es casi confirmatorio
gran epidemia de dengue hemorrágico en el Ca- de dengue, así como el surgimiento de petequias y
ribe fue causada por DEN 2. En esta oportunidad equimosis. El hígado suele estar aumentado de ta-
se reportaron 344.203 enfermos en cinco meses, maño y ser doloroso a la palpación. En el laborato-
con aproximadamente 10% de enfermos graves. A rio, el hemograma demuestra leucopenia.
partir de entonces se han producido epidemias en
casi todos los países de América Latina y se han La fiebre de comienzo brusco y el dolor retro or-
aislado los tipos DEN 1, 2, 3 y 4. bitario son signos importantes para el diagnóstico
clínico; los pacientes refieren una sensación muy es-
En zonas endémicas, donde ocurre transmisión pecífica de “salirse los ojos de sus órbitas”; a esto se
durante todo el año, hay un aumento del número unen las mialgias y artralgias intensas. El cuadro dura
 Dengue 259

de 3 a 5 días, la fiebre decae y aparece una erup- lecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreati-
ción cutánea macular, comenzando por el tronco y tis, embarazo ectópico o infarto intestinal).
ampliándose de manera centrífuga hacia el cuello • Vómito persistente: tres o más episodios
y extremidades, desaparece en 1 a 3 días; suele ser en una hora, o cinco o más en seis horas.
seguida de descamación. La fiebre puede entonces • Acumulación de líquidos: como derrame
reaparecer con menos intensidad en la clásica osci- pleural, ascitis o derrame pericárdico
lación bifásica, para finalmente desaparecer en 2 ó 3 • Sangrado de mucosas: epistaxis, gingivo-
días (curva en silla de montar). En ocasiones se pre- rragia, metrorragia, hematemesis, mele-
sentan complicaciones oculares o neurológicas. na, hematuria.
• Alteración del estado de conciencia: irri-
Fase crítica: a los 3 a 7 días de la enfermedad, tabilidad (inquietud) o somnolencia (le-
cuando la fiebre desciende, puede aumentar la targia), con un puntaje, en la escala de
permeabilidad capilar, evidenciada por elevación coma de Glasgow, menor de 15.
del hematocrito, esto marca el comienzo de la fase • Hepatomegalia: el borde hepático se palpa
crítica que, por lo general, dura de 24 a 48 horas. más de 2 cm por debajo del margen costal.
Pueden manifestarse epistaxis y gingivorragia li- • Aumento progresivo del hematócrito: pa-
geras, incluso metrorragia o hipermenorrea. En ralelo con la disminución progresiva de
el laboratorio, se encuentra leucopenia con neu- plaquetas, al menos, en dos mediciones.
tropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas
atípicas y trombocitopenia marcada. El aumento Dengue grave, se define por uno o más de los
del hematocrito, así como el estrechamiento de la siguientes criterios:
presión arterial diferencial, o presión de pulso, y la
caída de la presión arterial media, indican la inten- 1. Choque por extravasación del plasma,
sidad de la extravasación de plasma. acumulación de líquido con dificultad
respiratoria, o ambas.
En los algunos casos se presenta derrame 2. Sangrado profuso que sea considerado
pleural y ascitis de diverso grado, detectados por clínicamente importante por los médicos
radiografía de tórax o ecografía abdominal res- tratantes.
pectivamente. En los lactantes o niños menores 3. Compromiso grave de órganos.
de 7 años el dengue se presenta como una fiebre
indiferenciada o síndrome febril inespecífico y en Esta fase clínica se inicia al cuarto o quinto día
los niños mayores como dengue clásico con ma- de la enfermedad, precedido por signos de alarma
nifestaciones leves. y es consecuencia de la pérdida de un volumen
grande de líquido lo que ocasiona hipovolemia.
El grado de aumento de la permeabilidad capi- Se caracteriza por colapso circulatorio con pulso
lar define el destino del paciente, aquellos con ma- débil y rápido, caída de la presión arterial con es-
yor permeabilidad capilar pueden empeorar como trechamiento diferencial (presión sistólica baja y
resultado de la pérdida de volumen plasmático. La diastólica normal), lo que resulta en disminución
mayoría se recupera al reabsorberse el líquido ex- de la presión del pulso (20 mmHg), y de la presión
travasado, desaparecer la fiebre y no haber signos arterial media (Normal: 70 a 95 mmHg); la piel y
de alarma. En los casos en que persiste la fiebre, extremidades están frías y sudorosas; hay respi-
hay presencia de signos de alarma, aunque la fie- ración rápida y agitación; la temperatura corporal
bre desaparezca mas tarde. El diagnóstico en este por debajo de lo normal. Aparece acidosis meta-
estadio es crucial pues la rehidratación intraveno- bólica y coagulopatía, cae la presión arterial y el
sa temprana permite la recuperación; de lo con- deterioro general es progresivo, con hemorragias
trario, puede deteriorarse y llegar a dengue grave. graves: petequias, equimosis, sangrado de las ve-
nopunción, epístaxis o hemorragias más severas
Signos de alarma: los signos de alarma son el gastrointestinales y en otros órganos como SNC y
resultado de un incremento de la permeabilidad pulmón. El deterioro multiorgánico es la regla, con
capilar y marcan el inicio de la fase crítica. convulsiones y trastornos de la conciencia, que
evidencia compromiso del SNC; el choque es pro-
• Dolor abdominal intenso y continuo: a nivel fundo con presión y pulso imperceptibles.
del epigastrio, es un dolor reflejo de extra-
vasación de líquido en retroperitoneo. El Las hemorragias graves se deben a una combina-
dolor puede ser tan intenso y llevar a con- ción de factores vasculares, desequilibrio entre coagula-
fusión con cuadros de abdomen agudo (co- ción, fibrinólisis y trombocitopenia, entre otros; puede
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ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y es bocitopenia probablemente por infección
el que se presenta también cuando se administra áci- directa de los megacariocitos y disminu-
do acetilsalicílico, AINES o corticosteroides. ción de la vida media de las plaquetas. La
presencia de complejos inmunes circu-
El paciente debe ser atendido en la unidad de lantes puede activar el complemento con
cuidados intensivos y se recupera rápidamente presencia de C3a, C5a y consumo de otros
con terapéutica adecuada. factores, activación de la coagulación con
el consumo de varios factores como fibri-
Período de recuperación (convalecencia): En nógeno y desarrollo de coagulación intra-
los cuadros de dengue sin signos de alarma la re- vascular diseminada.
cuperación es la regla, luego del exantema, con 3. Teoría integral que acepta algunos princi-
persistencia de prurito generalizado. La bradicar- pios de las dos anteriores pero que sugie-
dia y las alteraciones electrocardiográficas son co- re que deben existir otros factores, epide-
munes durante esta etapa y el número de glóbu- miológicos, virales e individuales:
los blancos y plaquetas se normaliza en unos días.
En los casos con signos de alarma la recuperación • Epidemiológicos: presencia de una pobla-
puede extenderse unos días más. ción humana susceptible y alta densidad
del vector, lo cual lleva a una epidemia de
Los casos con dengue grave, aun los que cursan grandes proporciones por un serotipo. Lue-
con choque y hemorragias severas, se recuperan go de un intervalo de 3 a 5 años se produce
sin secuelas neurológicas ni orgánicas. otra epidemia con un serotipo diferente en
esta población previamente sensibilizada.
Patogénesis • Factores virales como un aumento de la vi-
rulencia de la cepa circulante, de cualquier
Los mecanismos de patogénesis del virus del den- serotipo.
gue aún no han sido establecidos, existiendo apenas • Factores individuales como el estado inmu-
teorías, basadas en observaciones en enfermos, que nológico de la persona y aún características
tienden a concluir que se trata de intervención multi- genéticas, que tienen que ver con la pre-
factorial, tanto del virus, como de la respuesta inmu- sencia de anticuerpos circulantes en una
ne y de aspectos personales como el estado inmuni- persona con otros condicionantes inmuno-
tario (edad, raza, estado nutricional, etc.). lógicos; además otros factores como edad,
raza, sexo, estado nutricional, etc.
1. Mayor virulencia y transmisibilidad del vi-
rus, especialmente DEN 2, en especial los Inmunología
estudios sobre el estado de maduración
del virión, la infectividad y el reconoci- La infección por virus del dengue deja inmuni-
miento por medio de los anticuerpos. dad permanente específica para el serotipo de virus
2. Factores del hospedero respecto a la res- infectante; estos anticuerpos también protegen de
puesta inmune. Lo más aceptado es la manera parcial contra una infección por otro sero-
propuesta por Halstead en 1981, y que ha tipo y por eso esta segunda experiencia produce un
recibido numerosos aportes, se la conoce cuadro clínico más benigno; en los lugares endé-
como Inmunopotenciación mediada por micos, donde circulan varios tipos de dengue esta
anticuerpos (ADE en inglés). Se basa en situación es la que ocurre más a menudo.
un mecanismo inmunológico en que los
anticuerpos producidos en una prime- La respuesta de anticuerpos en la primoinfec-
ra infección reaccionan, en una segunda ción es lenta y el título que alcanza no es alto; ini-
infección, esta vez por un virus serotipo cialmente se encuentran anticuerpos de tipo IgM;
diferente, formando inmunocomplejos, y a partir del 5° día de la infección, luego del tipo
así exacerbar, en lugar de mitigar la enfer- IgG; a partir del 10° día. En la infección secunda-
medad. Estos complejos Ag-Ac potenciali- ria los anticuerpos se elevan rápidamente hasta
zan la infección de un mayor número de títulos mucho más altos y es prácticamente sólo
macrófagos; previamente se liberan me- respuesta IgG desde el inicio.
diadores vasoactivos que causarían un in-
cremento de la permeabilidad capilar con En la infección primaria predominan los anticuer-
extravasación de plasma, hemoconcentra- pos tipo-específicos, es decir aquellos que son contra
ción y shock. Además producirían trom- el serotipo infectante, mientras que en la infección
 Dengue 261

secundaria, los altos títulos de anticuerpos que se ¿Hay signos de alarma?, ¿Cuál es el estado hemo-
producen, incluyen anticuerpos grupo-específicos o dinámico y de hidratación? ¿Está en choque?, ¿El
sea que reaccionan con cualquier tipo de virus del paciente requiere hospitalización?
dengue o de la familia flaviviridae. Los anticuerpos
tipo-específico son neutralizantes y en concentracio- Es mandatorio tomar una muestra de san-
nes adecuadas ejercen esta función. En cambio los gre para pruebas serológicas durante el período
grupos-específicos son inhibidores de la hemagluti- agudo y en caso de resultar negativo, repetirla
nación; son los propiciadores de aumentar la infec- después de 10 días; la positividad de la segunda
ción viral de los macrófagos o monocitos al formar muestra (seroconversión) indica que el cuadro fue
complejos inmunes con un serotipo de virus diferen- un caso de primo infección por dengue, dato de
te, además desencadenan la producción de sustan- gran utilidad epidemiológica. El resultado positivo
cias vasoactivas, con el aumento de la permeabilidad en la primera toma indicará infección anterior, sin
vascular y llevan al dengue grave. duda, por otro serotipo.

Diagnóstico Una muestra de sangre dentro de los prime-

ros 5 días sirve para intentar el aislamiento viral y
El diagnóstico clínico es la base para la identifi- la PCR. Estos procedimientos son obligatorios de
cación de dengue clásico, pues las pruebas seroló- realizar en los laboratorios de control y vigilancia,
gicas son positivas cuando el cuadro clínico casi ha pues identifican el serotipo circulante.
desaparecido. Al inicio de la fase febril, no es fácil
el diagnóstico y menos aún predecir su evolución. El dengue es una enfermedad de notificación
La presencia de fiebre alta, comienzo abrupto, do- obligatoria inmediata y, de ser posible de trata-
lor retroorbital, mialgias y artralgias son elemen- miento y seguimiento en unidades de salud espe-
tos suficientes para asegurar un diagnóstico, espe- cialmente adiestradas.
cialmente en época de epidemia; a esto se puede
agregar una prueba de torniquete positiva. Tratamiento

La presencia de uno o más signos de alarma En las “Guías de atención para enfermos de
son de considerable importancia y debe educarse dengue en la región de las Américas”, de la OPS/
a los familiares que seguirán la evolución ambula- OMS se recomienda:
toria. La historia clínica debe incluir, entre los ante- 1. Notificación obligatoria e inmediata de
cedentes personales, viajes, infección anterior de la enfermedad al nivel correspondiente
dengue o familiares y vecinos con dengue y el exa- (epidemiología)
men físico, en especial presencia de hemorragias 2. Determinar el valor de IgM a partir del
pequeñas, exantema y el estudio neurológico. Al sexto día.
final de esta evaluación, el cuadro clínico debe ser 3. Decisiones de tratamiento clínico: según
clasificado en una de las fases de la enfermedad. las manifestaciones clínicas y circunstan-
cias, los pacientes pueden requerir:
Es preciso realizar exámenes de sangre como he- • Tratamiento en el hogar (grupo A),
mograma, que incluye hematocrito y contaje de pla- • Remisión para manejo en un hospital o
quetas; además de otras pruebas, en caso de haber sala de dengue (grupo B) o
disponibilidad (glicemia, albúmina, electrolitos, AST, • Tratamiento de urgencia y remisión de
ALT, orinas). En todos los casos de dengue, más aun emergencia (grupo C).
en el curso de una epidemia y recordando la variabili-
dad clínica, especialmente en niños, deben practicarse Grupo A.
hematocrito y contaje de plaquetas, en caso necesario
varias veces al día; la hemoconcentración y la trom- Pacientes que pueden ser tratados en el ho-
bocitopenia son los datos que permiten dirigir un pro- gar, estos son los que toleran volúmenes adecua-
nóstico de evolución y atención oportuna. La falta de dos de líquidos por vía oral y han orinado, por lo
disponibilidad de exámenes de laboratorio no es im- menos, una vez cada seis horas, no tienen signos
pedimento para el manejo clínico, menos aún en los de alarma y no están en el día en que baja la fie-
casos graves. bre. No tienen ninguna condición clínica asociada
ni riesgo social. Debe aconsejarse a los pacientes
Al final del estudio clínico las siguientes pre- o a los responsables de ellos que regresen urgen-
guntas deben tener respuesta: ¿Es dengue? ¿Qué temente a un hospital si se presenta alguno de
fase del dengue? (febril/crítica/recuperación), los signos de alarma.
262 Sylvain Aldighieri, Telmo Fernández Ronquillo

El tratamiento se limita a controlar la fiebre, la un control permanente de hematocrito, plaquetas,

deshidratación y los dolores musculares y articula- leucocitos, presión arterial y diuresis. Las determina-
res, con antitérmicos como paracetamol o aceta- ciones de hematocrito son la base para determinar el
minofén y abundante líquido vía oral. En los niños grado de extravasación del plasma, así como las ne-
debe controlarse la fiebre con medios físicos; bá- cesidades de administración de líquidos intravenosos.
sicamente inmersión en agua. La hidratación oral
generalmente es suficiente. El reposo en domicilio Si hay deterioro de los signos vitales o incre-
es aconsejable mientras persistan los dolores mus- mento rápido del hematocrito, se debe manejar
culares y articulares. La administración de aspirina el caso como si fuera un choque. El control más
y AINES, está formalmente contraindicados, por estricto debe ser en la transición del período fe-
el peligro de hemorragias. En caso de vómitos se bril al afebril, hasta 2 días después de que la tem-
puede indicar rehidratación parenteral. peratura se ha normalizado. Debe mantenerse un
adecuado balance de líquidos y electrolitos.
Grupo B.
Grupo C
Pacientes con signos de alarma o condiciones
asociadas, el objetivo es prevenir el choque. En Tratamiento del choque, siempre debe actuarse
este grupo se incluyen los pacientes que cumplan como emergencia médica y en una unidad de cuidados
con uno o más de los siguientes puntos: especiales (UCI). El primer paso es canalizar una vena
1. Signos de alarma. amplia y segura pues es indispensable la administración
2. Presencia de enfermedades y condiciones de líquidos por vía intravenosa; la reposición de líquidos
concomitantes, que hagan que el dengue o su mane- puede comenzarse con lactato de ringer o solución dex-
jo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, niño trosada al 5% con soluciones electrolíticas. En caso de
menor de dos años, adultos mayores de 60 años, choque profundo o falta de respuesta a la hidratación, se
obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, administra plasma o expansores de plasma (dextran 40).
asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.
3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de Cuando mejoran los signos vitales se reduce la
donde puede recibir atención médica, falta de cantidad del líquido (10 ml/kg) pero no se suspende
transporte, pobreza extrema. su administración por lo menos en otras 24 horas. El
control de la evolución a más de los signos vitales, se
El tratamiento se hace bajo vigilancia permanente hace con el hematocrito y la diuresis y todos los pará-
en la unidad de observación, canalizando una vía ve- metros en UCI. Hay que considerar que, cuando cesan
nosa permanente y administrando solución isotónica las causas del choque, el líquido extravasado regresa al
o lactato de Ringer. La hidratación oral se mantiene torrente circulatorio y puede causar hipervolemia con
según la tolerancia del paciente. Se debe mantener edema pulmonar o insuficiencia cardiaca.

Eugenia Corrales-Aguilar y Laya Hun-Opfer Acta méd. costarric. vol.54, no.2, San José, abr./jun. 2012
 Dengue 263

El control de hemorragias, insuficiencia or- orgánico grave: hepático: AST o ALT ≥1000 UI; sis-
gánica, distress respiratorio, etc., depende del tema nervioso central: alteración de la concien-
personal de la UCI, con medida de electrolitos, cia, corazón y otros órganos.
pruebas de coagulación y gases arteriales.
Prevención
Vigilancia epidemiológica
La lucha contra el Aedes aegypti es la base
Se basa en la notificación, investigación y se- fundamental contra el dengue. La participación
guimiento de los casos probables de dengue y la comunitaria es determinante para la eliminación
vigilancia de los casos febriles en redes y hospitales. de los criaderos domésticos, que constituye el mé-
El objetivo del Sistema de Vigilancia Epidemiológi- todo más efectivo para disminuir y aún erradicar
ca de dengue es la detección precoz de casos, que al vector. Los criaderos como floreros, recipientes
permita la rápida aplicación de las medidas de con- abandonados, neumáticos, etc., sólo pueden ser
trol, interrupción de la transmisión y prevención de eliminados por los propios miembros de la familia,
epidemias. Para lograrlo, se necesita identificar los dentro de su propia vivienda. La educación sani-
casos sospechosos mediante la búsqueda activa y la taria debe orientarse y ser intensa en ese sentido.
ejecución de estudios epidemiológicos.
Es probable que la magnitud del problema del
Medidas de vigilancia recomendadas dengue/dengue grave en las Américas siga aumentan-
do, debido a un aumento alarmante de la población
a. Zonas donde no se ha detectado la transmisión de Aedes aegypti. La urbanización rápida y desorgani-
del dengue pero hay Aedes aegypti: vigilancia zada, así como la proliferación de los barrios pobres en
de los casos probables, con investigación de las la mayoría de las ciudades de América Latina, ofrecen
comunidades a donde pertenecen. los materiales de desecho y los envases ideales para
b. Países, como el Ecuador, donde la enfer- que el Aedes se reproduzca. Ya que es improbable
medad es endémica, con aumentos esta- que en un futuro previsible se cuente con una vacu-
cionales de la transmisión, y zonas donde na, las estrategias de control tendrán que adoptar un
se producen epidemias de dengue: notifi- enfoque más integrado, incorporando y recalcando la
cación corriente semanal/mensual de los estratificación epidemiológica de las actividades de
datos agregados de los casos probables y control, la comunicación social, la educación sanitaria
confirmados, desde el equipo periférico a y la motivación comunitaria con base en apropiación
los niveles intermedio y central. del problema para prevenir y controlar el dengue.

Datos mínimos recomendados a nivel periférico: Otras acciones como; fumigación periódica,
que disminuye la población adulta de mosquitos,
Dengue probable: vivir en áreas endémicas de o la distribución del larvicida abate, tienen efecto
dengue/viajar a ellas, fiebre y dos o más de los si- benéfico parcial y temporal, sin embargo se las uti-
guientes criterios: náuseas, vómito, erupción cu- liza para motivar a la población a eliminar los cria-
tánea, molestias y dolores, prueba de torniquete deros domiciliarios. También son de gran utilidad
positiva, leucopenia, cualquier signo de alarma. en la participación comunitaria, la organización de
jornadas colectivas (mingas), para limpieza y des-
Dengue confirmado por laboratorio, impor- broce de malezas, actividad en las que se aprove-
tante cuando no hay signos de extravasación de cha para entregar material educativo.
plasma: signos de alarma (dolor abdominal inten-
so o abdomen doloroso a la palpación, vómitos
persistentes, acumulación clínica de líquidos,
sangrado de mucosas, letargia, agitación, hepa-
tomegalia >2 cm). Exámenes de Laboratorio: au-
mento del hematocrito concurrente con rápida
disminución del número de plaquetas requiere
estricta observación e intervención médica.

Extravasación grave de plasma que conduce

a: choque (SCD), acumulación de líquidos con in-
suficiencia respiratoria. Sangrado intenso según
José Luis San Martín et al. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
la evaluación del médico tratante Compromiso 82(1), 2010, pp. 128–135.
264 Sylvain Aldighieri, Telmo Fernández Ronquillo

Dengue en el Ecuador se socializan las Medidas para evitar la presencia

del vector del Dengue en nuestras viviendas: toda
El MSP organiza la “Estrategia Nacional para la población debe recordar que al mosquito del
el control del dengue” y los datos los publica en dengue lo criamos nosotros en nuestras viviendas,
el Boletín Epidemiológico, de donde se toman los y que, con nuestra familia, podríamos ejecutar
principales datos. todas las medidas que impidan su reproducción
dedicándole solamente diez minutos de esta acti-
El dengue es un prioritario y creciente proble- vidad cada día. Entre las medidas se destacan:
ma de salud pública en el contexto de las enfer-
medades transmitidas por vectores, desde 1988, • Lavar y cepillar bien las paredes internas
con varios ciclos o brotes epidémicos en diferen- de los tanques de almacenamiento de
tes años. La transmisión del virus está asociada a agua, una vez a la semana, o por lo me-
determinantes sociales, económicos, ambientales nos vaciarlos completamente.
y culturales que, en mayor o menor magnitud, • Eliminar o poner las llantas viejas en un
están presentes en aproximadamente el 70% de lugar donde no recolecten agua.
la extensión territorial del país, donde se estima • Eliminar con la basura, tarrinas, latas, bo-
habitan 8´220.000 habitantes que están en riesgo tellas o todo recipiente inservible que se
de enfermar por padecer esta patología. La trans- encuentre dentro de la casa o en el patio
misión se mantiene de manera endémica durante y pueda recolectar agua.
todo el año y los ciclos epidémicos generalmen- • Mantener bien tapadas las cisternas o
te coinciden con la temporada de lluvias, donde tanques elevados.
se dan las condiciones propicias para la explosiva • Cambiar el agua de plantas acuáticas y
reproducción del Aedes aegypti, vector de la en- bebederos de animales cada 3 a 5 días.
fermedad, en una serie de recipientes que se en- • Poner las botellas que se encuentran en
cuentran en las viviendas. el patio con el pico para abajo.
• Rellenar de arena o cemento las botellas
que tienen el pico roto y que se colocan
en las paredes de la vivienda para evitar
el ingreso de los ladrones.
• Participar activamente en la óptima utili-
zación del biolarvicida.
• Eliminar el agua de los huecos de árboles,
rocas, paredes, pozos, letrinas abandonadas
• Enterrar o eliminar todo tipo de basura o
recipientes inservibles como latas, cásca-
ras, llantas y demás objetos que puedan
almacenar agua.
Hábitat ideal para el desarrollo de Aedes aegypti. • Mantener tapados los tanques y recipien-
tes que se usan para recolectar agua.
Circulación de los serotipos dengue en el • Botar la basura en el horario correspon-
2012 – 2013: diente.
• Utilizar aceite quemado o johnson para
En estos dos años los serotipos DEN-1, DEN-2 cubrir charcos de agua cada 5 días.
y DEN-4 se han presentado en diversos momen- • Usar aceite quemado en el marco y bisa-
tos en el territorio ecuatoriano. El serotipo DEN-3 gras de las puertas y ventanas.
no se lo ha encontrado en este período. • Limpiar las canaletas de los techos y elimi-
nar el agua que se deposita allí cada 3 días.
Recomendaciones • Realizar mingas de limpiezas para elimi-
nar la maleza y otros montes.
A la población en riesgo y más aun en donde • Colocar mallas en las ventanas.
se ha confirmado la presencia de casos de dengue, • Mantener el patio limpio.

Dengue, Ecuador Dengue Sin signos Con signos Dengue Fallecidos Letalidad Letalidad
Enero-junio 2013 confirmado de alarma de alarma Grave total Dengue grave
Total País 8.662 7.893 723 46 8 0,09% 17,39%