Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen.
Guía de procedimiento de bloqueo ramo
medio de facetas con ecografía.
Por:
MR. Mayra Leiva Garrido
ABRIL 2024
LIMA-PERU
INDICE
1. Anatomía
2. Propósito
3. Alcance
4. Definición
5. Indicación
6. Preparación
7. Procedimiento
8. Anexo
INTRODUCCION
La articulación facetaria o intervertebral zigoapofisaria (AZP), término este
último, a nuestro juicio, más apropiado y correcto, deriva del griego ζυγον
(Zygos) que significa "yugo o puente", y φúσις (physis) que se traduce por
"naturaleza", procede etimológicamente del verbo phyo, que significa "brotar,
crecer, hacer salir". Para los griegos, el término physis no tiene sentido
estático. Por tanto, estamos hablando de un "puente de unión" intervertebral
dinámico.
La articulación facetaria es un término equivocado, pues intervienen procesos
zigoapofisarios adyacentes; facetas y cartílago articular.
El dolor de AZP ocurre en un contexto lumbar/cervical crónico muy común,
constituyendo un trastorno independiente, ya que raramente se asocia con
dolor discogénico o de articulación sacroilíaca.
Hace más de 20 años estudios postmorten y estudios radiológicos han
demostrado que las AZP lumbares están afectadas muy frecuentemente por
osteoartrosis. A pesar de que se ha afirmado que la artritis zigoapofisaria es
generalmente secundaria a degeneración discal o espondilosis, puede ser una
entidad totalmente independiente en cerca del 20% de los casos. El TAC con
fin diagnóstico de dolor por artropatía zigoapofisaria, no tiene actualmente
fundamento sólido.
1. ANATOMIA
En forma global la unidad funcional de la columna vertebral es el segmento
vertebral formado por 2 vértebras adyacentes y el disco intervertebral que las une.
Dentro de este segmento se describe el complejo triarticular que está constituido
por las AZP en la parte posterior y el disco intervertebral en la parte anterior.
Los elementos posteriores de la vértebra (pedículos, láminas, apófisis espinosas y
facetas articulares), tienen una cubierta de hueso cortical, y hueso esponjoso en el
centro de la sección gruesa.
El proceso transverso se proyecta lateralmente junto con el par superior e inferior
de las facetas articulares. La unión de la apófisis articular descendente con la
articular ascendente de la vértebra inferior forma la AZP. Estas son típicamente
sinoviales.
Inervación espinal
Los elementos óseos, ligamentos y discos son inervados por 4 fuentes principales:
- La inervación primaria anterior del nervio espinal: inerva apófisis transversa y
musculatura profunda que la rodea.
- La división primaria posterior: se divide en 2 ramas; medial y lateral. La rama
medial inerva musculatura profunda de la espalda, periostio del arco posterior,
AZP, ligamentos interespinosos, supraespinoso, los intertransversos, el ligamento
amarillo y piel. La rama lateral inerva la musculatura profunda de la espalda y la
piel.
- El nervio recurrente meníngeo o sinuvertebral: inerva el periósteo de la parte
posterior del cuerpo vertebral, los plexos venosos basivertebral e interno (epidural),
grasa epidural, anillo posterior, ligamento longitudinal posterior y el saco dural
anterior.
- Sistema simpático: el ramo comunicante gris del sistema simpático inerva el anillo
fibroso anterior y lateral, ligamento longitudinal posterior y el periostio de la parte
anterior del cuerpo vertebral.
La AZP está formada por la articulación de la faceta superior de la vértebra inferior
y la faceta inferior de la vértebra superior. Esta articulación está envuelta con una
cápsula articular y posee una membrana sinovial en cada articulación. La rama
medial del ramo primario posterior inerva las articulaciones facetarias de cada
articulación, teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales. Esto ha
dado pauta para que se recomiende la inyección a dos niveles facetarios, en caso
de la afectación de una sola faceta.
2. PROPOSITO
Tratar de manera eficaz a través de un procedimiento terapéutico mínimamente
invasivo del síndrome facetario lumbar en pacientes atendidos en la Unidad de
Terapia de dolor del HNGAI.
3. ALCANCE
Este procedimiento tiene alcance a todos los pacientes atendidos en la Unidad
de Terapia de dolor del HNGAI.
4. DEFINICION
El dolor lumbar es una entidad común y frecuente crónica. Se estima que el
dolor de causa articular facetaria representa el 15-31% de todas las consultas
por dolor lumbar. La radiofrecuencia continua percutánea es el tratamiento más
efectivo hasta la fecha. Se describe la evidencia actual en el tratamiento
mínimamente invasivo del síndrome facetario lumbar y nuestra experiencia
con las guías de imagen con TC y fluoroscopio mediante rizolisis de la rama
medial del ramo primario dorsal del nervio espinal.
5. INDICACIONES
El dolor lumbar crónico de origen facetario es la indicación fundamental. El
problema reside en un apropiado diagnóstico, siendo la exploración clínica, la
mejor herramienta disponible.
Las características del dolor de origen facetario también son comunes a otras
etiologías del dolor lumbar y ni siquiera mediante la asociación de varias
características clínicas del dolor; no obstante, los parámetros clínicos clásicos
son:
- Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles o caderas de forma inespecífica sobre
miembros inferiores, pero nunca hasta los pies.
- Dolor que se incrementa con la bipedestación y la sedestación prolongada.
- Dolor brusco a la palpación de la AZP.
- Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la
extensión y la extensión más rotación lumbar.
- Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.
- Signo facetario lumbar de Acevedo
6. PREPARACION
Equipo
- Equipo de ecografo.
- Aguja raquidea nro 22. O
- Aguja de bloqueo 100 mm.
Anestesia local
Se sugiere lidocaína al 1%
Posicionamiento del paciente
La colocación del paciente será en decúbito prono con una almohada, sábanas
o colchón bajo el abdomen para disminuir la lordosis lumbar del paciente,
garantizando su comodidad.
7. PROCEDIMIENTO
Todo paciente debe disponer de una vía venosa periférica antes de la
realización de la intervención y debe estar monitorizado.
Se deben mantener unas condiciones lo más asépticas posibles. No
es recomendable el uso de analgesia en el test de bloqueo facetario debido a
los falsos positivos que se pueden ocasionar.
Iniciar con el procedimiento, preguntando al paciente si es alérgico a uno de los
anestésicos a usar y evidencia si no tiene un proceso infeccioso en zona a
trabajar
Para la realización de los diferentes abordajes facetarios lumbares, tanto
intrarticulares como del ramo medio, es preciso desarrollar una sistemática de
exploración ecográfica:
1. Con una sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm.
2. Visión de los procesos transversos (paramedia sagital, a 3-4cm). Se busca
el signo del tridente, que representa las sombras acústicas formadas por los
procesos transversos.
3. Visión de los procesos articulares (paramedia sagital). Avanzando
paralelamente hacia medial, buscaremos una imagen en “jorobas de
camello” que representan los procesos articulares articulando uno sobre otro.
4. Visión de las láminas (paramedia sagital). Avanzando de nuevo
paralelamente hacia medial, buscaremos una imagen en “dientes de sierra”
que representan las láminas como una línea hiperecoica discontinua.
5. Visión de las láminas (paramedia sagital oblicua). Si sobre el plano anterior,
sin desplazar la sonda, oblicuamos hacia medial, veremos la misma imagen,
pero visualizando las estructuras durales como líneas hiperecoicas sin sombra
posterior.
6. Visión transversa interlaminar. Deberemos buscar en la misma imagen
“tres escalones”: lateral y profundo, el proceso transverso; intermedio, la
articulación facetaria/proceso articular superior (variable en función del plano);
y medial y superficial el ligamento interespinoso. Se visualizarán en posición
medial y profunda las estructuras durales (si no son visibles, pueden localizarse
fácilmente haciendo tilting). VER ANEXO 1.
Cuando obtengamos una visión parasagital oblicua de las láminas (punto 5),
nos desplazaremos hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si
bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la
cara posterior del sacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que
nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles
lumbares. Una vez hayamos podido establecer la correcta posición de cada
nivel, colocamos la sonda en posición transversal para localizar la articulación
facetaria correspondiente.
Hay dos métodos (recomendamos la realización de ambos para evitar
puncionar un nivel inadecuado): El primero es el marcaje cutáneo de cada nivel
previamente, durante la exploración sonográfica; el segundo, consiste en situar
la articulación objetivo en el centro de la imagen en la pantalla durante la
aproximación parasagital y girar la sonda hacia axial sin perder en ningún
momento la articulación como centro de la imagen. Una vez localizada,
infiltraremos la piel y tejido celular subcutáneo (TCS) con anestésico local (AL)
y procederemos con la técnica descrita a intentar el abordaje intrarticular,
teniendo presente que, por la propia patología facetaria, muchas veces no es
posible penetrar en la articulación y deberemos conformarnos con una
infiltración periarticular.
Existe una aproximación que recomienda realizar la infiltración intrarticular en
el plano parasagital (imagen en jorobas de camello).
La ventaja de este abordaje sería, teóricamente, poder alcanzar más de una
articulación con una única punción. No obstante, conseguir un abordaje
intrarticular en este plano es más difícil, y podría obligarnos a realizar una
infiltración periarticular.
ANEXO
FIG 1
Fig 2
Fig 3
BIBLIOGRAFIA
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