Versión 1.

Form. Servicio Doméstico - DDJJ del

PS.6.292 Solicitante de Prestación
Frente
Fecha
Solicitante (1)
Apellido/s y Nombre/s CUIT / CUIL

Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Código Penal que reprime
con Prisión o reclusión de 1 (uno) a 6 (seis) años el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, haber
trabajado con el Dador del Trabajo y en los períodos detallados a continuación
Dador de Trabajo
Apellido y Nombre Profesión u Ocupación

Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono

Domicilio ( de la época del trabajo del solicitante ) Calle ó Paraje Rural:

Existe algún Tipo de parentesco entre usted y el Dador de Trabajo ? Si No Cuál ? .....................
Servicios Prestados

Desde Hasta Modalidad de Pagos Horas por [Link] por Remuneracíon Percibida
Día Semana

Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes

Tareas Desempeñadas:
Detalle de ambientes La casa o Depto. es:
Domicilios en que se prestaron los servicios Propia Alquilada
Nº de habitaciones y otras dependencias
1)
2)
3)
4)

Núcleo Familiar del dador de trabajo en la época en que se prestaron los servicios
Apellido y Nombre Parentesco Actividad Edad

1) Deberá confeccionarse el presente formulario por cada dador de trabajo con el que se hubiera desempeñado

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.292(Dorso)
Otros Datos del Solicitante

Posee Libreta de trabajo En caso Afirmativo exhibirla e indicar la fecha de extensión

Si No
Posee Libreta Sanitaria En caso Afirmativo exhibirla e indicar la fecha de extensión

Si No
Posee otra prueba documental En caso Afirmativo indicar cuáles y adjuntar a las actuaciones
Recibos de pago / Recibos de sueldo Constancia de aportes
Si No Otras : ................................................................................................................................................................................................................

Ofrece testigos que avalen su desempeño? Si No

1) Apellido y Nombre Tipo y Nº Doc:

Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono

2) Apellido y Nombre Tipo y Nº Doc:

Número Piso C. Postal Teléfono
Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural :

Domicilio/s que habitaba en el momento del desempeño de tareas

Domicilio Calle o Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono

1)

Domicilio Calle o Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono

2)
Número Piso C. Postal Teléfono
3) Domicilio Calle o Paraje Rural :

Domicilio Calle o Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono

4)

Datos del Cónyuge / Conviviente del Solicitante

Apellido y Nombre CUIT / CUIL Fecha de Matrimonio/Conv

Profesión u Ocupación Indicar si es Autónomo ó si trabaja en relación de dependencia

Manifestaciones del Solicitante:

................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Lugar y Fecha Firma del Solicitante

Certificación de firma (*)

Certifico que la firma que antecede fue puesta ante mi y

corresponde a _________________________________
quien acredita su identidad con ____ Nº ____________
expedida por __________________________________ Lugar y Fecha Firma y sello autoridad certificante

(*) La certificación de la identidad y documento del solicitante deberá ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el caracter de Declaración Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y
293 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.
 Versión 1.0

Form. Servicio Doméstico - Certificación

PS.6.293 del Dador de Trabajo
Frente
Fecha

Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Código Penal que reprime con
prisión o reclusión de 1 (uno) a 6 (seis) años el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, que la persona y
por los períodos que a continuación se detallan, se desempeñó en carácter de Servicio Doméstico bajo mis órdenes

Datos del Trabajador

Apellido y Nombre CUIT / CUIL

Domicilio Actual-Calle ó Paraje Rural : Número Piso C. Postal Teléfono

Tareas Desempeñadas

.............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Períodos de Desempeño
[Link]
Desde Hasta Modalidad de Pago Horas por Día por Semana Remuneración
1)
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Desde Hasta Modalidad de Pago [Link] Remuneración
2) Horas por Día por Semana

Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes

Desde Hasta Modalidad de Pago [Link] Remuneración
Horas por Día por Semana
3)
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Desde Hasta Modalidad de Pago [Link] Remuneración
Horas por Día por Semana
4)
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Si hubiera efectuado los aportes en forma extemporánea, justifique motivos:

Posee Prueba Documental que avale sus dichos ? Si No En caso afirmativo indique cúales y adjúntelas a la presente

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................
Detalle de ambientes La casa o Depto. es:
Domicilios en que se prestaron los servicios
Nº de habitaciones y otras dependencias Propia Alquilada
1)
2)
3)
4)

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.293 (Dorso)

Datos del Dador de Trabajo

Apellido y Nombres

Documento de Identidad Número CUIT / CUIL

CI LE LC DNI
Profesión U Ocupación

Tuvo o tiene otro/s empleados en carácter de Servicio Doméstico ? Si No Cuántos?

Existe algún tipo de parentesco entre Usted y el Solicitante ? Si No Cual? ..........................

Nucleo Familiar del Dador de Trabajo

Apellido y Nombre Parentesco Edad Vínculo Familiar con el Solicitante Indicar Cual
Si No
Si No
Si No

Si No

Manifestaciones del Dador de Trabajo

................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Lugar y Fecha Firma del Dador de Trabajo

Certificación de firma (*)

Certifico que la firma que antecede fue puesta ante mí y

corresponde a _________________________________
quien acredita su identidad con ____ Nº ____________
expedida por __________________________________ Lugar y Fecha Firma y sello autoridad certificante

(*) La certificación de la identidad y documento del dador de trabajo deberá ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y
293 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.
 Versión 1.0

Form. Servicio Doméstico - DDJJ

PS.6.294 sobre Documentación
Frente

Ref.: EXPEDIENTE Nº : ______________________

En ................................................... a los ....................................... días de ..................................... de

......................se presenta el/la titular de las presentes actuaciones Don/ Doña

............................................................................................................................................................................

DNI-LC-LE-Nº.............................................. CUIT-CUIL Nº.....................................................................

y en este acto manifiesta bajo declaración jurada:

1. No poseer ninguna otra prueba documental tendiente a la acreditación de las tareas

desempeñadas en calidad de servicio doméstico por los períodos …../..…/…… al
……/……./……….. y …../..…/………. al ……/……./………

2. SI/ No acompaña el formulario PS.6.293 “Servicio Doméstico – Certificación del Dador

de Trabajo”, indicando, de corresponder, el motivo de la no presentación del mismo:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Firma y aclaración del Titular Firma y sello de autoridad certificante

La certificación de la identidad y documento del titular deberá ser realizada por autoridad
Previsional, Judicial o Notarial.

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y
293 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
 Versión 1.1
Form. Carta Poder
PS.6.304
Régimen Ley Nº 24.476
Frente Actuación
Organismo Número Trámite Sec

Quien suscribe:
Apellido/s y Nombre/s del/la Titular Tipo y Nº de Documento / CUIL Prov. Emis. Sexo Nac.

Domicilio del/la Titular: Número Piso Depto. Cód. Postal

Barrio Localidad/ Departamento/ Municipio Provincia

Confiere PODER ESPECIAL, en el marco de la Ley 17.040, a favor de:

Apellido/s y Nombre/s o Representante Có[Link]. Nº Matrícula Profes.

CUIT / CUIL / DNI Sexo Nac. Fecha de Nacimiento Fecha de Alta Fecha de Vto

Parentesco Domicilio del Representante: Calle Número Piso Depto. Cód. Postal

Barrio Localidad/ Departamento/ Municipio Provincia

Para que en su nombre y representación realice todos los trámites correspondientes a la adhesión al Régimen de Regularización
de deudas por aportes de trabajadores autónomos, previsto por la Ley Nº 24.476, formule autorización para que la
ADMINISTRACIÓN FEDERAL DE INGRESOS PUBLICOS brinde a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LA SEGURIDAD
SOCIAL la información de su representado que ésta le requiera a los fines de poder efectuar la evaluación establecida en el
segundo párrafo del artículo 3° de la Ley N° 26.970, reglamentado por la norma conjunta Resolución General N° 3673 (AFIP) y
Resolución N° 533 (ANSES), en el marco de lo dispuesto por el artículo 20 de la Ley N° 27.260. Asimismo, podrá ser notificado
por la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL sobre la aptitud de su representado para adherir al
régimen, así como tomar conocimiento de los motivos de la exclusión. El APODERADO queda investido de todas las facultades
inherentes a la naturaleza del mandato que a título enunciativo se mencionan: presentar todo tipo de documentos, escritos,
solicitudes, y todo acto, gestión y/o diligencia que resulten necesarios para un mejor desempeño de este mandato, que lo confiere
en forma amplia.-

Firma del Apoderado Firma del Poderante

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente

CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de
identidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

LEIDA y ratificada, se la otorga y firma ante mí, DOY FE.-“

Lugar y Fecha Firma y Sello del Funcionario Certificante

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.304 (Dorso)
SR. BENEFICIARIO:
Para efectuar cualquier trámite, deberá presentar:
- DNI, para acreditar identidad
- En caso de no poseer DNI, deberá presentar constancia de DNI en trámite

Sexo: Indicar “M” masculino y “F” femenino. Nacionalidad: Indicar “A” para argentino y “E” para extranjero.

Domicilio: consignar código según tabla de provincia indicada.

Domicilio “Zona Rural”: cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en “Zona Rural” podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para: Calle, Número, Piso y Departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podrá conceder a :
* PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
- Cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado o por afinidad hasta 2º grado.
- Abogado o Procurador
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:
- Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de
Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante.

VALIDEZ DE CERTIFICACION:
- Para Tramitar: Ciento veinte (120) días a partir de la fecha de certificación.

Para cualquier consulta solicite asesoramiento al personal de esta

Administración.
 Versión 1.1
Form.
PS.6.4 Carta Poder
Frente Expediente Beneficio
Código de Area Organismo Número de CUIL / CUIT Trámite Sec Ex Caja T Número C DV

Quien suscribe:
Apellido/s y Nombre/s del/la Titular Tipo y Nº de Documento / CUIL Prov. Emis. Sexo Nac.

Domicilio del/la Titular: Calle Número Piso Depto. Cód. Postal

Localidad Prov.

OTORGA PODER Para Tramitar (*) Para Percibir (*) Tipo de Trámite __________________________ (**)
A Don/ña:
Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante Có[Link]. Nº Matrícula Profes.

Tipo y Nº de Documento Prov. Emis. Sexo Nac. [Link] Fecha de Nacimiento Fecha Alta Fecha Vencimiento

Parentesco Domicilio del Representante: Calle Número Piso Depto.

Cód. Postal Localidad Provincia

Para que en su nombre y representación actúe ante esta Administración Nacional de la Seguridad Social dentro de los
términos y limitaciones, que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando a esta Administración de las consecuencias de este
mandato por los actos de su Apoderado.

Firma del Apoderado Firma del Poderdante

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente

CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de
identidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

Lugar y Fecha Firma y Sello del Funcionario Certificante

Repres. Cód. Ag. Pagador

Otorga PODER PARA PERCIBIR, al BANCO:
Para que en su nombre y representación perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y demás resguardos que
esta Administración Nacional de la Seguridad Social exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente PODER
quedará subsistente, sin restricción ni modificación alguna, hasta tanto presente ante esta Administración la revocación
expresa del mismo, ya sea por escritura pública o por nueva Carta Poder, sin cuyo requisito se deberá tener por válido
este Poder.

Lugar y Fecha Firma del Poderdante

Declaramos aceptar la presente CARTA PODER y certificamos que la firma y el documento de identidad que obran
precedentemente pertenecen a Don/ña:
SELLO DE LA
INSTITUCION BANCARIA

Lugar y Fecha Firma, Sello y Cargo

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados.
(*) Marcar con X donde corresponda.
Ministerio de Trabajo, (**) Completar sólo en caso de Abogado/Gestor.
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.4 (Dorso)
SR. BENEFICIARIO:
Para efectuar cualquier trámite, deberá presentar:
- Documento de Identidad: L.C, L.E o D.N.I, si es argentino o naturalizado; C.I o D.N.I si es extranjero.
- Ultimo recibo de haberes (O.P.P).
INSTRUCCIONES
TIPO DE DOCUMENTO CODIGOS ESPECIFICACIONES
Libreta de Enrolamiento LE Masculino
Libreta Cívica LC Femenino
Documento Nacional de Identidad DU A partir del número 10.000.000 en adelante
Documento Nacional de Identidad LM (*) Masculino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad LF (*) Femenino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad DU Para extranjeros con número superior a 90.000.000
Cédula de Identidad CI Sólo para extranjeros

(*) Para facilitar la identificación de estos casos se recuerda que el D.N.I presentado incluye “F” o “M”
antecediendo al número de documento.
Provincia de Emisión: este dato se informará sólo si el documento a relevar es C.I consignando código
de provincia según tabla:
Capital Federal CFE Chaco CHA La Rioja LRI Río Negro RNE Santa Fe SFE
Buenos Aires BAI Chubut CHU La Pampa LPA Salta SAL Sgo. del Estero SDE
Catamarca CAT Entre Ríos ERI Mendoza MEN San Juan SJU T. del Fuego TDF
Córdoba CBA Formosa FOR Misiones MIS San Luis SLU Tucumán TUC
Corrientes COR Jujuy JUJ Nequén NEU Santa Cruz SCR

Sexo: Indicar “M” masculino y “F” femenino. Nacionalidad: Indicar “A” para argentino y “E” para extranjero.
Estado Civil: Indicar: 1- Soltero / 2- Casado / 3- Viudo / 4- Divorciado / 5- Separado de Hecho / 6- Separado
Legal / 7- Conviviente.
Domicilio: consignar código según tabla de provincia indicada.
Domicilio “Zona Rural”: cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en “Zona Rural” podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para: Calle, Número, Piso y Departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podrá conceder a :
* PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
- Cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado o por afinidad hasta 2º grado.
- Abogado o Procurador
* PARA PERCIBIR
- Entidades Públicas Nacionales, Provinciales o Municipales.
- Instituciones Bancarias.
- Mutuales e Instituciones de Asistencia Social debidamente registradas.
- Directores o Administradores de Hospitales, Sanatorios, Asilos o Establecimientos similares de carácter
público o privado que cuenten con autorización para funcionar, o de Funcionarios de estos establecimientos
expresamente facultados por aquellos en los que se encuentran internados los beneficiarios.
- Cualquier persona hábil, si el beneficiario acreditare mediante certificado médico que se encuentra
imposibilitado para movilizarse.
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:
- Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de
Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante.

VALIDEZ DE CERTIFICACION:
- Para Tramitar: Ciento veinte (120) días a partir de la fecha de certificación.
- Para Percibir: Treinta (30) días a partir de la fecha de certificación.

Para cualquier consulta solicite asesoramiento al personal de esta

Administración.
 Versión 1.0

Formulario Carta Poder

PS. 6.305 Plan de Pago de Deuda Previsional - Ley N° 27.705

Frente

Código de área Actuación

Organismo Número Trámite Sec

Quien suscribe:
Apellido/s y nombre/s de la persona titular DNI

Sexo F M X Nacionalidad argentina/o extrajera/o

Domicilio de la persona titular Número Piso Dpto. Código postal

Barrio Localidad / Departamento / Municipio Provincia

Confiero PODER ESPECIAL, en el marco de la Ley 17.040, a favor de:

Apellido/s y nombre/s o entidad representante Código de N° de matrícula
representante profesional

DNI / CUIL Fecha de nacimiento Fecha de alta Fecha de vencimiento

Sexo F M X Nacionalidad argentina/o extranjera/o Parentesco

Domicilio representante
Calle Número Piso Depto Código postal

Barrio Localidad / Departamento / Municipio Provincia

para que realice en mi nombre y representación todos los trámites correspondientes a la solicitud de la prestación
previsional al amparo de lo previsto en el Capítulo II de la Ley Nº 27.705 reglamentado por el Decreto Nº 173/2023 y
para que formule las autorizaciones necesarias para realizar la evaluación patrimonial o socioeconómica establecida
en el artículo 9° de la Ley Nº 27.705, seleccione y acepte el Plan de Pagos de Deuda Previsional ofrecido por la ANSES
o tome conocimiento de los motivos de la exclusión. Asimismo, autorizo a la persona o entidad representante a que,
en caso de corresponder, habilite a ANSES a actuar como agente de retención de las cuotas resultantes de plan
elegido, que serán descontadas de mi haber previsional.

La persona o entidad apoderada queda investida con todas las facultades inherentes a la naturaleza del mandato,
encontrándose habilitado a presentar todo tipo de documentos, escritos, solicitudes y todo acto, gestión y/o
diligencia necesaria para un mejor desempeño de este mandato que confiero en forma amplia.

Firma de la persona apoderada Firma de la persona que confiere el poder

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente

Certifico que los datos personales informados precedentemente son copia fiel de los que se encuentran en los documentos de
identidad que se indican, que tuve a la vista y que las firmas fueron realizadas en mi presencia. Leída y ratificada, se la otorga y
firma ante mí, doy fe.

Lugar y fecha Firma y sello de autoridad certificante

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios en gris

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Formulario PS. 6.305 (dorso)

Para efectuar cualquier trámite deberá presentar:

• Acreditar identidad con DNI
• De no poseer DNI, presentar constancia de DNI en trámite
Sexo: indicar “M” masculino, “F” femenino o “X” para otros géneros.
Nacionalidad: indicar “A” para argentina/o y “E” para extranjera/o.
Domicilio: consignar el domicilio de residencia.
Domicilio en zona rural: cuando el domicilio de la persona apoderada se encuentre en zona rural podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para calle, número, piso y departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (TO 1974) se puede conceder poder:
PARA TRAMITAR:
• a cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado,
• a parientes por afinidad hasta 2º grado,
• abogado/a o procurador/a.
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:

• autoridad previsional, judicial, policial o consular competente.

• Escribano/a, Director/a o Administrador/a de Hospital, Sanatorio o establecimiento similar en el que se encuentre
internada la persona que confiere el poder.
VALIDEZ DE CERTIFICACION:
Para tramitar: 120 días a partir de la fecha de certificación.

Ante cualquier duda o por cualquier consulta solicite asesoramiento a personal de ANSES

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
FIRMA:

ACLARACION:

D.N.I:
 Declaración Jurada sobr e nivel de
Form.
Educación Formal Alcanzado -
PS.6.3
Prestación Retiro por Invalidez

Expediente
Organismo N úmero de CUI L / CUIT Trámit e Sec

Apellido/s y Nombre/s

Domi cil io - Calle o Paraj e Rur al Número Piso D epto. Cód. Po stal

Localidad Provincia Teléfono

Tipo y N º de D ocumento CI. Nº Expedida por ¿Sabe Leer ? ¿Sabe Escribir?

SI NO SI NO

Encontrándose incor porado y afil iado a

__ ________ ________ _______ ________ ________ _______ ________ ________ ________ ______ , donde peticiona la prestación de retiro por

inval idez, manifiesta que no dispone de documentación que acr edite su nivel de educación for mal, por lo que, en cumplimiento de lo

di spuesto por el Art. 49 de la Ley N ° 24.241, declar a bajo jur ament o haber alcanzado el si guiente nivel de educaci ón formal:

Pr imar ia Completa Si No Hasta el grado.

Secundar ia Completa Si No H asta el año. Colegi o

En la especialidad Título Obtenido

Ter ciar ia Completa Si No H asta el año.

En la especi alidad Título Obtenido

Univer sitar ia Completa Si No H asta el año.

En la especi alidad Título Obtenido

Otr os Estudios Si No H asta el año.

En la especi alidad Título Obtenido

No teniendo nada más que agregar o enmendar, a los fines de esta declar ación jurada, la fir mo en la ciudad de

___________________________________ , a los _______ días del mes de ________________________ de 199 ___.

EL PRESENTEFORMULARIO REVI STE EL CARACTER DE DECLA RACION JURA DA, DEBIENDO SER
COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEA R NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRA CTORESA LA S
PENA LIDADESPREVISTASEN LOS ARTICULOS 172 Y 292 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS
DE ESTA FA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTOS.

Mini steri o de Trab aj o, Fi rmadel Declarant e

Empl eo y Seguri dad Social
 Versión 1.0

Form. Declaración Jurada

PS.6.9 Art. 1º Ley 17.562

, de de 20

Sr. Director Ejecutivo:

Atento lo requerido por el Art. 9º de la Resolución S.E.S.S. Nº 121/76, tomo conocimiento por este acto de lo
dispuesto en el Art. 1º de la Ley Nº 17.562, cuyos términos se transcriben: "No" tendrén derecho a Pensión:
1. El cónyuge que, por su culpa o culpa de ambos, estuviere divoricado o separado de hecho al momento de la muerte del
causante,
2. Los causahabientes, en caso de indignidad para suceder o de desheredación, de acuerdo con disposiciones del Código
Civil.

En consecuencia declaro bajo juramento que:

Si No me encontraba separada/o de hecho de mi cónyuge al tiempo de su fallecimiento.

Si No me encontraba separada/o judicialmente (Juzgado__________________ Secretaría ________________ )

Si No me encontraba separada/o judicialmente por mutuo consentimiento (Art. 67 bis C.C.)

Firma del Declarante Tipo y Nº Documento Identidad Aclaración de Firma

Certifico que la firma del declarante ha sido estampada en mi presencia, y que el número de documento de
identidad, coincide con el que tuve a la vista.

Lugar y Fecha:
Firma

Aclaración de Firma y Cargo

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente

Unicamente podrán certificar funcionarios de ANSES, Policía, Gendarmería Nacional, Prefectura Naval Argentina, Juez de Paz, Escribano
con Registro y Directores de Hospitales y Clínicas Nacionales, Provinciales, Municipales o Privados, en los casos de solicitantes internados
en establecimientos bajo su jurisdicción.

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni
falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Artículos 172 y 292 del
Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
 Versión 1.4

Form.
PS..6.18 Solicitud de Prestaciones Previsionales
Frente
1 - Tipo de Prestación Solicitada
Nº de CUIT/CUIL
Prestación Básica Universal-PC-PAP Retiro por Invalidez
Prestación Por Edad Avanzada PEA Por Invalidez
Pensión por Fallecimiento de un jubilado Otros
Pensión por fallecimiento de un afiliado Reconocimiento de
en actividad servicios: Para

2 - Identificación del Afiliado

Apellido y Nombre/s Fecha de Nacimiento

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia País Cód. Postal

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Nacionalidad Teléfono

Fecha de ingreso al país Comprobado con Reside en el país Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/ otro :
Si No Si No Si No

Presenta certificado de pluricobertura Tiene otro beneficio? Opción por el régimen mas beneficioso
Si No Si No
Opto por:
Fecha de Fallecimiento Parentesco

03-Identificación Cónyuge o Conviviente

Apellido y Nombre/s N° de CUIT/ CUIL

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia País Cód. Postal

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Nacionalidad Teléfono

Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema? Tiene Embargo? Reside en el País Poseen hijos en común?
Si No Si No Si No Si No Si No

04 - Designación de Apoderado para : Tramitar y/o Percibir o Tutor/Curador

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Parentesco con el causante N° de Carpeta Gestor

Si es profesional Indicar Matrícula , Número, Tomo y Folio

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia Cód. Postal Teléfono

Firma y Aclaración del Poderdante Firma y Aclaración del Apoderado

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del
poderdante y apoderado consignados, son copia fiel del/ los obrantes en el /los documentos de
identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que las firmas estampadas fueron colocadas
en mi presencia.”

Lugar y fecha ………………………………y Firma, Aclaración y Cargo

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.18 (dorso)
5 - Banco donde desea Percibir sus Haberes

06- Identificación: Hijo/s solicitantes

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

07. Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relación de Dependencia, o
indicación de Causales de Períodos de Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la
Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
Empresa, Repartición, Empleador y/o Actividad Actividad Principal Tarea o Cargo Desde Hasta
por Cuenta Propia Día Mes Año Día Mes Año

Se requiere la consideración de los servicios registrados en SIPA ante la ausencia de otra documentación
Si No continúo en actividad a partir de fecha ______/ _____/______
Form. PS.6.18 (Frente II)
08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios:
• Jubilaciones
• Declaración Jurada Ley N° 24013:
Manifiesto bajo declaración jurada:
Si No haber solicitado la prestación por desempleo
(Marcar lo que corresponda)
En caso negativo, adquiero el compromiso de NO solicitarlo

• Pensiones

• DDJJ Artículo 1° de la Ley N° 17562

Ate nto lo requerido por el ar t 9 de la Res S.E.S.S. N° 121/76 tomo conocimiento por este a cto de lo
dispuesto en el ar tículo 1° de la Ley N° 17562 cuyos términos se transcriben: “NO” tendrán
derecho a pensión:

1. El cónyuge que por su culpa o culpa de ambos estuviere divorciado o separado de hecho al
momento de la muer te del causante ,
2. Los causahabientes, en caso de indignidad para suceder o desheredación, de acuerdo con las
disposiciones del Código Civil
En consecuencia declaro bajo juramento:

Si No Me encontraba separada /o de hecho de mi cónyuge al tiempo de su fallecimiento.

Si No Me encontraba separada /o judicialmente (Juzgado Secretaria ).
Si No Me encontraba separada /o judicialmente por mutuo consentimiento (ar t. 67 bis C .C .)
(Marcar lo que corresponda)
• Jubilaciones y pensiones:
Aceptación de Descuentos de Cuotas de Moratoria por acogimiento a Plan de cuotas Ley 24.476

Invocando el carácter de titular del presente trámite de _______________

Si No formulo mi aceptación para que ANSES descuente las cuotas mensuales del plan
de regularización de la deuda por el que opté, cuyo vencimiento no se hubiera operado a la fecha
del inicio de ésta prestación y hasta el vencimiento de la última cuota del mencionado plan,
aunque los impor tes de dichas cuotas supe ren el límite del 20%, todo ello de conformidad a lo
dispuesto en el inciso d) del ar tículo 14 de la Ley Nº 24.241, cuando en razón del monto total de la
deuda y el plazo de duración del plan de moratoria, así lo determine .
(Marcar lo que corresponda)
• Asignacion de Obra Social:
Solicito la asignación de la siguiente obra Social:

1. Agentes provenientes de [Link]: Obra Social Provincial ___________________ ____

2. Empleados Municipales Ob.S.B A
3. Fuerzas Armadas y de Seguridad INSSJ y P D.I.B.A Di.B.P.F.A. I.O.S.E
4. No incluidos en 1.2 o 3 : INSS J y P
• Adicional por Domicilio en Zona Austral
Si No Solicito el pago del Adicional por Zona Austral declarando conocer las
disposiciones vigentes.
Me comprometo a comunicar cualquier cambio de domicilio fuera de la zona comprendida,
dentro de los (30) días de producido el mismo,
(Marcar lo que corresponda)
Form. PS.6.18 (Dorso II)

09 - ASIGNACIONES FAMILIARES

¿Solicita [Link]? Si No

¿Con Retroactivo? Si No
“Las [Link]. serán liquidadas de acuerdo a las cargas familiares ACREDITADAS en el sistema ADP”

10 - DOCUMENTACION RELATIVA A CONVENIOS INTERNACIONALES

Acompaña Solicitud de Prestación Conforme al Convenio
Adjunta Documentación Complementaria (Detalle)

11 - ESPACIO RESERVADO PARA EL ORGANISMO/ENTIDAD EMISOR/A

12 - OBSERVACIONES

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292
del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Lugar y Fecha________________________, ___/___/___ Firma y Aclaración del Solicitante

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente
Certifico que los datos personales del solicitante consignados en la presente, son
copia fiel del/los obrantes en el/los documentos de identidad que en cada caso se
indica/n y que tuve a la vista y que la firma estampada fue colocada en mi presencia.
Lugar y Fecha________________________, ___/___/___ Firma, Aclaración y Cargo

Únicamente podrán cer tificar funcionarios de la Administración Nacional de la Seguridad So cial

(ANSES), de la Secretaria de Seguridad Social, Policía, Gendarmería, Prefectura Naval, Juez o
Secretario de P az del Fuero Civil, Comercial o de la Seguridad Social, Federal o Provincial,
Escribano con Registro y Directores de Hospitales,
Clínicas, Sanatorios o Geriátricos, Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, estos últimos,
en los casos de solicitantes internados en establecimientos bajo su jurisdicción.
 Versión 1.2
Form. [Link]. sobre la eventual Percep. de Prestac.
PS..6.284 en Provincias no Adheridas al SIPA o en las
Fuerzas Armadas o de Seguridad (1)
Frente

CUIT /CUIL o DNI Nº

Apellido y Nombre

Domicilio

Lugar y Fecha

El/la que suscribe, peticionante de una Prestación Básica Universal (PBU), Prestación Compensatoria (PC) y Prestación
Adicional por Permanencia (PAP) / Jubilación Ordinaria (JO) o Retiro Transitorio por Invalidez (RTI) y Pensiones,
declara bajo juramento que:
(Si/No) (2) Posee una jubilación provincial: en caso afirmativo, toma conocimiento que ANSES únicamente
puede reconocer los servicios prestados bajo su ámbito y derivar las actuaciones al ente otorgante de la prestación a los
fines de un eventual reajuste de la misma.
(Si/No) Posee una prestación de pensión: en este caso sólo para la obtención de la prestación que peticiona
en ANSES invocando servicios por acogimiento a un Plan de Regularización de Deuda previsto por la Ley Nº 24.476.
Asimismo, si/no (3) opta por continuar percibiendo la prestación detallada precedentemente. En caso de optar
afirmativamente, deberá cancelar totalmente la deuda al momento de peticionar esta nueva prestación o si no opta por
ello, y solicita consecuentemente la baja de la prestación que percibe, se compromete a cumplir con el pago de la
primera cuota del plan de facilidades que ha optado, dentro del plazo estipulado por el artículo 7º de la Resolución DE
Nº 884/06 (4), tomando conocimiento que, en caso de incumplimiento de pago mencionado, ANSES procederá a
efectuar la baja de la prestación previsional otorgada.
(Si/No) Percibe un plan social, o una pensión graciable o no contributiva provincial o municipal:
En caso afirmativo, se aplicará las mismas disposiciones referidas para el caso que perciba una pensión e invoque servicios
amparados en la Ley Nº 24.476.
(Si/No) Percibe un retiro civil, militar o policial: Toma conocimiento que los servicios militares en las fuerzas
armadas y los militarizados y policiales cumplidos en las fuerzas de seguridad y defensa, resultan computables siempre
que no hayan sido utilizados total o parcialmente, para obtener el retiro y los servicios civiles si fueron utilizados para
obtener el retiro no serán considerados para obtener la jubilación en ANSES (5). En caso que exista percepción
simultánea se aplicará lo dispuesto por el art. 80 bis de la Ley Nº 19.101 (6).
(Si/No) Tenga iniciado una prestación en otro organismo provincial o municipal: En cuyo caso y de
resultar otorgante ANSES conforme las disposiciones del artículo 168 de la Ley Nº 24.241 deberá solicitar la
transformación en reconocimiento de servicios del pedido de prestación formulado. Si por el contrario, resultara
otorgante el organismo provincial, deberá iniciar ante ANSES un reconocimiento de servicios para su remisión a la
provincia.

En caso de percibir otra prestación, detalle los siguientes datos:

Nº _____________________, Tipo__________________

Organismo Otorgante_________________________________

Asimismo, deja constancia que lo declarado precedentemente se ajusta a la verdad y lo es en conocimiento de las
consecuencias penales previstas para aquellos que efectúen declaraciones falsas, que pudieran ocasionar algún tipo de
perjuicio, de conformidad a lo prescripto en los artículos 174 (inc.5), 293 y concordantes del Código Penal.

Firma del Titular

El abajo firmante certifica que la firma del titular ha sido puesta en mi presencia.

Firma y Sello del Funcionario Certificante

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.284 (dorso)

Referencias:

(1) Nómina de Provincias no adheridas al SIPA: Formosa, Chaco, Entre Ríos, Misiones; Corrientes, Santa Fe, Córdoba,
Buenos Aires, La Pampa, Neuquén, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego.

(2) Tachar lo que no corresponda.

(3) Resolución DE-ANSES Nº 884/06.

(4) Artículo 7º de la Resolución DE Nº 884/06 (B.O. 25/10/06) “Déjase establecido que el otorgamiento del beneficio
por parte de esta Administración Nacional, queda supeditado al pago total de la deuda o de la cancelación de las
cuotas del plan de facilidades respectivo, según corresponda. De no producirse el pago de la misma, quedará
suspendido el beneficio por un plazo de dos (2) mensuales contados desde el mensual siguiente al de su inclusión.
Cancelada la deuda por parte del interesado dentro del plazo estipulado, se rehabilitará el pago de la prestación
con intervención de la UDAI. En aquellos casos en los cuales la deuda no se hubiera cancelado dentro del término
establecido, se procederá a la baja del beneficio”.

(5) Art. 17 inc. d) de la Ley Nº 18.037 por aplicación supletoria en el SIPA según art. 156 de la Ley Nº 24.241 y caso
“Chaca” de la CSN.

(6) Art. 80 bis Ley Nº 19.101: “2. El personal militar podrá acumular a su haber de retiro, una jubilación emergente de
regímenes para trabajadores autónomos o en relación de dependencia, no pudiendo la suma de los haberes de las
prestaciones acumuladas, superar el haber mensual y suplementos generales máximos del grado de General de
Brigada. A tal efecto, cuando corresponda, se reducirá, exclusivamente, el haber del beneficio civil hasta que,
adicionado al de la prestación militar que perciba el beneficiario, alcance el límite señalado salvo que de ese modo
aquel beneficio quedara reducido a un monto inferior al mínimo legal. En este último supuesto, el haber del beneficio
civil será igual al mínimo que otorgue el régimen previsional de que se trate. (Artículo incorporado por art. 2º de
la Ley Nº 22.477 B.O. 3/8/1981)

(7) Únicamente podrán certificar los funcionarios de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) y de
la Secretaría de seguridad Social, o de Organismos de Enlace o Instituciones de la Seguridad Social de los países
ligados con la Argentina a través de un Convenio Internacional, o de la Cancillería Argentina destacados en el
exterior, Oficiales de las Fuerzas de Seguridad, Gendarmería, Prefectura Naval, Juez o Secretario de Paz del Fuero
Civil, Comercial o de la Seguridad Social, Federal o Provincial, Escribano con Registro y Directores de Hospitales,
Clínicas, Sanatorios o Geriátricos, Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, estos últimos, en los casos de
solicitantes internados en establecimientos bajo su jurisdicción.