GOBIERNO DEL
ESTADO DE MÉXICO
HOJA No. DE
Notas de Evolución
EXPEDIENTE:
239892
UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN
EDAD:
19 AÑOS ^GÉNERO:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
ESMERALDA GARCIA CLEMENTE MASCULINO FEMENINO X
68 kgs
SIGNOS VITALES 1.5 3m
100/60 mmHg 37.3 Cº 105 x’ 22 x’
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
NOTA ANALGESIA OBSTETRICA
Paciente femenina de 19 años de edad, quien cursa con el diagnóstico de: Embarazo de 38.3
Semanas de gestación; para la cual solicitan analgesia obstétrica, por lo que se acude a su
21/ 06/2024
valoración. Cuenta con antecedentes de importancia Gesta 1, QUIRÚRGICOS: interrogados y
negados. ALERGIAS: Negadas, enfermedades crónico degenerativas, niega traumáticos,
19:00 h
transfusionales, niega alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías. Ayuno de 15 horas. Refiere
ENA 10/10, niega datos de vasoespasmo.
E.F: paciente consciente, ansiosa, neurológicamente integra poco cooperadora, mucosas poco
hidratadas, pupilas isocóricas, nomorreflecticas, narinas permebles, cavidad oral permeable, sin
prostésicos dentales, vía área Mallampati II, patil aldreti II, distancia Esternomentoniana I, apertura
oral I, potrusion mandibular I, IPID 7, cuello cilindirco, Bellhouse dore 1, sin compromiso
cardiopulmonar, abdomen globoso a expensas de utero gestate, FCF 134 lpm por doptone, se
perciben moviminetos fetales, miembros inferiores integros, simétricos, sin datos de compromise
neurovascular distal, columna vertebral espacios conservados CHIEN 2, Dilatación 6, borrameinto
80%
Laboratorios: pendientes. Riesgo anéstesico: ASA: 3.
Se explica procedimiento a paciente, se indican riesgos y complicaciones al igual que los
beneficios, paciente acepta y firma consentimiento.
Técnica:Se coloca a paciente de cubito lateral izquierdo, se realiza asepsia de región toracolumbar
con iodo povidona al 1%, se colocan campos estériles, se localiza espacio interespinoso L 1-L 2, se
infiltra piel y tejido celular subcutáneo con lidocaína simple 2% 60 mg, se introduce aguja Touhy
No. 17 G hasta ligamento amarillo, con técnica de pérdida de Resistencia se Avanza hasta espacio
peridural PITKIN positivo, se administra dosis de prueba sin complicaciones y se instala catéter
peridural cefálico , permeable y se administra dosis total de anestésico: Ropivacaína 20 mg al 2%
más fentanilo 100 mcg. Se da latencia -15 min Se toman signos vitales posterior a procedimiento:
TA: 101/71 mmHg TAM: 86 FC 106 lpm: SpO2: 100% Se verifican FCF 145 lpm Dilatación 7
ENA 3/10 Aldrete 10 Bromage modificada: 0.
Indicaciones: - O2 por puntas nasales - Monitorización continua no invasiva - No retirar catéter,
solo por servicio de anestesiología - Reportar eventualidades.
Dra. Estela Ortiz MAA /Dr. Miguel Ruiz R1A.
Dra. Karla Chora // Dra. Selene Ramirez // Dra. Ruiz R1A
MAA R2A R1A
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERAN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-016-06
FECHA Y HORA NOTA DE EVOLUCIÓN
5. Preparar y pasar al solicitar.
Dra. Estela Ortiz MAA /Dr. Miguel Ruiz R1A.
NOTA TRANSPOSTANESTESICA
Paciente masculino de 43 años de edad, con diagnóstico de post operado de apendicectomia abierta, bajo bloqueo
neuroaxial sin complicaciones.
Ingresa paciente a sala quirurgica No. 1 de quirofanos centrales, se coloca en mesa quirúrgica, se corrobora la
permeabilidad de la venoclisis y se instala monitoreo tipo I, encontrando los siguientes signos vitales TA 139/79 TAM
102 FC 111 SO2 98%, se premedica con Midazolam 2 mg IV, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, se
realiza asepsia y antisepsia de región toracolumbar con iodo povidona al 1%, se da latencia y se coloca campo
estéril, se localiza espacio interespinoso L2-L3, se infiltra piel y tejido celular subcutáneo con lidocaína simple 2%, se
da latencia, se introduce aguja Touhy 17 G hasta ligamento amarillo, con técnica de perdida de resistencia tipo Pitkin
se avanaza hasta espacio peridural, con tecninca aguja sobre aguja, se introduce Witacre No. 27 G larga hasta
espacio subaracnoideo, se observa la salida espontánea de LCR de características macroscópicas normales, se
administra Bupivacaina hiperbárica 13 mg subaracnoideos, sin datos de toxicidad, se retira aguja Witacre, se coloca
catéter peridural, se fija a 13 cm de piel, se recoloca a paciente de cubito supino. Difusión T5, adecuado bloqueo
motor y sensitivo. Inicia acto quirúrgico y anestesico sin incidentes.
Mantenimiento: Oxígeno suplementario por puntas nasales a 3 lts/ min, Perfusion: Sol Hartmann.
Adyuvantes: Midazolam 2 mg IV, Propofol 60 mg IV fraccionados, Fentanil 200 mcg IV fraccionados.
Analgesia: Paracetamol 1 gr IV, Metamizol Sódico 1 gr IV.
Hemodinamia TAM máx 111 - 69 mmHg, FC máx 122 - 72 x´ SO2 100 - 98 %
- Balance hídrico total: (-) 110cc, Ingresos: 950 cc, Egresos: 1060 cc, Sangrado: 150 cc, Diuresis: 10 cc.
Se da por terminado acto quirúrgico y anestésico sin accidentes ni inicdentes, paciente pasa a Unidad de cuidados pos
anestésicos, para vigilancia de remanentes anestésicos y recuperación con TAM 133 / 76 mmHg, TAM 96 mmHg, FC
98 lpm, SO2 99 %, Aldrete 9, Bromage 2 modificado, EVA 0/10.
Se deja con monitoreo no invasivo y O 2 3L/min por puntas nasales, se deja cateter peridural..
Dra. Cynthia Angel MBA/Dra. Ramírez R2A/Dr. Ruiz R1A.
SIGNOS VITALES
T/A TEMP. FREC C FREC R. | PESO: T
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR ÉL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
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217B200G0-Q16-06
