UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
81ā
Nombre completo:________________________________________________________________ Edad:___________
Sexo:__________________ Raza:__________________________ Estado Civil:_________________________
Catolico
Religión:___________________ SJL
Lugar de procedencia: ___________________Fecha de nacimiento:______________
Lugar de nacimiento:_______________________Lugar de residencia:_______________________________________
Jubilado
Ocupación: _____________________Grado Primaria
de Instrucción: ________________ Fecha de ingreso:________________
24
Vía de ingreso:________________ Persona responsable: ____________________Celular:______________________
Lugar de realización de historia clínica: _______________________________________________________________
Fecha y hora de realización de historia clínica: _________________________________________________________
Nombre de registrador:
II. MOTIVO DE CONSULTA:
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III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Brusco
TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________________________ FORMA DE INICIO: ____________________
CURSO: ______________________________
derecha
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: ____________________________________________________________
IV. RELATO CRONOLÓGICO
Paciente masculino de 81 años con antecedentes de
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hipertensión arterial, diabetes mellitus y accidente
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cerebrovascular en dos ocasiones (el primer episodio hace 10
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años y el segundo hace 7 años) familia refiere que el día de
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ayer el paciente manifesto tener mareos, cefalea y una
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disminución de la coherencia al hablar, motivos por los cuales
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se acercan al servicio de urgencias.
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V. ANTECEDENTES PERSONALES
a. PATOLÓGICOS:
-
- Hipertensión arterial ( hace 7 años en Tto )
- ECV ( 2012) y (2017)
-
-
b. QUIRÚRGICOS:
- Colecistectomía (hace 5 años)
-
-
-
-
c. HOSPITALIZACIONES:
- Colecistectomía (hace 5 años)
-
-
-
-
d. TRANSFUSIONES:
-
-
-
e. INMUNIZACIONES: __________________________________________________________________
f. ALÉRGICOS: ________________________________________________________________________
g. REACCIÓN ALERGICA A MEDICAMENTOS:
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h. MEDICACIÓN HABITUAL:
- Aspirina de 100 mg en el almuerzo
- Enalapril
- Metformina
-
-
VI. ANTECEDENTE FAMILIARES:
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VII. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
a. HÁBITOS:
i. ALIMENTICIOS:
Dieta alta en carbohidratos, omnívora
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ii. CIGARRILLO:
Fumo 2 cigarrillos al día por 8 meses hace 20 años
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iii. ALCOHOL:
Consume alcohol de forma ocasional.
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iv. DROGAS:
Niega el uso de drogas.
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v. CAFÉ:
Una vez a la semana
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b. ESTILO DE VIDA:
i. DIETA: Alta en carbohidratos
ii. TRABAJO: Jubilado
iii. DESCANSO: adecuado
c. MEDIO AMBIENTE:
material noble.
i. MATERIAL DE VIVIENDA: _______________________________________________________
La casa tiene 5 habitaciones.
ii. N° DE HABITACIONES: _________________________________________________________
habitada por 3 personas y consta de 3 dormitorios, sala, cocina y baño.
iii. DISTRIBUCIÓN DE LA CASA: ____________________________________________________
luz, agua potable y desagüe.
iv. SERVICIOS BÁSICOS: __________________________________________________________
Niega tener mascotas.
v. MASCOTAS: _________________________________________________________________
VIII. EXÁMEN CLÍNICO:
Conservada
a. ORINA: ____________________________________________________________________________
Disminuido
b. APETITO: __________________________________________________________________________
Alterada
c. SED: ______________________________________________________________________________
aproximadamente de 5 a 6 horas al día.
d. SUEÑO: ___________________________________________________________________________
Conservadas, con un tipo 3 en la escala de Bristol
e. DEPOSICIONES: _____________________________________________________________________
Ha experimentado un aumento de 3kg en el último año.
f. VARIACIÓN DE PESO: ________________________________________________________________
IX. SIGNOS VITALES:
a. PA: 139/68 MmHg
b. FC: 89 latidos por minutos
c. FR: 18 respiraciones por minuto
d. T°
e. Sat02: 92%
f. Peso: 83kg
g. Talla: 1.63 m
h. IMC: 30.9
X. EXÁMEN FÍSICO:
a. APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente en AMEG, AREN, AREH despierto desorientado en tiempo y espacio
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mas no en persona
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b. PIEL Y FANERAS:
T/H/E, LLC < 2 SEG, NO FRIALDAD DISTAL
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No presenta edema ni granosis.
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c. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
La distribución de grasa es homogénea. No se observa trofismo ni eficema.
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No se palpó masas ni tumoraciones.
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d. SISTEMA LINFÁTICO:
No se ven ni palpan glándulas linfáticas en el área cervical ni
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supraclavicular.
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e. CABEA Y CUELLO:
Normocéfala, no se palpan masas ni contusiones.
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CUELLO SIMÉTRICO, NO ADENOPATÍAS, NO BOCIO, POCO
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EVALUABLE POR ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO
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f. OJOS:
Pupilas isocóricas, movimientos oculares conservados, reactivas a la luz con
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visión borrosa
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g. OIDO:
Aparentemente normal, pabellones auriculares normales, simétricos sin
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secreciones ,conductos auditivos permeables
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h. BOCA:
Mucosas húmedas, sin lesiones.
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i. MAMAS:
Diferido
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j. TÓRAX: Y PULMONES:
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Inspección: no tirojes, torox simaturco
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Palpación: amplexacion conservada
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Percusión: sonoridad conservada
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Auscultación: murmullo vesicelar Pasa bien en ambos campos pulmonares
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k. CARDIOVASCULAR:
Inspección:
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Palpación: No se palpa Choque de puntos.
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Percusión: matidez cardíaca Conservada
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Auscultación:
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ruidos cardiacos ritmicos, de buen tono e intensidad , no soplos
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l. ABDOMEN:
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Inspección: El abdomen es plano No hay cicatrices evidentes .
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Auscultación: Los ruidos hidroaéreos están conservados.
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Percusión: El timpanismo está conservado, al igual que la matidez hepática.
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Palpación: No hay dolor a la palpación profunda ni superficial
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NO VCM. NO REBOTE. NO SG PERITONEALES
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m. GENITO-URINARIO:
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PPL (-)
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P R Usuperiorderecho - / - ,izquierdo(-)
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PRU medios n e g a t i v o s
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n. MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Fuerza disminuida en miembros superiores e inferiores del lado izquierdo.
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Pérdida de masa muscular
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o. NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: somnoliento
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Glasgow 14/15
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Masa muscular:Conservado
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fuerza muscular:conservado en hemicuerpo IzQ y disminuido en hemicuerpo DeR
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Tono muscular:Conservado en hemicuerpo DeR y conservado en hemicuerpo IzQ
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sensibilidad:conservado en hemicuerpo DeR y concervado en hemicuerpo IzQ
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XI. LISTA DE PROBLEMAS:
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Accidente cerebrovascular isquémico
- HTA no controlada
- Disartria
- Hemiparesia derecha
XII. DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:
- Síndrome de confusión y apatía
- Síndrome de hipertensión arterial
- Síndrome de disartria
-
Síndrome del nervio periférico
-
XIII. DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS:
- Accidente cerebrovascular isquémico
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus tipo 2
XIV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
- Tumor cerebral
- Hematoma subdural
- Encefalitis
-
-
Acv hemorragico
XV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: (ADJUNTAR)
XVI. PLAN DE TRABAJO:
- Resonancia magnética cerebral
- Hemograma completo
- Perfil lipídico.
- Pruebas de coagulación
-
-
- Control de los niveles de glucosa en sangre: Para manejar la diabetes del paciente.
-
- Control regular con el neurólogo: Para monitorear la recuperación del paciente y
- ajustar el tratamiento según sea necesario.
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XVII. RESUMEN DEL CASO CLÍNICO:
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