RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA
VIDAL Y ALARCÓN
Psiquiatría → estudio de la psicopatología humana
↳ métodos de indagación clínica → historia clínica psiquiátrica y
↓ examen del estado mental.
- Basados en la psico empática
- Objeto → observación, obtención de datos, concatenación de eventos y descripción de hechos, evitando
en lo posible toda interpretación prematura.
La historia clínica psiquiátrica
Contiene → la info demográfica de base
↳ el relato secuencial de la enf. actual
↳ los antecedentes +relevantes del pasado personal del paciente y de su historia familiar ↴
- Desarrollo y crecimiento
- Experiencias interpersonales en las ≠ etapas del ciclo vital
- Grado de integración grupal
- Eventos fundamentales en salud y enfermedad
- Características psicosociales del individuo y su ambiente
La historia clínica
se complementa con:
↳ examen del estado mental=evaluación de los diversos aspectos del fxmiento psicoØ del individuo →
apariencia
↳ lenguaje ↳ cognición
↳ pensamiento ↳ afecto
↳ sentimientos ↳ juicio
↳ percepciones ↳ info gral e insight
↳ exámenes auxiliares → psicológicos, neurológicos y de laboratorio
La toma de la historia clínica
A medida que la entrevista avanza, se realiza tb el examen mental. Así podemos llegar a entender pq el
individuo actúa, piensa y siente tal como él y sus familiares lo describen.
Redacción → enfatizar brevedad y sencillez. Transcribir tan a menudo como sea posible y literal” las
palabras del paciente o sus informantes.
Modelo guía:
Identificación: hospital, fecha, nombre paciente, sexo, fecha y lugar de nacimiento, estado civil,
ocupación, domicilio, c/quien vive, fecha de hospitalización, quien ordena la hospitalización, nombre de
los informantes y su rel c/el paciente.
Motivo de consulta o de hospitalización: enunciar queja pcpal (en propias palabras del paciente o
informantes si se niega o no puede hablar). Explorar otras quejas a medida que surjan. Intentar q el
paciente aclare términos vagos (me sentí enfermo)
Enfermedad actual: descripción del padecimiento actual, sus circunstancias, lugar y condiciones en q
inició.
↳ importante definir cdo el paciente dejó de sentirse ‘bien’, cuál ha sido el cso de los síntomas, aparición
de nuevas manifestaciones hasta ahora, cómo reaccionó a los síntomas, qué medidas tomó
p/disminuirlos, q tratamientos tuvo y sus resultados, ¿a qué atribuye el paciente su enfermedad?
↳ necesario hacer pregs especificas: existencia de exps extrañas, alucinaciones, tendencias destructivas,
trast en el apetito, sueño, actividad sex, rels interpers.
Historia familiar: obtener info básica de la biografía de los pcpales miembros familiares en orden
generacional (abuelos, padres, hnos). incluir edades, salud, educación, ocupación, idea aprox de la perso
de c/u, su manera de relacionarse c/otros y su rel c/el paciente y actitud hacia él (y viceversa).
Idea gral del clima emocional de la fam, aspectos soc, econ, culturales y religiosos del gpo fam.
Breve descripción del hogar en q creció el paciente, cambios y eventos importantes
Antecedentes fam de enf mentales, alcoholismo, delincuencia, inestabilidad emocional, suicidios y
hospitalizaciones psiquiátricas.
Historia personal:
Historia de enf. anteriores → físicas y emocionales. De las físicas determinar grado de incapacidad y
resp emocional del paciente a la misma; determinar tratamientos recibidos y secuelas escolares, laborales,
etc, pues estas exp repercuten en la formación de la personalidad. De las emocionales: edad, duración,
síntomas, diagnósticos, tipos de tratamiento, resp clínica, seguimiento x profesionales y adherencia al
régimen terapéutico.
Evolución de la perso → descripción de las caract y eventuales incidentes durante la gestación y
embarazo materno hasta el mom actual. intentar dar la idea +precisa posible del paciente como individuo,
eventos importantes en su vida y exps de socialización.
Rasgos y características de la personalidad → interrogar sobre el estado habitual del humor del
paciente
