Metodología para efectuar una

Evaluación Económica en Salud

 ¿A qué llamamos
Economía de la Salud ?
“Serie de actividades que se emprenden con la finalidad de
restablecer, preservar o acrecentar el bienestar físico y mental de las
personas, que afectan al sistema económico y es afectada por éste,
en tantos sentidos, que cualquier tentativa de realizar una
consideración total del tema resulta imposible.”

“FUCHS , V, R.: “Atención de la salud y sistema económico de E.U – 1975”

 La economía “es el estudio de los actos humanos
condicionados por recursos escasos (naturales,
humanos y manufacturados), de uso alternativo, para
lograr fines determinados frente a la existencia de
múltiples necesidades en competencia”

Toda sociedad necesita de un sistema económico

constituido por una red de organizaciones, leyes y reglas
creadas por la misma sociedad, para dar respuesta a
interrogantes universales como:

a) ¿Qué bienes y servicios producir?

b) ¿Cómo tenemos que hacerlo?

c) ¿Para quién hay que producirlos?

 Condiciones para un Mercado
Perfectamente Competitivo
• Un número grande de compradores activos y
vendedores independientes
• Los compradores son los mejores conocedores y
están mejor capacitados para hacer el adecuado
juicio de valor
• Los consumidores tratan de maximizar sus
“satisfacciones”
• Los productores tratan de maximizar las
ganancias
• No existen “externalidades”
• No existe “azar moral”
Problema Central de la Economía:
Los recursos son escasos

Elecciones

Costo-Oportunidad

Eficiencia
• La pregunta clave es:
¿Qué producir?
• Y la respuesta es:
SALUD
• Si lo que las Instituciones de
salud deben producir es SALUD,
la eficiencia debe ser medida en
relación a la producción de Salud.
• SALUD es un bien que necesita ser
producido.
• La producción de Salud usa recursos.
• No hay mercado perfecto para la
Salud.
• Lo que se puede transar en el mercado
es la “atención médica”.
• La “atención médica” puede producir
Salud o puede no producirla.
• El mercado “falla” en determinar la
eficiencia en la producción de Salud.
• Si el mercado falla, la eficiencia
debe ser medida.
• Para medir la eficiencia en Salud se
utilizan los estudios de Evaluación
Económica.
 Motivación
Recursos escasos y necesidades infinitas

Asignaciones Eficientes

• Países en desarrollo:
– Identificar “neglected opportunities”

• Países desarrollados:
– Envejecimiento poblacional + tecnología
Evaluación Económica

•Se aplica a la elección entre dos o más

intervenciones, programas o conjuntos de
programas sanitarios, tratados como opciones
alternativas.

•Brinda información para la toma de decisiones

según el criterio de “menor costo por
resultado obtenido”
 ANTECEDENTES
• Existen desarrollos consistentes acerca de
metodologías de Evaluación Económica.

• Estas metodologías miden beneficios como

producción en términos monetarios o físicos.

• Se detecta escaso desarrollo de indicadores de

beneficios que incluyan indicadores de impacto
de proyectos o programas de salud.
ANALISIS MACRO-MESO-MICRO

MICRO
MESO
MACRO

Fuente: Vicente Ortún, “Gestión Clínica y Sanitaria”

 Macro-Gestión – Regulación y Políticas Económicas y de Salud
P Aporte de - Análisis Necesidades de Salud de la Población
O Datos - Desiciones de Cobertura
- Asignación de Recursos
S - Compra de Servicios de Salud
I - Diseño de Sistemas de Reembolso
B
I
Meso - Gestión – Centros de Salud, Clínicas y Hospitales
L
I Definir - Estándares de Uso
Informar - Criterios p/Evaluación de Tecnologías de Salud
D
A
D Micro – Gestión – Procesos Clínicos
E Promover - Desarrollo de Evidencia Clínica basada en MBE
S - Elaboración de bases de costos para ACE
- Fortalecer el uso racional de los recursos

Fuente: AATRM - 2003

 Ejemplos de algunos
interrogantes…
🡺 ¿Deben los médicos chequear la presión arterial de
todos sus pacientes?
🡺 ¿Deben los pacientes ser motivados para solicitar un
chequeo anual?
🡺 ¿Deben los administradores de los hospitales
comprar todo equipo de diagnóstico novedoso?
🡺 ¿Deben las drogas nuevas y caras ser incluidas en
los listados terapéuticos de los hospitales y las
Obras Sociales?
🡺 ¿Se deben reasignar enfermeras de pediatría a
cuidados paliativos domiciliarios de la 3ra. edad.?
 Conclusiones del Foro Global de Investigación
en Salud, Argentina (marzo 2005)
• Investigadores en salud del Conicet, SCyT y MSP
• La investigación se concentra en las áreas biomédicas y
clínicas.
• Las prioridades de investigación responden más a las
líneas de investigación histórica que a las necesidades de
salud de la población o de las políticas de salud pública.
• La investigación se concentra en la región metropolitana y
en el eje Región de Buenos Aires – Región de Cuyo.
• Existe escasa vinculación entre investigadores y los
“tomadores de decisión” en políticas y gestión de salud en
general, y en gestión de salud pública en particular.
• Son escasos los resultados de las investigaciones
operativas que se utilizan por parte de los “tomadores de
decisión” en los procesos de gestión de salud pública.
Ej: PMO- SSS - años 2002-04
Variación de Costos
RICE MAXIMO ACEPTABLE

+
X 67%
Subgrupo 1- A = Evidencia
consistente , aprobada en base a
Grupo 3 = Excluded condiciones clinicas

23%Variación de Efectos
- 10% +
Grupo 2 = Aprobado
N = 100 - 200

Solo 5% de las evaluaciones

contienen datos para evaluación
económica local
- Años 2002 - 2004
fuente: Based on data from Pichon-Riviere A et al, acessed at www.iecs.org.ar
 Resultados sobre 193 informes…..
una medida de impacto
• De los 193 informes……
• 89 (46%) Consultas generales y solicitudes de incorporación de
prácticas no incluidas en el PMO
• 104 (54%) Prácticas incluidas en el PMO para revisión
26 tecnologías 78 tecnologías
Sin modificación Sufrieron alguna modificación
como resultado de la evaluación
En 11 casos se
eliminó la práctica
En 67 casos se limitó su cobertura
del PMO
Spect cerebral
a situaciones específicas
Hormona de crecimiento
Test de Lotmar Desfibriladores cardíacos implantables
Stent vía biliar Densitometría osea
Radioterapia Spect
conformada Ecografía obstétrica

fuente: Based on data from Pichon-Riviere A et al, acessed at www.iecs.org.ar

 Ej: AETM : Objetivo

Promover la producción y uso de la

información y conocimiento basado en
evidencia científica para mejorar la
salud y la calidad de vida de la
población de Cataluña.

Source: AATRM - 2006

 De la teoría a la práctica
Incertidumbre ¿Porqué la efectividad de la oxigenoterapia
domiciliaria (OTD) está lejos de su eficacia?
Pregunta de ¿Cuáles son las variables del proceso
investigación terapéutico que pueden influir en su
efectividad?
Método Estudio transversal (n: 62 pacientes)
- Indicación inapropiada (42%)
Resultados - Mal funcionamiento de los aparatos 19%
- Mal cumplimento 39%
Impacto - Desarrollo de guías de práctica clínica
- Cambios en los requerimientos para los
proveedores (control de calidad)
- Cambios en el sistema de pago
 De la teoría a la práctica

Incertidumbre ¿Cuál es la calidad de la cirugía cardíaca en

Cataluña?

Pregunta de ¿Hay diferencias de efectividad entre

investigación hospitales?

Método Análisis de la mortalidad ajustada por el riesgo.

#: 1.309 procedimientos a corazón abierto
Diferencias de mortalidad quirúrgica bruta entre
Resultados centros
Diferencias en el perfil de riesgo de los enfermos
entre centros

Impacto Redistribución interna de RRHH de algunos

Centros Salud
 AETM Research Projects

Source: AATRM - 2006

 Ideas clave
El uso de las Evaluaciones Económicas de Tecnologías de Salud fortalecerá a
los tomadores de decisiones en la selección de las tecnologías más
costo efectivas, en la selección de alternativas de inversión o gastos en
contextos de recursos limitados en los niveles de la Meso y la Micro
Gestión.
Los gerentes clínicos y farmacéuticos deben reducir el “Gap” entre la
asistencia que puede ser alcanzada con la tecnología y recursos disponibles
(concepto de eficacia) y la actual entrega de servicios y productos de salud
(concepto efectividad) para mejorar los niveles de eficiencia y calidad de los
sistemas de salud.
Los Sistemas de Salud mejorarán su “performance” cuando los gerentes y
profesionales del sector tengan la información y los incentivos claros y
explícitos para tomar decisiones más costos efectivas respecto de la
compra o incorporación de tecnologías medicas o sanitarias.
Los Países en Desarrollo (PED) tienen un importante camino por delante para
alcanzar niveles aceptables de difusión de resultados en tecnologías
sanitarias y de diagnóstico.
El desarrollo de nuevas tecnologías no solo considera tecnologías médicas sino
también nuevas tecnologías de gestión.
V. Ortún Rubio –AES- 2006
Las 3 cosas que un clínico
debe saber de Economía
1° Que la eficiencia es la marca del virtuosismo
en Medicina, pero que el camino a la
eficiencia pasa por la efectividad.

2° Que la Ética médica exige la consideración

del coste oportunidad en las decisiones
diagnósticas y terapéuticas.

3° Que la utilidades relevantes son las del

paciente.
Todo acto médico significa el gasto de un recurso, o
sea un sacrificio, para conseguir un fin deseado,
designado con el nombre de beneficio.

Entonces, entre la atención de la salud, el costo o gasto, y

el beneficio pueden seguirse distintas opciones en el uso
de los recursos, para lo cual habría que tener:

1- un real conocimiento de los costos,

2- una sólida información de los caminos

alternativos que pueden seguirse y,

3- un concepto claro de los objetivos que

quieren lograrse.
 Costos

Son los gastos o sacrificios que se incurren

en la producción de un producto o servicio

Ej. Servicios en Salud

 Costos de los servicios en Salud

Es el estudio del costo por unidad de producción de

cada servicio de salud (*)

(*) Se debe tener en cuenta los gastos en personal,

las amortizaciones, otros gastos y las unidades de
producción (el enfermo que sale del hospital)
 Tipos de costos (Cont.)
• Costos Directos:
– Insumos
– Salarios

• Costos Indirectos:
– Tiempo del viaje hasta el centro de atención
– Pérdidas de ingresos por el tratamiento
– Tiempo de espera
– Efectos sobre terceros
 Tipos de costos (Cont.)

Estándar (El que corresponde a cada práctica o

tratamiento completo. Nace de un análisis
científico y metodológico en función a un
programa de actividades)

RACIONALIZACION DE LOS RECURSOS

CALCULO DE LA RENTABILIDAD
VS COSTO ESTANDAR =
NEGOCIACION DE MEJORES CONTRATOS
 Tipos de costos (Cont.)

Costo de la cobertura “gasto por beneficiario”

(Difícil de calcular por contar con información
incompleta)

Costo marginal (gasto adicional vinculado al

aumento de una unidad de producción dada
cuando los recursos en equipamiento y personal
están adecuadamente utilizados)
 Tipos de costos (Cont.)

Costo de Oportunidad (Es la oportunidad perdida

de haber usado en uno o más pacientes, uno o
más recursos que ya no podremos utilizarlos en
otros enfermos)

Ej. Camas de terapia intensiva, trasplantes,

prótesis, etc.
 Tipos de costos

Histórico o real (tiene por objeto controlar el

rendimiento y eficiencia del servicio, corregir los
desvíos y comparar costos de servicios similares
de un mismo o distinto establecimiento)

Estimado (Partiendo del costo histórico se estima

variaciones en función de alguna probable
modificación de las actividades)
ANALISIS DE COSTOS DESDE DISTINTAS PERSPECTIVAS
 ASPECTOS DE OFERTA Y DEMANDA
Determinación de Prestaciones
Evaluar Objetivo Evaluar Económicamente
Necesidades
las de Intervenciones
las en
Salud
s Salud

Carga de Costo-Efectivid
Enfermedad Método ad
s
causas por factor de Costo de Efectividad de
edad, sexo y selecciona
riesgo intervencion
las intervencion
las
zona do seleccionad
es seleccionad
es
geográfica as as

Perfil de las Relació

de
necesidades Resultad Costo-Efectividad
n por
salud intervenció
os
n
Ordenamiento de Ordenamiento de
necesidades
las de intervenciones
las por
salud C-E

DETERMINACION DE
PRIORIDADES
ELABORACION DEL PAQUETE DE
BENEFICIOS
 Evaluación
Es la rama de la ciencia que se dedica al análisis de la
eficiencia y eficacia para contribuir a la racionalidad del
proceso de planificación del que forme parte
 La dimensión relevante en cualquier
evaluación es la opción entre alternativas

La elección de alternativas se genera en la

escasez de los recursos
Evaluación: Definición-Aplicación
• Definir que involucra la intervención:
– Nivel de Atención (hogar, primaria, hospitalización,
etc.)
– Suministros y procesos: drogas, cirugía, terapia
psicológica, diagnóstico por laboratorio
– Trabajadores de la salud involucrados

• Se puede aplicar:
– La intervención en su cobertura actual
– Cambios de escala de la intervención
– Incorporación de nuevas intervenciones
– Cambios de una intervención por otra
 Marco Conceptual clásico con
modalidades de evaluación
Políticas de Recursos y Servicios
Atención Estructura Procesos
Análisis de
Productivid
Acreditación ad Audit de
Certificación calidad
y adecuación

Objetivos del Resultados

Sistema Evaluació (outcomes)
n Análisis de
de Atención eficacia-efectivid
Económic
a ad
Fuente: Vicente Ortún, “Gestión Clínica y Sanitaria”
 En el área sanitaria las alternativas más
frecuentes son:
1) ¿Cómo alcanzar determinados objetivos en
términos de incremento o mantenimiento de
niveles de salud?

2) ¿Cuál es el valor social de iniciar, mantener o

suprimir determinados programas? ¿Qué nivel
debe alcanzarse? ¿Quiénes deben tener
acceso a los servicios y beneficios que se
alcancen?
Tipos de evaluación que participan en la problemática
economía-salud son:

- ex ante
- ex post
- económica
- financiera
- epidemiológica
- social
 Evaluación ex ante / ex post

Tiene el objeto cualitativo de determinar si un

programa o proyecto debe ser rechazado previa
a su implementación o abandonado luego de
que en la práctica no muestre resultados
adecuados.
 Acontecimiento

Antes Después

Intervenciones
Secundarias
Intervenciones
Evitar la recurrencia de un
Primarias
evento o que se presente un
Evitar un acontecimiento conexo
acontecimiento adverso
en salud
Atención de Casos
Curación; Asistencia de corto
o largo plazo; rehabilitación;
paliación
 Evaluación económica

Debe dar por resultado un sistema con óptima

cantidad de recursos dedicados a la atención de
la salud, que estos recursos estén combinados
de una manera óptima y de igual modo
distribuidos en la atención de la salud y que la
asignación de los recursos entre la actual
prestación y las futuras inversiones en salud
resulten óptimas
 Evaluación financiera

Basada exclusivamente en la cantidad y calidad

de las prestaciones en salud
 Evaluación epidemiológica

Obtención de evidencias estadísticamente

significativas de la efectividad técnica de
programas, tratamientos, intervenciones clínicas
o acciones de salud pública
 Evaluación social

Determinar la rentabilidad para una sociedad en

su conjunto, de todos los recursos invertidos en
un proyecto, con independencia del sector que
los aporte o se beneficie
 Algunas Conclusiones
El mayor beneficio social posible se ajusta:

*En el análisis de la eficiencia. Son relevante tanto los

beneficios como los sacrificios o costos.

*Económicamente importa que los beneficios excedan a los

costos para considerarse un éxito
(beneficios > costos).

*Se considera que los programas han sido elegidos en

función de su probada eficacia técnica.
“El programa más costo-eficiente no es
necesariamente el más eficiente desde
el punto de vista social, ya que se
analizan un mínimo de costos no
valorando todos sus efectos”
• Por esta la razón, la toma de decisiones NO
debe basarse solamente en cuestiones de
costo-efectividad. Hay que considerar:
– Distribución
– Factores de contexto:
• Carga de enfermedad
• Prevalencia
• Probabilidades de transmisión
• Horizonte temporal
• Cobertura actual de las intervenciones
• Escala
• Sistema de Salud: Fortalezas y Debilidades
Las EES deben formar parte de un proceso
continuado con el principal objetivo de la
transferencia de conocimientos desde la
investigacion referida a Salud hacia la
toma de decisiones.
El conocimiento que se transfiere es solo uno de
los elementos a tomar en cuenta para la toma de
decisiones.
Entorno para tomar Decisiones
en Gestión de la Salud:

•Incertidumbre
•Necesidad de información
•Complejidad de factores influyentes
•Medioambiente complejo: diversos campos
confluentes del saber
•Riesgo de daño absoluto o relativo
 Incertidumbre relacionada con
información

DECISIONES
EN SALUD

Incertidumbre no relacionada
con información
 Elementos de la Pregunta
(nomenclatura P.I.C.O.)
• Paciente o problema de interés
– en pacientes con dolor abdominal agudo

• Intervención a considerar
– la administración de un analgésico potente

• Comparación
– no dar nada

• Outcome o Resultado clínico que se valora

– dificulta el diagnóstico de AA
 Tipo de pregunta / Tipo de estudio
• Diagnóstico
🡺Corte transversal. Comparación con test de referencia

• Pronóstico
🡺Cohorte/caso-control/serie de casos

• Terapéutica
🡺Ensayos clínicos randomizados y controlados (ECRC)

• Etiología / Daño
🡺ECRC/Cohorte/caso-control

• Prevención
🡺ECRC/Cohorte/caso-control
 Preguntas clínicas
• Promedio 6 preguntas/día…
• Generalmente, relacionadas a drogas,
tratamientos y diagnósticos…
• No buscamos las respuestas…
• Las respuestas podrían cambiar la forma de
manejo del paciente…
• MEDLINE podría responder la mitad…
• La búsqueda en MEDLINE tarda más de 30
minutos…

• Referencias - Ann Intern Med 1985;103:596 Bull Med Libr Assoc

1994;82:140 J Fam Pract 1996;43(2):140
 Recursos para responderlas
• Drogas
– Manuales
– Vademecum
• Tratamiento
– Libros de texto
– Revisiones
– Guías de práctica clínica
– Consensos
• Diagnóstico
– Algoritmos
– Expertos
– Atlas
 Niveles de conocimiento
• Data: datos, valores crudos sin contexto
– 38 grados
• Información: data en contexto
– La temperatura del paciente es de 38ºC
• Conocimiento: información relacionada
– Si el paciente tiene 38ºC y estornuda está engripado
• Sabiduría: saber que hacer con el
conocimiento
– El hecho que tenga gripe no quiere decir que deba
tomar antibióticos
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE).

∙Es la práctica de la Medicina basada en un proceso

sistemático de búsqueda, la evaluación y uso de los
principales hallazgos encontrados en la investigación
biomédica como base esencial para la toma de
decisiones en todo proceso que implique la salud
poblacional.

∙Se apoya en los principios de le epidemiología clínica

∙Se propone disponer de la mejor información científica

disponible, conocida como “la evidencia”
 MBE Práctica
• Comprender los tipos de preguntas que
nos hacemos y necesitamos responder en
el punto de atención

• Seleccionar fuentes de MBE confiables

que nos darán respuestas utilizables

• Integrar la metodología al trabajo diario

 Graduación de la Evidencia
Niveles de Evidencias
Ia: evidencia desde meta-análisis de ICCAs
Ib: evidencia desde al menos una ICCA

IIa: evidencia desde al menos un ensayo clínico controlado no

aleatorizado (cohorte prospectiva)
IIb: evidencia desde al menos un ensayo clínico cuasi-aleatorizado

III: evidencia desde estudios observacionales (caso-control,

comparativos, descriptivos y de correlación)

IV: evidencia generada en comités de expertos, opiniones, experiencia

clínica no controlada
 Niveles de Grado de la
la Evidencia Recomendación
Basada en evidencias de Nivel I A

Basada en evidencias Nivel II o

extrapolada de la anterior B

Basada en evidencias Nivel III o

extrapolada de las anteriores
C

Basada en evidencias Nivel IV o D

extrapolada de las anteriores
Tal vez el tema no sea tentador…

...pero tratemos de hacerlo al menos más potable…

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales

INTERVENCION INTERVENCION INTERVENCION

A B C

RESULTADO
Situacion RESULTADO RESULTADO
previa a la INTERMEDIO 1 INTERMEDIO 2 FINAL EN LA
POBLACION
intervencion
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales

Ejemplo 1: Tecnologia de intervencion clinica

METODO DE MET. DIAG. TRATAMIENTO

SCREENING CONFIRMATORIO

RESULTADO RESULTADO
INTERMEDIO 1 INTERMEDIO 2 RESULTADO
POSITIVOS ENFERMOS
POBLACION
EN RIESGO FINAL
RESULTADO
INTERMEDIO 1
NEGATIVOS
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales

Ejemplo 2: Tecnologia de intervención clínica

TRATAMIENTO

MET. DIAGNOSTICO MUERTE

RECUPERACION
RESULTADO
SINTOMATICOS
INTERMEDIO CON SECUELAS
ENFERMOS

RECUPERACION
AD INTEGRUM
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales

Ejemplo 3: Tecnologia de intervencion organizacional

ALTERNATIVA RESULTADO
ORGANIZACIONAL
A A

SITUACION
INICIAL

ALTERNATIVA RESULTADO
ORGANIZACIONAL
B B
Tipos de Análisis por fases de desarrollo de un fármaco
Mmm, creo que es hora de hacer un break…
Eficacia es cumplir con los objetivos propuestos independientemente del
costo, en salud sería que una población se beneficie por la aplicación de
una tecnología médica en la resolución de un problema de salud
determinado, habitualmente experimental.

Efectividad en la practica clínica esta condicionada por diferentes

factores: precisión en diagnóstico, cobertura de salud, prescripción
médica correcta; por lo tanto hay una brecha entre la eficacia clínica y la
efectividad de un tratamiento o práctica, pues ésta última no tiene validez
universal. Es el grado de obtención de resultados, en relación a un
compromiso de gestión y a una norma regional. En salud la efectividad
mide la probabilidad de que un individuo, en una población definida, se
beneficie de la aplicación de una tecnología determinada.

Eficiencia es cumplir con los objetivos propuestos con el mínimo de costo

posible, es decir relaciona el cumplimento de los objetivos con los
recursos necesarios para cumplirlos.
Descripción general Objetivo del estudio
de la metodología
para EES Análisis de la perspectiva
Análisis de las alternativas

Medida de los costes Medida de los efectos

Tipos de análisis

Costo-Minimización
Coste-Efectividad
Coste-Utilidad
Costo-Beneficio

Análisis de los resultados

Análisis incremental
Análisis de sensibilidad

Conclusiones
 Métodos / Técnicas de Evaluación Económica
Análisis Costo – Minimización (ACM)
Consecuencias clínicas idénticas, por lo que la evaluación identifica la alternativa de
menor costo

Análisis Costo – Efectividad (ACE)

Costo por unidad natural de efecto/impacto con Comparación relativa de alternativas
Alternativas comparables a través de un sólo efecto medido de una unidad fisica

Análisis Costo – Utilidad (ACU)

Beneficios: valuación de estados (o cambios en) de salud en términos de utilidad:
Calidad de vida (Unidades de medición: AVAC, AVAD, AVISA, CGE)

Análisis Costo-Beneficio (ACB)

Costo y beneficios medidos en unidades monetarias (puede medir programas con
consecuencias/efectos diferentes: valor $ común denominador, puede medir múltiples
efectos)
Comparación ABSOLUTA (¿vale la pena hacer algo per se?)
Estudios de Evaluación Económica
 Análisis de Costo-Minimización
• Se usan cuando las alternativas que se comparan tienen
el mismo resultado y la misma eficacia, por lo que se
comparan los costos. La alternativa de menor costo es la
más eficiente.
• Ejemplo:
Comparación entre un ATB innovador y ATB genérico.
Ambos cubren el mismo espectro de gérmenes con
probada CIM y halo de inhibición en cultivos (eficacia in
vitro). Tienen la misma posología e igual tasa de tolerancia
o efectos adversos.
• Para que se puedan usar los estudios de
costo-minimización, se debe demostrar que las
alternativas tienen la misma efectividad y no sólo
asumir su eficacia, como se hace frecuentemente con los
medicamentos genéricos (Biodisponibilidad? Vida media
efectiva? Resistencia gástrica? pH de disolución?etc).
 Ejemplo ACM
Desde la perspectiva económica y dada la escasa disponibilidad
actual de datos validados, en nuestro país sólo podemos llegar a
establecer un análisis de costo minimización para comparar HD
vs DP como alternativas de tratamiento para la IRCT. Los datos de
estudios validados en el exterior no encuentran diferencias de
eficacia entre ambos métodos.

HD en la Argentina representa un margen de ganancia para el

prestador que casi duplica el de DP (+ 45%), lo cual sitúa a DP
como 2ª opción terapéutica, que se ofrece a los pacientes con
grandes dificultades de AccVasc o cuando se ve saturada la
capacidad operativa de los centros de diálisis.

A iguales resultados clínicos evidenciados en la literatura, desde la

perspectiva del financiador, DP es un método más caro que HD:
(+ $ 3.935 paciente/año)
 Ejemplo ACM :
costos del tratamiento de la osteomielitis por
método convencional vs egreso temprano
 Análisis de Costo-Efectividad:
• Las Evaluaciones Económicas tienen por objetivo proveer
de un instrumento para la elección entre intervenciones
alternativas – entendidas estas como todo curso de acción
dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daños u
enfermedades, o aliviar las consecuencias de la
enfermedad y la incapacidad subsecuente-, buscando el
uso más eficiente de los recursos.

El ACE implica comparar las ganancias en salud

de diferentes intervenciones con sus costos, a
partir del cálculo de un ratio de Costo/Efectividad
(ICER)
• Se usan cuando las alternativas que se comparan tienen
similares resultados pero no tienen la misma efectividad,
por lo que se debe medir el costo de alcanzar cada unidad
sanitaria con cada una de las alternativas.

• En los estudios de costo-efectividad, los costos se miden

en pesos, dólares o la moneda que sea, y la efectividad en
unidades naturales (como años de vida salvados).

• El resultado de éstos estudios se expresa en un cociente ó

ratio de costo-efectividad (ICER).
 Se calculan los costos y se comparan con los
caminos alternativos para lograr un conjunto
específico de resultados

(Se selecciona la alternativa de menor costo

monetario)

Ej. Estudio que compara la eficacia y el costo de

dos maneras de prolongar la vida del paciente
con insuficiencia renal crónica terminal
(hemodiálisis y trasplante)
Identificación de Unidades de Efectos (ACE)
Mejora en el control poblacional
de la TA en X mmHg de
opción A vs opción B

Disminución de las estancias hospitalarias

por emergencias/urgencias HTA

Disminución de los casos de ACV o IAM

Aumento en los índices de AVG

(Años de Vida Ganados)

Se trata de “estimar la efectividad en alguna medida natural”:

(Vidas salvadas, Años de vida ganados, Casos de enfermedades
prevenidos, Número de personas que deja de fumar, etc)
 El plano de la Costo Efectividad
Nuevo
tratamiento ICER Máximo aceptable
mas costoso

Domina Nuevo tratamiento mas

tratamiento efectivo pero mas costoso
existente

Nuevo Nuevo
tratamiento C tratamiento
menos mas efectivo
efectivo
Nuevo tratamiento Domina
menos efectivo y menos tratamiento
costoso nuevo

Nuevo
tratamiento
menos
costoso
 EJERCICIO DE APLICACIÓN DE COSTO
EFECTIVIDAD

• LOGICA DEL COSTO DE OPORTUNIDAD

• DIAGNOSTICO POR PATOLOGIA
• TRATAMIENTOS Y SUS COSTOS ASOCIADOS
• METAS DEL TRATAMIENTO
• ALTERNATIVAS DEL TRATAMIENTO Y COSTOS
• FORMULACION DE ALTERNATIVA
• ANALISIS PLURIANUAL DE COSTOS

- CENTRO DE SALUD DE
PACIENTES AGUDOS
◆ COSTOS POR INTERNACION EN
- CENTRO DE SALUD DE
PACIENTES CRONICOS
- CENTRO DE SALUD
INTERMEDIOS
- ATENCION
• EVALUACION DE ALTERNATIVAS DE DOMICILIARIA
TRATAMIENTO EN BASE A
SU COSTO EFECTIVIDAD.
 El dilema básico en las
evaluaciones de C/E…

EFICACIA
=
EFECTIVIDAD
 Brecha Eficacia/Efectividad
Ecuación de Tugwell (Ej. HTA)
• En un ECA se demuestra control de la TA en 76% de los
pacientes que toman un fármaco en las condiciones estrictas
del diseño experimental (0,76 de eficacia)
• Precisión diagnóstica de la HTA = 95%
• Prescripción correcta de fármacos = 66% de los casos
• En la vida real 65% de los pacientes cumplen el tratamiento
• El programa de suministro de fármacos cubre al 90% de la
población

Eficacia = 76% …pero…

Efectividad = 0,76 x 0,95 x 0,66 x 0,65 x 0,90 = 28%

 Brecha Eficacia/Efectividad
Ecuación de Tugwell (Ej.TBC en España´80)

• Los esquemas de tratamiento farmacológico de la TBC tienen

una eficacia del 95% para controlar el bacilo de Koch
• La capacidad de diagnosticar casos nuevos era del 10%
• Las prescripciones eran correctas en el 80% de los casos
• La tasa de cumplimiento de los pacientes era del 50%

Eficacia = 95% …pero…

Efectividad = 0,95 x 0,10 x 0,80 x 0,50 = 3,8%

 Por lo tanto, muchas veces…
Las mejoras de salud y en los equilibrios
económicos relacionados a ella no provienen
sólo de nuevas tecnologías que mejoran
índices de eficacia del 76% al 90%, sino
particularmente con desarrollar:
-mejores estrategias de diagnóstico o uso de
las capacidades instaladas,
-aumentar la precisión de las prescripciones,
- lograr mayor cumplimiento de los pacientes,
- generar políticas sanitarias más equitativas.
Cociente Coste Efectividad Medio

Coste Neto
CEM =
Efectividad Final

si CEM es bajo, mayor efectividad

•Implica definir dos elementos de las intervenciones:

•Efectividad
•Costo
HP
 Análisis Incremental

ICER (ratio ΔC Ca - Cb
costo/efectividad = =
incremental) ΔE Ea - Eb

Esta razón relaciona la diferencia total en costos (C) de dos

intervenciones con la diferencia del beneficio de salud (E)
entre ambas.
Ej: ¿Una intervención médica (droga, aparato, programa,
encuesta) cuando es usada para tratar o prevenir una
situación, aumenta los resultados de salud de los
pacientes de manera suficiente como para justificar un
pago adicional en comparación con otra intervención?
Ejemplo ACE para 2 opciones
ÁREA C/E
Ejemplo ACE para >2 opciones
Pendientes CE
“Frontera
Eficiente”
 Criterios para la toma de decisión final

Tope presupuestario

ó establecer un precio máximo a pagar por unidad de efectividad (ej. $30000 x AVG)
“Tablas de Efectividad” (league table)
US ($)/Años de Vida Salvados (avs)
Limitaciones del ACE
Área del ACE…

¿y los costos sociales,

económicos, ambientales,
demográficos, la carga de
enfermedad, la
prevalencia, las
probabilidades de
transmisión, el horizonte
temporal, el cálculo de
cobertura global de las
intervenciones, las
fortalezas y debilidades del
sistema de Salud
operativo, etc…????
 Análisis de Costo-Utilidad
• Se usan cuando las alternativas que se comparan no
tienen el mismo resultado ni la misma eficacia, o cuando
una de las dimensiones importantes a tener en cuenta
es la calidad de vida.
• En este tipo de estudios se utilizan “utilidades”, que
miden el sufrimiento que la enfermedad provoca en
las personas.
• Estas utilidades se usan para “ajustar” los años de vida
restantes, para crear una medida equivalente a los años
de vida saludables. A esta medida se le llama los Años
de Vida Ajustados por Calidad (AVACs [QALYs]).
• El resultado de estos estudios se expresa como un
cociente, el cociente costo-utilidad (C/U).
Identificación de Unidades de Efectos (ACU)
AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos)

Ej. entre 1 y 70 años

DALY Combinan indicadores de
mortalidad y morbilidad

QALY
 Identificación de Unidades de Efectos (ACU)

AVAD = AVISA = DALY´s

(Años de Vida Ajustados por Discapacidad)

AVAC= QALY´s
(Años de Vida Ajustados por Calidad)

EVAD = EVISA = DALE

(Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad)

CGE = GBD 🡺 AVAD + AVPP

(Carga Global de Enfermedad)
ver metodología en Serie CGE vol I, Murray y López (1996)
 DALY (Disability Adjusted Life Years)
• Desarrollado por BM y OMS (1993)

DALY = YLL + YLD

YLL = Años de vida perdidos por muerte prematura

YLD = Años de vida perdidos por Discapacidad

• Supuestos:

- Pérdida de tiempo por muerte prematura: La mayor esperanza de vida

observada en el mundo (82, 5 mujeres; 80 hombres)

- Valoración del tiempo vivido a distintas edades:

Noción de productividad Ponderan más a los jóvenes

- Resultados no fatales: Clasificaron 6 grupos de discapacidad con

distintas ponderaciones

- Preferencias temporales: Años en el futuro menos valiosos ó útiles

 QALY (Quality Adjusted Life Years)
• Combina Duración de vida y Utilidad de los estados de
salud

• Utilidad = la valoración que el individuo le asigna a la calidad

de vida de cada estado de salud particular

• Problemas Cómo cuantificar “utilidad”?

– Rating scales
– Standard Gamble
– Time trade-off
– Person trade-off
– Magnitude estimation
– Indice de Rosser
– Cuestionarios: EQ5D (European Quality of Life 5 Dimensions)
 AVAC’S GANADOS POR UNA INTERVENCION

Salud Área de
Completa Costo/Utilidad

2 1. Curva con Tratamiento

1.0
Médico.
2. Curva con Tratamiento
Quirúrgico.
AVAC’S

Intervención

0.0
Años
Eje de Eficiencia Muerte 1 Muerte 2
Graficación y cálculo de AVAC
Encuesta EuroQoL 5D
Cómo calcular valores de AVAC??
Ejemplo: “tarifas” del Euro QoL 5D

Status de Salud Descripción Valores

11111 Sin problemas de Salud 1

11221 Puede caminar y 0.760

autocuidadarse, algunas
discapacidades para tareas
habituales, sin dolor ni
síntomas de patologías de
salud mental

22222 Problemas para caminar y 0.560

dolores crecientes.

23322 Importantes dificultades para 0.429

caminar, paciente requiere
asistencia para vestirse y
moverse alrededor de la casa,
problemas de salud física y
mental.
Índice de Rosser para AVAC

*Valora resultados entre 0 (el peor estado)

y 1 (el mejor estado)
*Se implementa mediante entrevista directa
*Idealmente deberían hacerse 2 mediciones
en una misma situación temporal del
método a todos los pacientes (ej.
Inicio y 6-12 meses)
Ejemplo costo$$/AVAC DP vs HD:
Costos DP = $51093 pte/año
Índice Rosser DP = 0,8794 en 2 años (*)
Cuántos AVACs?= 0,8794 x 2 = 1,74
Coeficiente CU = $58.727,84/AVAC

Costos HD = $47158 pte/año

Índice Rosser HD = 0,8640 en 2 años (*)
🡺Cuántos AVACs?= 0,8640 x 2 = 1,73
Coeficiente CU = $54.517,91/AVAC

(*) Arredondo, A. y cols, C/E en IRCT, Revista Saúde Pública, 1998

Ejemplo Coeficiente Utilidad
(ó Eficiencia) DP vs HD:
Costos DP = $51093 pte/año
Índice Rosser DP = 0,8794(*)
Coeficiente CU = 5.81

Costos HD = $47158 pte/año

Índice Rosser HD = 0,8640 (*)
Coeficiente CU = 5.46
(🡺 cuanto mayor el coeficiente,
menos eficiencia del método)
(*) Arredondo, A. y cols, C/E en IRCT, Revista Saúde Pública, 1998
Ejemplo ACU
Diabetes: Tratamiento y Prevención
 Análisis de Costo-Beneficio
Compara el costo monetario de un programa con
los beneficios esperados

(Se selecciona la alternativa de menor costo

monetario)

Ej. Estudio que evaluó la posibilidad de prevenir

accidentes de tránsito y el ahorro producido
comparando son un programa para mejorar el
entrenamiento de los conductores.
• Estos estudios relacionan los costos de un programa o
tratamiento con los resultados del mismo, ambos
expresados en términos monetarios.
• Costo ($) / Beneficio ($) ó Costo ($) – Beneficio ($)
• Es el único tipo de evaluación económica que permite
evaluar Eficiencia Asignativa.
• Es el único que está anclado en la “Teoría del
Bienestar”
• Permiten comparar programas no sólo al interior del
Sector Salud, sino que con los de otros sectores como
Educación por ejemplo.
• Tienen el gran inconveniente que necesitan valorizar la
vida humana en términos monetarios.
• Son poco comprendidos y aceptados por los médicos.
 Enfoque Inicial
• El ACB se orientó inicialmente en función de
la capacidad de producir bienes y servicios
de un individuo o sociedad con mejoras en
su salud.
• Sin embargo los valores medibles se
tomaban sobre la base y crecimiento de los
salarios, los cuales no informan
completamente de inequidades del mercado.
• Por otra parte, una medida de impacto social
de un programa no sólo puede evaluarse con
el monto del salario, sino también con el tipo
de trabajo y el tiempo trabajado.
 Enfoques actuales
• Si las “utilidades” se evalúan desde otros análisis,
el ACB hoy se orienta a 2 enunciados en (+) ó (-):
– “¿cuánto estaría Ud dispuesto a pagar para conseguir
una mejora en su salud?”
– “¿cuánto es la compensación monetaria que Ud quisiera
percibir por una pérdida de salud?”
🡺TIPOS
Preferencia revelada
Preferencia declarada
Precios hedónicos
Costos evitados
Valoración contingente
Análisis conjunto
 Problemas de los ACB
• ¿Cómo reducir TODOS los elementos de análisis a
comunes denominadores monetarios?
• Dificultad para discriminar la heterogeneidad
individual (diferencias de renta, riesgo, preferencias,
valores).
• En el caso de los AC o VC se requiere antes de las
encuestas una información perfecta sobre los
alcances económicos y de efectividad de las
intervenciones.
• La estimación de los atributos del salario
• La hipótesis de información perfecta sobre las
actividades laborales y sus riesgos.
 Ejemplos ACB
General
Valoración
contingente

Precios hedónicos
 Vacunación
antigripal en
trabajadores
sanos

IR > 1 = >beneficio y <1 = >costo neto

Análisis de Sensibilidad
 Modelización
• Representación abstracta y simplificada de una
realidad percibida o estimada que propone una
teoría.
• Gran auge para la evaluación de supuestos
económicos aplicados a salud.
• Requieren diferentes grados de complejidad según
el tema de estudio.
• Hay diferentes tipos (por estructura, por naturaleza
probabilística, por cuantificación)
• Requieren sistemáticas de implementación (guías
de elaboración, auxilio de la MBE) para disminuir
los sesgos de apreciación.
Graficación de un modelo de EES
 Ej: esquema sobre Analisis de decisión y
tratamiento de riesgo en Evaluación Económica
Nodo de Decisión
Nodo de Azar

Éxito completo
Ά1
Farmacos
Exito Ά2
Int. Éxito incompleto
Quirurgica
Farmacos + rehabilitacion
Ά3
2a Exito
Intervencion Ά4
Fracaso Farmacos
Ά5
Fracaso
Tto. Exito
Ά6
Farmacologico

Fracaso 2a linea Ά7
Tto. Exito
Β1
Farmacologico Exito
Β2
Fracaso 2a linea
Fracaso
Β3
Ejemplo: En este aula el 70% de los alumnos son mujeres. De ellas
el 10% son fumadoras. De los varones, son fumadores el 20%.
• ¿Qué porcentaje de fumadores hay en total?
– P(F) = P(F∩H) + P(F∩M)
Probabilidad Total.
= P(F|H) P(H) + P(F|M) P(M)
Hombres y mujeres
=0,2 x 0,3 + 0,1 x 0,7 forman
una partición del espacio
= 0,13 =13% muestral

• ¿Se elije a un individuo al azar y resulta

fumador. ¿Cuál es la probabilidad de que sea un hombre?
– P(H|F) = P(F ∩ H)/P(F)
= P(F|H) P(H) / P(F)
Regla Mujere
de = 0x2 x 0,3 / 0,13 Varone
s
Bayes s
= 0,46 = 46%

fumadore
s
 Expresión de probabilidades en forma de árbol

Fuma
0,
1
0, Mujer 0,
7 No
9 P(F) = 0,7 x 0,1 + 0,3 x 0,2
fuma
Estud
iante P(H | F) = 0,3 x 0,2 / P(F)
0, 0,
2 Fuma P (H y F) = 0,46
3 Hom
bre

0,
8 No
fuma
Ej: Modelo de Markov – tto NAC
 🡺 WEBSITES de interés
AES-Argentinian Health Economic Association, www.aes.org.ar
1. AES-ES-Spanish Health Economic Association, www.aes.es
2. IHEA - International Health Economic Association,
www.healtheconomics.org
3. International Society of Outcome Research, www.ispor.org
4. Internacional Network of Evaluation Agencies INAHTA www.inahta.org,
5. Health Technology Assessment International (HTA-i) www.htai.org,
6. Guidelines International Network (GIN) www.g-i-n.net
7. Network for cooperative Investigation in Research on Outcomes for
Health and Health Systems and Services (IRYSS) www.rediryss.net
8. EUnetHTA Proyect (European Network for Health Technology
Assessment) www.eunehta.net
RECURSOS UTILES EN LA WEB

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

•WEB MEDICA DE RAFA BRAVO www.infodoctor.org/rafabravo/

•FISTERRA www.fisterra.com

•ATHENEUM http://db.atheneum.doyma.es/

•COLABORACION COCHRANE http://cochrane.bireme.br/

•EVIDENCIA CLINICA www.evidenciaclinica.com

RECURSOS UTILES EN LA WEB

EVALUACION DE TECNOLOGIA EN SALUD

•SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE SALUD DE ARGENTINA
www.sssalud.gov.ar
•CANADIAN TASK FORCE FOR PREVENTIVE SERVICES
http://www.ctfphc.org
•CAHTA. Agencia catalana de Evaluación tecnológica en salud
www.aatm.es
•ISTAHC. Sociedad internacional de evaluación de tecnologias en salud
www.istahc.org
•YORK UNIVERSITY www.york.ac.uk
 “No trates de satisfacer tu propia vanidad
enseñando una gran cantidad de cosas.
Sólo despierta la curiosidad en las personas.
Eso es suficiente para abrir mentes: no las
sobrecargues.
Sólo pon allí una chispa.
Si hay algo inflamable, eso arderá, y su fuego
dará luz y calor.”

Anatole France
 Gracias
Thanks
Merci
Grazie
Obrigado
Danke
Arigato
[email protected] Shokran